陳 爍，顧成娟，劉弘毅，趙曉華，李 培，樸春麗

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000；2.云南省中醫(yī)院，昆明 650000）

失眠是睡眠的時(shí)間或深度不足并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，輕則表現(xiàn)為入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后難以入寐，重則徹夜不眠[1]。我國失眠的發(fā)病率高達(dá)30%，極大影響患者的生活及心理，并增加其他疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[2]。依據(jù)臨床表現(xiàn)失眠主要分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛、心腎不交、心虛膽怯5 個(gè)證型，有研究指出心腎不交證型在該地區(qū)占總體比例的11.7%[3]，在治療上依據(jù)證型不同，辨證論治，常選用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、歸脾湯、交泰丸、安神定志丸等。仝小林則認(rèn)為，臨床上如生活節(jié)奏加快、工作壓力大、情志不遂、飲食不節(jié)等種種病因?qū)е碌氖撸倸w影響到心神，致令心火亢盛于上，是以失眠中心火亢盛，心腎不交是臨床上較為常見類型，治療上應(yīng)當(dāng)以交通心腎，平抑亢盛之心火為主，心火亢盛之失眠癥辨證要點(diǎn)為心煩失眠、夜尿多，溲黃舌紅。盜汗加煅龍骨、煅牡蠣，腎水不足加生地，舌紅少津加瓜蔞牡蠣散，失眠重加夜交藤、遠(yuǎn)志。治睡眠之藥需注意服法，晚飯后服半劑，睡前服半劑。方中黃連常用劑量為3～6 g，肉桂常用劑量為1～3 g，酸棗仁常用劑量為15～60 g，可用至120 g[4]。

1 心火亢盛苦失眠

所謂失眠，既中醫(yī)術(shù)語的“不寐”，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，就有“臥不安”“目不瞑”“不得臥”等記載，關(guān)于“不寐”最早載于《難經(jīng)》一書。《類證治裁·不寐》言：“不寐者，病在陽不交陰也?！薄杜R證指南醫(yī)案》亦曰：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致?！敝嗅t(yī)認(rèn)為不寐的病機(jī)在于“陽不交陰”，陰陽失調(diào)上。在人體五臟中，心在上屬火，腎在下屬水，心火宜降以溫煦腎水，腎水宜升以制心火，水火互濟(jì)，循環(huán)往復(fù)，維持著人體陰陽平衡。然而，隨著社會(huì)進(jìn)步，節(jié)奏加快，越來越多人情緒焦躁、作息紊亂，導(dǎo)致水火不濟(jì)，陰陽失調(diào)而出現(xiàn)失眠。

在臨床上，仝小林臨證之余，總結(jié)患者失眠病機(jī)，當(dāng)以“心神不交，心火亢盛”為核心，概因長期作息不規(guī)律，起居無常，情志抑郁焦慮而致心火亢于上，心神躁擾，陽不交陰，失眠乃作。甚者耗傷陰液，則見盜汗，腎水不足，見五心煩熱，火盛傷津，則見舌紅少津。

2 古方今用顯奇效

仝小林總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，選用黃連、肉桂、酸棗仁，組成三味小方，治療心火亢盛型失眠療效確切。方中黃連、肉桂二味藥，來自經(jīng)典名方交泰丸，苦寒之黃連配合辛熱之肉桂，寒熱并行，相須為用，合酸棗仁斂心安神，既針對(duì)心腎不交，心火亢盛的“前因”，又能針對(duì)心火亢盛躁擾心神的“后果”，為仝小林教授治療失眠的常用方之一。交泰丸治療失眠療效確切，安全性高[5-7]。

黃連為毛茛科植物黃連Coptis chinensisFranch.、三角葉黃連Coptis deltoideaC.Y.Cheng et Hsiao 或云連Coptis teetaWall.的干燥根莖，是《神農(nóng)本草經(jīng)》中的上品藥，味重苦寒，強(qiáng)于清熱燥濕瀉火，功用頗廣，《珍珠囊》所言“瀉心臟火一也，去中焦?jié)駸岫?，諸瘡必用三也，去風(fēng)濕四也，治赤眼暴發(fā)五也，止中部見血六也?！贬槍?duì)不寐一病，獨(dú)取“瀉心臟火”功效，正如“陽有余，以苦除之”，黃連苦寒，入心經(jīng)，長于清心火以安神，能瀉在上亢盛之心火，故為君藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，“心腎不交”失眠病理狀態(tài)可使陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（OCTs）活性發(fā)生激活樣的改變，黃連所含的黃連生物堿對(duì)陽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（OCTs）活性及表達(dá)存在抑制作用，提示黃連可能是通過這一通路達(dá)到鎮(zhèn)靜安眠作用[8]。

肉桂為樟科植物肉桂Cinnamomum cassiaPresl 的干燥樹皮，性大熱，味辛、甘，補(bǔ)火助陽，引火歸原，散寒止痛，活血通經(jīng)。肉桂中富含桂皮醛，有著明顯的鎮(zhèn)靜作用[9]?！陡裰掠嗾摗酚涊d：“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”味辛甘、大熱之肉桂，補(bǔ)命門之火，引上亢之心火下降，溫煦腎水，與黃連合用，起到交通心腎以安神。藥理研究交泰丸可調(diào)節(jié)多種與失眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和激素水平，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠作用，可能通過抑制失眠大鼠的 HPA 軸，增加其機(jī)體內(nèi) 5-羥色胺（5-HT）的含量，使去甲腎上腺素（NE）的水平下降，從而發(fā)揮治療失眠的藥效作用[10-12]。

酸棗仁為鼠李科植物酸棗Ziziphus jujubaMill.var.spinosa（Bunfe）Hu ex H.F.Chou 的干燥成熟種子。首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為上品，味甘、酸，歸肝、膽、心經(jīng)，有補(bǔ)肝，寧心，斂汗，生津之功。《名醫(yī)別錄》：“主煩心不得眠……補(bǔ)中，益肝氣，堅(jiān)筋骨，助陰氣，令人肥健?！薄侗静輩R言》：“斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓，和胃運(yùn)脾?！爆F(xiàn)代藥理研究亦顯示，酸棗仁有安神、鎮(zhèn)靜、催眠作用[13]。仝小林認(rèn)為酸棗仁不僅僅有安神作用，更有助于“陽入陰”，使已入之陽不輕易外出故亦能防治早醒[14]。關(guān)于酸棗仁劑量使用方面，仝小林指出，一般性失眠使用30 g，再根據(jù)病程長短、病勢輕重，因病施量，可給予60、90、120、150、180、200 g 等不同劑量[5]。

3 服藥時(shí)機(jī)獲良效

仝小林指出，人與天地相參，“天人相應(yīng)”的思想應(yīng)當(dāng)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦指出“夫百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚”，人體的病理與生理因時(shí)間變化正是這一思想的體現(xiàn)。仝小林觀察到臨床上患者服藥一般都是早晚分服，對(duì)于失眠患者，特地指出應(yīng)當(dāng)在晚飯后及睡前2 次分服湯藥，有利于發(fā)揮藥物療效[14]。其一考慮患者飯后服用湯藥，因飯后胃腸道吸收緩慢，藥物停留胃腸道時(shí)間較長，可以持久作用于機(jī)體；其二，睡前服用湯藥，可以使藥物糾正機(jī)體在夜間失眠這種病理狀態(tài)。

4 病案舉例

患者胡某，男，78 歲，2007 年6 月8 日初診?，F(xiàn)病史：患者于數(shù)年前開始出現(xiàn)失眠，入睡困難，夜間易醒?？滔掳Y：失眠，入睡困難，咽干，不欲飲水，頭暈，耳聾耳鳴，偶有下肢肌肉拘攣，納差，大便溏，小便可。舌暗紅、苔薄黃，舌下絡(luò)脈迂曲紫暗，左脈沉弱、右脈沉弦。查空腹血糖6.9 mmol/L，餐后血糖10.3 mmol/L。三酰甘油（血清）2.47 mmol/L，膽固醇 3.78 mmol/L。血壓 148/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。身高172 cm，體質(zhì)量75 kg，BMI：25.35 kg/m2。既往高血壓、高脂血癥病史。西醫(yī)診斷：失眠，糖尿病，高血壓病，高脂血癥。中醫(yī)診斷：不寐，中醫(yī)辨證：心腎不交。治法：交通心腎，安神定志。方藥組成：黃連12 g，肉桂2 g，黃柏15 g，知母15 g，炒棗仁30 g，五味子9 g，鉤藤30 g，懷牛膝30 g，紅曲15 g，干姜3 g。服藥1 周后復(fù)診，睡眠好轉(zhuǎn)，入睡困難較前改善，舌暗、苔薄黃，脈左沉弱、右偏弦?？紤]患者不寐改善，予以加強(qiáng)酸斂安神之力，調(diào)整五味子為15 g，加夜交藤30 g，制首烏15 g，天麻15 g。1 個(gè)月后隨訪，患者失眠、頭暈癥狀明顯緩解。

按：患者年老體衰，肝腎不足，腎中所藏陰陽虧虛，此為本；基礎(chǔ)疾病較多，病久痰、脂、濁、瘀等化熱，耗傷氣血，以至陰不斂陽，心火亢于上，腎水寒于下，心腎不交。方中以黃連清心火、肉桂暖下元、酸棗仁養(yǎng)心安神為君，黃連清心瀉火以制偏亢之心陽，用肉桂溫補(bǔ)下元以扶不足之腎陽，知母、黃柏合用，可滋腎水，清虛火，佐以酸斂之五味子，收上炎之虛火，配合肉桂可引火歸元；鉤藤以息風(fēng)解痙，牛膝引藥下行，二者合用，直達(dá)病所；少佐干姜，以加強(qiáng)溫補(bǔ)之功。三味小方共奏交通心腎，安神定志之功。