沈夢菲，趙林華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

郁證，廣義上包括體質(zhì)、情志等因素所致的郁，是由于原本肝旺，或體質(zhì)虛弱，復(fù)加情志所傷引起氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟腑氣血陰陽失調(diào)而成，主要見于西醫(yī)學(xué)的焦慮癥、抑郁癥、癔癥、神經(jīng)衰弱、更年期綜合征及反應(yīng)性精神病等。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和人們精神壓力的增大，郁證已經(jīng)是成年人最常見的精神疾病之一，患病率越來越高。郁證患者不僅心理遭受折磨，也會伴隨一些生理變化如食欲下降、排便紊亂，行為失調(diào)，對人際交往排斥，還伴有睡眠障礙，易于疲勞等，并潛在威脅生命安全，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共健康問題。中醫(yī)治療郁證有著獨(dú)特的優(yōu)勢，仝小林院士臨床常以制香附、佛手、香櫞三味藥物組方開郁。三藥各有側(cè)重，又相互兼顧，相互配伍，協(xié)同發(fā)揮開郁理氣之功效。

1 一有怫郁，諸病生焉

仝小林院士“慢病十態(tài)”理論認(rèn)為，“郁態(tài)”主要是由氣機(jī)不暢、情志不舒所導(dǎo)致，以情緒抑郁、心中煩悶、胸脅脹滿、咽中如有梗物、善怒易哭為主要特征。郁態(tài)有郁、躁程度的不同。氣郁、躁動是氣機(jī)運(yùn)行不暢發(fā)生和發(fā)展的兩個階段，情緒是判斷氣機(jī)郁滯程度的重要依據(jù)。氣郁主要表現(xiàn)為情緒低落、胸脅脹滿、胸悶嘆氣、精神緊張、性急易怒，躁動主要表現(xiàn)為躁動不安、心神不寧、煩躁欲哭等[1]。

《素問·本病論》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！备螝庥艚Y(jié)日久，則血行不暢，血液瘀滯，而為瘀血，出現(xiàn)胸脅刺痛，甚至癥積腫塊?！芭右愿螢橄忍臁保瑫霈F(xiàn)經(jīng)期異常，經(jīng)行不暢、經(jīng)行腹痛，甚或痛經(jīng)、閉經(jīng)不孕等。郁證不治，久則成瘀。瘀病審因論治，若因態(tài)為郁，也可用開郁之法輔佐。如甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤之“三聯(lián)”疾病在現(xiàn)代婦女之中尤其多發(fā)。所謂“三聯(lián)”，即臨床3 個部位的類似疾病常聯(lián)合或相繼出現(xiàn)。仝小林院士認(rèn)為三聯(lián)征的中醫(yī)病機(jī)“皆屬于郁”，并提出了“郁則散之，虛則補(bǔ)之”的治則[2]，在辨證審因的基礎(chǔ)上以開郁之靶藥而助治瘀、治結(jié)節(jié)。

若肝病影響脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，納食不化，出現(xiàn)胸脅脹滿、腹脹腹痛或腸鳴泄瀉等癥，則為“土虛木乘”“肝氣乘脾”或“肝脾不調(diào)”。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。若飲食過度，脾土蓄積的痰濕過于沉重，不僅肝膽制約不了脾胃，脾胃將反侮肝膽，削弱其正常的疏泄功能，出現(xiàn)嘔惡，口苦，舌苔厚膩，肥胖，胸脅脹痛，且優(yōu)柔寡斷，具體表現(xiàn)為脂肪肝、膽結(jié)石、肥胖、腫瘤等病證。因此，恢復(fù)肝氣之條達(dá)、脾胃之健運(yùn)乃開郁之主要著手點(diǎn)。仝小林教授在治療脾胃病時，也常從治郁入手。郁結(jié)散則升降常，升降常則中州健，中州健則氣機(jī)調(diào)暢，氣機(jī)調(diào)則精微布散,氣血周流[3]。

2 三味小方，協(xié)同增效

仝小林院士基于多年臨床實踐探索，提出“態(tài)靶結(jié)合”辨證組方思想，集辨證論治、辨癥論治、辨病論治和審因論治為一體[4]，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的診斷及病理生理分析，按照中醫(yī)思維，通過審視疾病全過程，厘清疾病發(fā)展各個階段特點(diǎn)，歸納核心病機(jī)進(jìn)行論治。其中對于氣郁之態(tài)，仝院士多以制香附、佛手、香櫞三味藥組方。其中制香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛，性味濃烈，功效偏側(cè)重于肝。佛手疏肝理氣，和胃止痛，燥濕化痰，藥性平和，功效偏側(cè)重于胃。因香附性味更加濃烈，《本草匯言》曰：“獨(dú)用、多用、久用，耗氣損血”，佛手相較之更為安全有效。對于氣陰虧虛者，更宜用后者。香櫞疏肝解郁，理氣寬中，燥濕化痰，與佛手一樣有謙謙君子之風(fēng)。相較佛手，佛手理肝胃之氣而止痛之力略強(qiáng)，香櫞理脾肺之氣而化痰止咳之力略勝。三藥各有側(cè)重，又相輔相成，臨床合用可取得良好效果。

香附味辛、微苦、微甘，平。歸肝、脾、三焦經(jīng)?！侗静菥V目》載“香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。”本品辛香行散，味苦疏泄，主入肝經(jīng)，善理肝氣之郁結(jié)并止痛，為疏肝解郁之要藥。味辛能行，入脾經(jīng)，尚有行氣寬中之功，也常用于治療脾胃氣滯證。醋炙能夠增強(qiáng)其疏肝止痛之作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，香附所含揮發(fā)油有雌激素樣作用，其水煎劑可明顯增加膽汁流量、促進(jìn)膽汁分泌，并對肝細(xì)胞有保護(hù)作用，抑制腸管收縮，且能夠鎮(zhèn)痛、安定。

佛手是香櫞的變種，其味辛、苦、酸，溫。歸肝、脾、胃、肺經(jīng)?！侗静菰傩隆费云洌骸爸螝馐娓危臀富?，破積，治噎膈反胃，消癥瘕瘰疬?！北酒沸料阈猩?，味苦疏泄，善于疏肝解郁，行氣止痛。用于治療肝胃氣滯，胸脅脹痛。此外，本品入脾胃經(jīng)，能理氣和中止痛?？芍纹⑽笟鉁涓姑浲?，嘔惡食少等癥?？鄿卦餄穸担料阌帜苄袣?，故濕痰咳嗽、痰多胸悶者也可用之。

香櫞始載于《本草拾遺》：“去氣，除心頭痰水”。性味辛、苦、酸，溫。歸肝、脾、肺經(jīng)。辛能行散，苦能疏泄，入肝經(jīng)，能疏肝理氣而止痛。氣香醒脾，辛行苦泄，入脾胃以行氣寬中?？嘣锝敌挂曰抵箍?，辛行入肺而理氣寬胸。用治濕痰咳嗽、痰多胸悶等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，香櫞有促進(jìn)胃腸蠕動，健胃及祛痰作用。有學(xué)者研究認(rèn)為香櫞、佛手抗抑郁作用的機(jī)制，可能是通過避免過度應(yīng)激刺激所致機(jī)體內(nèi)分泌下丘腦—垂體—甲狀腺軸和下丘腦—垂體—腎上腺軸功能紊亂而發(fā)揮抗抑郁作用[5]。

3 辨機(jī)施量，量效合參

《中國藥典》2020 版記載，香附的臨床用量范圍為6～10 g，佛手為3～10 g，香櫞為3～10 g。郁證多無急癥，長期的憂思郁悶，是造成氣機(jī)郁滯進(jìn)而發(fā)病的基礎(chǔ)。因此治療時小劑量難以起效。仝院士在倡導(dǎo)精準(zhǔn)辨證下“重劑起沉疴”。對于本三味小方，仝院士臨床常用量均為 9～15 g。

仝院士用此三味小方在郁證的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病背景差異進(jìn)行適當(dāng)加減。如此三味適用于糖尿病性胃輕癱之肝郁氣滯，肝胃不和證。糖尿病性胃輕癱的基本病機(jī)是氣機(jī)郁滯，以肝主氣機(jī)，故當(dāng)重視疏肝理氣。但痞滿以胃為中心，所以必用香櫞、佛手調(diào)理中氣、消痞除滿。此外，與柴胡、郁金等同用可治肝郁胸脅脹痛；與木香、香附、砂仁等同用可治脾胃氣滯之脘腹脹痛、嘔惡食少等；與絲瓜絡(luò)、瓜蔞皮、陳皮等配伍還可治療咳嗽日久痰多，胸膺作痛，腫瘤結(jié)節(jié)等。再如，仝院士認(rèn)為女性結(jié)節(jié)、腫塊、增生、囊腫等疾病的發(fā)生均與精神情志因素相關(guān)，即肝氣不舒，長期的憂思郁悶是發(fā)病的基礎(chǔ)。而仝院士治療三聯(lián)征時多會用莪術(shù)、三七、浙貝母，活血化瘀以消癥結(jié)同時也起到未雨綢繆的作用，抑制腫塊或結(jié)節(jié)的生長或惡變。

4 病案舉例

王某，女，14 歲，2021 年1 月4 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泌乳1 周?，F(xiàn)病史：患者于2019 年底診斷為抑郁狀態(tài)，服藥物治療，效果不佳。于2020 年11 月改為魯拉西酮、來提普治療，于2020 年12 月4 日泌乳正常（PRL 25.23 ng/mL），于12 月底出現(xiàn)泌乳，量少，無乳房脹痛，近半年體質(zhì)量增加10 kg?？滔掳Y：服西藥后胃部不適，偶惡心、嘔吐，用藥后頭痛，納眠可，大便成形，小便調(diào)，情緒低落。舌淡胖齒痕，苔白微膩，脈沉弦小滑數(shù)。既往史：無。過敏史：無。個人史：12 歲月經(jīng)初潮，末次月經(jīng)12 月20 日，量中，持續(xù)4 日?，F(xiàn)用藥：魯拉西酮 40 mg，日1 次，來提普1片，日1 次。輔助檢查：2021 年1 月2 日于宣武醫(yī)院查PRL 38.39 ng/mL，ALT 55 U/L。西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁證。中醫(yī)辨證：肝氣郁結(jié)證。治法：疏肝解郁，理氣和中。處方：醋香附15 g，香櫞15 g，佛手15 g，生麥芽60 g，當(dāng)歸15 g，炙淫羊藿15 g，仙茅15 g，炒酸棗仁15 g，生姜9 g。早晚飯中吃。服上方2 個月?；颊呙谌橥耆Вw質(zhì)量增長較快，情緒好轉(zhuǎn)，抑郁狀態(tài)改善。

按：PRL 即泌乳素，為腦垂體分泌促進(jìn)乳腺發(fā)育的激素。其偏高有多種病因，生理因素如妊娠、哺乳期，而患者年僅14 歲，排除此類原因。藥理性因素也可使PRL 增高，如多巴胺受體阻滯劑，而患者服用的抗精神病的藥物、抗抑郁藥物正是此類。因此，盡管此病主訴在泌乳，但核心矛盾還是郁，若郁證得治，西藥即可減輕，其副作用也得以消除。脈沉弦小滑數(shù)，即反映肝氣郁結(jié)甚?；颊呖滔路魉幒笪覆坎贿m，舌淡胖齒痕，苔白微膩，此為肝郁脾虛之征，故用醋香附、香櫞、佛手疏肝解郁，理氣寬中。再加生麥芽健脾和胃通乳；仙茅、淫羊藿壯腎陽；炒酸棗仁養(yǎng)肝、寧心安神；生姜調(diào)和臟腑陰陽。