金子然 陳佳麗 萬錫鋼 夏永良

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

泄瀉病，主要指以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出水樣便為主要表現(xiàn)的病癥。古有將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉。病理因素主要為濕邪，病位有脾、胃、大腸、小腸之分[1]。李中梓《醫(yī)宗必讀》[2]中提出“治瀉九法”，即“淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀”，對(duì)臨床有很大的借鑒作用。從此九法可知，止瀉也并非僅健脾除濕一法。筆者通過“肝與大腸相通”理論來分析肝與大腸的關(guān)系，以《傷寒論》中四逆散證及大柴胡湯證分析如何從肝論治泄瀉，并佐以夏師醫(yī)案兩則，現(xiàn)闡述于下。

1 理論淵源

“肝與大腸相通”首見于《醫(yī)學(xué)入門》[3]：心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，即“臟腑別通”?！端貑枴り庩栯x合論》[4]有云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰?！比艘簧碇庩?，由三陽經(jīng)、三陰經(jīng)所統(tǒng)率，足厥陰肝經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)同主里為闔，故稱其相通。唐宗海[4]指出：“蓋所謂通者，必有相通之道路。唐宋后憑空說理，不按實(shí)跡，西醫(yī)雖詳形略氣，然如此等道路，非借西說，不能發(fā)明。西醫(yī)云：人之臟腑，全有連網(wǎng)相聯(lián)，其連網(wǎng)中全有微絲管行血行氣?！彼J(rèn)為氣血流通存在于相連膜網(wǎng)的微絲管中，是導(dǎo)致“臟腑別通”的原因，又提出“肝內(nèi)膈膜，下走血室，前連膀胱，后連大腸，厥陰肝脈，又外繞行肛門”。此論從解剖上進(jìn)一步指出網(wǎng)膜中的微血管是肝與大腸相通的物質(zhì)基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，因大腸經(jīng)與肝經(jīng)共同環(huán)繞口唇，兩經(jīng)相通，互為影響，內(nèi)部通過臟腑氣血經(jīng)脈網(wǎng)膜中相連的實(shí)質(zhì)絲管而溝通。肝若發(fā)生疾病，會(huì)對(duì)大腸產(chǎn)生影響，反之亦然[5]。從生理功能角度看，肝主疏泄，津液的輸布代謝與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝之疏泄功能失常，易內(nèi)生痰濕，飲停大腸，引起泄瀉；另一方面，脾為孤臟，居中央以灌四傍，肝氣亢逆，橫犯脾土，津液輸布不利，則腸腑運(yùn)化失司，故內(nèi)經(jīng)有“春傷于風(fēng)，夏必飧泄”之言。

2 治法求索

《傷寒論》第318條云：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。柯琴在《傷寒來蘇集》指出：“條中無主證，而皆是或然證，四逆下必有闕文。今以泄利下重四字，移至四逆下，則本方乃有綱目?！盵6]說明四逆散證容易出現(xiàn)泄瀉下重。筆者認(rèn)為，究其原因，是以陽氣郁結(jié)，陰陽氣道不通，肝之濁氣不能降泄，津液不化，水谷并行腸胃之中，只得流于下焦，不得滲于膀胱，則下焦脹，水溢則為濕為泄瀉，故治以疏肝行氣，氣行則水行，故四逆散可以治療肝膽氣機(jī)郁結(jié)之四逆、泄瀉。方中用苦寒之柴胡發(fā)表熱，酸甘之芍藥斂陰，甘苦之枳實(shí)、甘草泄里熱，正印證了“熱淫于內(nèi)，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”的治療原則。郁熱得解，泄瀉則止。

《傷寒論》第165條曰：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。此為肝與大腸相通又一實(shí)證也。詳其病機(jī)，正如近代醫(yī)家劉渡舟所言：“此為肝膽氣火迫擠胃腸?！盵7]胃氣上逆則為嘔，火挾濕成濕熱則為利。故此泄瀉，非脾胃虛寒之水液澄澈清冷，而是水液渾濁屬于熱。故用大柴胡湯和解少陽，兼清陽明熱，此陽明者，胃腸也。大柴胡湯亦可看成小柴胡湯合四逆散加大黃去人參、甘草，以四逆散加大黃清泄內(nèi)熱，小柴胡湯通調(diào)三焦水氣，即“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，又恐甘草、人參助內(nèi)熱，故去之。臨證之中大柴胡湯證可出現(xiàn)大便黏滯、干結(jié)、溏瀉，均起于少陽陽明合病的腸腑郁熱，熱可秘可利，皆可大膽用之。

然臨證之中，少有病機(jī)相同，病情單純者，其人或因脾虛，或?yàn)榫瓶?，濕熱自重，或又因情志不舒，肝氣過盛而為火，臨證不可只解肝郁肝火，不顧脾虛、濕熱，治病必求于本是也。夏師深得其道，有脾虛治脾虛，有肝郁解肝郁，不拘一法，審因治之。今人多因生活情志不暢，故每從肝論治，屢屢收效，今舉兩則驗(yàn)案佐之。

3 醫(yī)案舉隅

病案一：張某，男，38歲。2019年4月22日初診。雖時(shí)值晚春，仍身披長衣。神疲乏力，口干口苦，情緒不穩(wěn)，畏寒肢冷，遺精盜汗，多思善慮，腸鳴便溏，日行四五次，舌淡黯、苔薄，脈沉弦。此為肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜之證，方用四逆散合半夏瀉心湯加減。柴胡、枳實(shí)、炒白芍、炒黨參各10g，姜半夏、炒黃芩各9g，炒黃連、干姜各5g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30g，蜈蚣1條，五味子、甘草各6g。14劑。水煎服，日二服。5月8日復(fù)診：長衣已換短衣，神疲乏力，口干好轉(zhuǎn)，遺精盜汗減少，腸鳴便溏減輕，日行兩三次。多思善慮，舌淡黯、苔薄，脈沉弦。從前法，加雞血藤、仙鶴草各30g，仙靈脾10g。14劑。5月23日三診：乏力好轉(zhuǎn)，夜寐易醒，心情不暢，思慮過重，泄瀉已止，遺精未作，舌淡黯、苔薄，脈弦細(xì)。此為肝郁血虛脾弱，擬四逆散合逍遙散法。柴胡、枳實(shí)、炒白芍、仙靈脾、當(dāng)歸、炒白術(shù)各10g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）、雞血藤、仙鶴草各30g，蜈蚣1條，茯苓、炒麥芽各15g。14劑。水煎服，日二服。

按：其人性情急躁，肝氣實(shí)則怒，由是知其肢冷非少陰四逆湯證，而為肝氣郁結(jié)之四逆散證也。肝氣郁結(jié)，肝之濁氣不能降泄，大腸不能為其使，無以變化物，傳糟粕，故成泄瀉，此非大腸之病，乃肝影響大腸所致，故從肝論治。見肝之病，知肝傳脾，亦先實(shí)脾。患者口干口苦為肝火郁結(jié)；而神疲乏力，畏寒便溏，脾胃虛寒亦見，故用四逆散為主方，治其肝郁，又以半夏瀉心湯治其寒熱錯(cuò)雜，兼以實(shí)脾；一本一標(biāo)，標(biāo)本兼治；龍骨、牡蠣，一來止瀉，二以澀精；蜈蚣?xì)w肝經(jīng)，通肝氣；五味子味酸收斂用也。二診口干已無，是肝氣得舒，大腸津液得行；脾氣亦運(yùn)，津液得以上承，故口不干。其余諸癥皆輕，肝氣郁熱得解，陽氣輸布，故二診時(shí)其人已換短衣，不畏寒肢冷者，藥對(duì)證是故。奈何久病，氣血不足，故用雞血藤、仙鶴草、仙靈脾補(bǔ)虛。三診口干腹瀉已愈，然夜寐欠安，故用四逆散合逍遙散，調(diào)其肝氣，補(bǔ)其肝血，健其脾胃，三管齊下，以獲全功。

病案二：周某，女，45歲。2019月1月14日初診。大便黏滯，便后自覺不盡，大便不爽，心煩急躁，時(shí)腹脹盜汗，口干喜飲，舌淡、苔薄，脈沉緩。此為少陽陽明合病，方用大柴胡湯加減。柴胡、炒白芍、厚樸、枳實(shí)各10g，黃芩、姜半夏各9g，制大黃5g，連翹15g，砂仁（后下）、檳榔、豆蔻（后下）各6g，薏苡仁30g。14劑。水煎服，日二服。1月28日復(fù)診：盜汗好轉(zhuǎn)，仍有口干喜飲，大便不暢同前，初頭硬，后為水，日行數(shù)次，腹痛腹脹已愈，偶爾白日臉腫，夜晚腳腫，舌淡、苔薄，脈沉緩。此為郁熱減輕，水飲欲去也，從前法，加防風(fēng)9g、大腹皮10g、紫菀20g、天花粉15g。14劑。水煎服，日二服。其人2月余未再診，4月28日三診：面色改善，自訴服前方后大便不暢已愈，近日來因工作繁忙，自覺神疲嗜睡，大便不暢又作。病機(jī)未變，為勞復(fù)也，故夏師繼續(xù)予大柴胡湯加減鞏固治療。

按：婦人脘腹脹滿、便后不盡，以其人焦慮煩躁，肝氣郁結(jié)，大腸腑氣不通也；大便黏滯不爽，乃濕熱蘊(yùn)結(jié)腸腑之象；內(nèi)熱壅盛，故口干喜飲；熱迫津泄，故潮熱盜汗。唯其人舌淡苔薄，脈沉緩，當(dāng)從景岳舍脈從癥。故用大柴胡湯和解少陽，兼清陽明濕熱，厚樸、檳榔通腑氣，助通便，連翹清熱，豆蔻、砂仁、薏苡仁之類，健脾氣，利水濕，此亦為知肝傳脾之實(shí)脾也。復(fù)診果然熱象減輕，但出現(xiàn)泄瀉，是肝經(jīng)郁熱得解，大腸降泄?jié)駶?。故?fù)予大柴胡湯，加大腹皮行氣利水，防風(fēng)取“痛瀉要方祛風(fēng)勝濕止瀉”之義，天花粉清熱兼以生津，紫菀降肺氣通大腸腑氣以通便。諸藥合用，則病可去。

4 小結(jié)

今人疲于生活，肝氣不暢日益多見，夏師治病必問性格如何，易于生氣乎？若其人心事重重，眉頭緊鎖，必有難言之隱，日積月累，肝之疏泄必受其影響。此不治肝，病情反復(fù)，或生他病，得不償失。肝與大腸經(jīng)氣相通，從肝論治泄瀉，行之有效，疏肝解郁，病人心情漸朗，亦有利于治病?！端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸熬癫贿M(jìn)，志意不治，故病不可愈?！惫P者認(rèn)為，治泄可從陽明大腸著手，又因大腸與肝經(jīng)氣相通，故治泄亦可從肝著手。肝之疏泄太過不及皆可成泄瀉，只從脾論治，事倍功半；據(jù)其疏泄太過不及，佐以疏肝解郁之藥，再若有脾虛者治脾，腸熱者清腸，事半功倍。