葉項盛 范永升

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

白塞綜合征是一種以血管炎為基本病理表現(xiàn)的慢性、復(fù)發(fā)性、全身性疾病，以消化系統(tǒng)受累為主時，稱為腸白塞綜合征。業(yè)師范永升教授臨證40余載，學(xué)驗具豐。筆者有幸跟師抄方學(xué)習(xí)，獲益良多。茲介紹其治療腸白塞綜合征驗案一則，以供同道學(xué)習(xí)參考。

患者陳某，女，49歲。2020年9月12日初診。曾于2018年9月12日因“反復(fù)腹痛十余年伴反復(fù)口腔潰瘍5年余”，就診于某省級三甲醫(yī)院。查活化部分凝血活酶時間(APTT)37.20秒，血清淀粉樣蛋白A（SAA）9.88mg/L，其余無殊。腸鏡提示回盲部巨大潰瘍，活檢示部分腺體扭曲、分枝變形，間質(zhì)少量散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。被該院診斷為腸白塞綜合征，經(jīng)西藥治療后好轉(zhuǎn)出院。但停藥后多在1至2月左右復(fù)發(fā)。2020年4月患者腸鏡檢查示回盲部見環(huán)壁2/3潰瘍，較前增大，表面覆白苔，管壁僵硬，且少腹作痛反復(fù)發(fā)作。經(jīng)人介紹來范師處就診。初診時患者形體消瘦，情緒焦慮，自訴胸部有氣逆感，脘腹脹滿，右下腹疼痛明顯，1日發(fā)作4～5次，持續(xù)時間不定，多于下午發(fā)作，勞累后、情緒不安時尤甚。手足不溫，胃納一般，寐差易驚，大便溏且有黏液，1日2～3次，舌質(zhì)紅，質(zhì)中裂，苔薄，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：狐惑病。辨證為肝郁脾虛。治擬疏肝理脾，降逆安神。處方：炒白芍15g，柴胡、生甘草各9g，延胡索、炒川楝子各10g，木香、炒枳殼各12g，砂仁（后下）、黃連各5g，桂枝6g，夜交藤、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。繼續(xù)服用沙利度胺50mg，每日3次。11月2日二診：患者訴多次轉(zhuǎn)上方，堅持每日服用，已無胸部氣逆感，右下腹痛、睡眠改善。10月27日腸鏡示：回盲部見一愈合期潰瘍，環(huán)腸腔1/3周，潰瘍表面充血紅腫。現(xiàn)腹痛1日發(fā)作3～4次，持續(xù)時間較前縮短且多為隱痛，新發(fā)口腔左側(cè)頰黏膜處一小潰瘍，胃納欠佳，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，質(zhì)中裂，苔薄膩，脈細(xì)。上方去炒白芍、木香、桂枝、煅龍骨、煅牡蠣，加姜半夏、沉香曲、郁金各9g，火麻仁12g，蒲公英20g，炒枳殼加量至15g。14劑。沙利度胺劑量同前。此后患者連續(xù)治療近2月，仍依前方法，并適時配合安神、和胃、通絡(luò)等方法，沙利度胺逐漸減至25mg，每日3次。隨訪至今未再發(fā)作。

按：范師認(rèn)為，該病可根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“狐惑病”的范疇，可以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方治療，此方名曰“瀉心”，實乃“瀉心下之火”，即胃火。考慮到患者兼有肝郁氣滯之證，故合用四逆散。生甘草為甘草瀉心湯君藥，范師認(rèn)為其既可以清熱解毒，又能補(bǔ)中緩急、調(diào)和諸藥，常用劑量為9g。因患者便溏有黏液，結(jié)合四診考慮有濕熱瀉痢，故用黃連與木香，寓“香連丸”之意，清熱燥濕，行氣止痢?；颊咝夭坑袣饽娓?、夜寐易驚，范師又予桂枝龍骨牡蠣湯降逆安神。后根據(jù)患者情況，隨癥加減，終獲良效。