程慧芳 葉詠菊# 程 涇

1 麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

2 溫州中山醫(yī)院 浙江 溫州 325000

筆者運(yùn)用中藥治療人工流產(chǎn)術(shù)后子宮動(dòng)靜脈瘺1例，療效滿意，介紹如下。

患者，女，18歲，未婚。初診日期：2020年9月14日。主訴：人工流產(chǎn)術(shù)后伴陰道出血18天?，F(xiàn)病史：患者2020年8月28日行“無痛人流術(shù)”。現(xiàn)陰道出血，量少，色黯紅，無腹痛，胃納可，夜寐安，舌質(zhì)黯紅、苔薄白，脈沉細(xì)。查陰道彩超（TVS）：子宮后壁肌層見34mm×14mm×22mm不均質(zhì)回聲，可及豐富血流信號(hào)，阻力指數(shù)（RI）值0.4，提示：子宮后壁肌層內(nèi)不均回聲：子宮動(dòng)靜脈瘺？殘留？查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）：3521.0mIU/ml。月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，周期30天，經(jīng)期5～7天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)：6月28日，生育史：0-0-1-0。結(jié)合B超及血HCG，目前初步診斷：宮腔異常回聲待查：子宮動(dòng)靜脈瘺？宮內(nèi)組織殘留？根據(jù)目前患者彩超檢查，建議行子宮動(dòng)脈造影（DSA）檢查以明確診斷，必要時(shí)行介入栓塞治療，患者拒絕相關(guān)檢查及住院治療，要求門診保守治療。完善相關(guān)檢查，予米菲司酮片（50mg/次，q12h，3天）口服殺胚治療，中藥生化湯合失笑散加減：當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、茜草、地榆炭各10g，炮姜、紫草各5g，蜈蚣1條，天花粉、牡蠣（先煎）各30g。每日1劑，水煎400ml，早晚分服，連續(xù)口服7天。

9月25日二診：患者訴服藥期間陰道出血，量少，無腹痛，舌質(zhì)黯、邊有瘀點(diǎn)，脈細(xì)。復(fù)查TVS：宮腔內(nèi)見31mm×25mm×27mm不均質(zhì)回聲，與后壁肌層分界不清，可及豐富血流信號(hào)，RI值0.47，提示：子宮動(dòng)靜脈瘺？查血HCG：522.3mIU/ml，予中藥宮外孕Ⅱ號(hào)方加減：水蛭3g，蜈蚣1條，紫草、炮姜各5g，天花粉30g，丹參、續(xù)斷、敗醬草、王不留行各15g，當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、桃仁各10g，陳皮、皂角刺各9g，乳香6g。每日1劑，水煎400ml，早晚分服，連續(xù)口服7天。

10月14日三診：訴陰道出血明顯減少，色黯紅，偶有腹痛，舌質(zhì)淡、有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查TVS：宮腔內(nèi)見29mm×25mm×27mm無回聲，內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)涌動(dòng)，與后壁肌層分界不清，可及豐富血流信號(hào)，RI值0.41，提示：宮腔內(nèi)無回聲，血流豐富，子宮動(dòng)靜脈瘺？殘留？查HCG：57.5mIU/ml，繼續(xù)予藥桃紅四物湯加減口服7天。

10月22日四診：患者訴近3天來陰道出血增多，如月經(jīng)量，今晨陰道出血較多，1小時(shí)濕透一條日用衛(wèi)生巾，查TVS：宮腔內(nèi)見21mm×16mm×23mm無回聲，內(nèi)夾雜無回聲，見細(xì)小光點(diǎn)涌動(dòng)，與后壁肌層分界不清，可及豐富血流信號(hào)，提示：宮腔內(nèi)雜亂回聲，血流豐富（子宮動(dòng)靜脈瘺？殘留？），建議住院，患者拒絕，遂予縮宮素10IU肌注促進(jìn)子宮收縮。繼續(xù)原方口服7天。

12月1日五診：患者訴腹脹痛明顯，陰道出血少，色黯紅，查TVS：?jiǎn)螌觾?nèi)膜厚約2mm,宮腔分離7mm，宮頸管內(nèi)見范圍約32mm×21mm×28mm的不均質(zhì)回聲，可及血流，提示：宮頸管內(nèi)不均質(zhì)回聲。予中藥少腹逐瘀湯加減：川牛膝、三棱、莪術(shù)、香附、續(xù)斷、益母草、路路通各15g，乳香、沒藥、酒地龍、川芎、黨參、蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸各10g，皂角刺9g?？诜?4天。半個(gè)月后電話隨訪，患者訴陰道出血干凈，外院復(fù)查陰超正常。隨訪至今，患者月經(jīng)按時(shí)來潮，量可，無其他異常。

按：子宮動(dòng)靜脈瘺臨床上比較少見，目前在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診療方案。中醫(yī)學(xué)無“子宮動(dòng)靜脈瘺”疾病，屬“胎墮不全”“產(chǎn)后惡露不絕”范疇。病位在胞宮。主要病機(jī)為氣血沖任失調(diào)，瘀血阻滯胞宮。瘀血不去，新血不得歸經(jīng)而溢于脈外，形成該病。治療應(yīng)以活血祛瘀生新為主，故初診予生化湯合失笑散加減。兩方合用，推陳出新，使瘀血得去，脈道通暢，諸癥緩解。二診時(shí)，患者仍有陰道出血，考慮瘀血停留胞宮，故二診予中藥宮外孕Ⅱ號(hào)方加減化瘀止血，殺胚消癥。依據(jù)“久病入絡(luò)”學(xué)說，患者因病久損傷正氣，氣血運(yùn)行不暢，則瘀久蘊(yùn)毒，故三診在活血祛瘀的基礎(chǔ)上加用清熱解毒之中藥。藥后，月經(jīng)來潮，復(fù)查陰超，病灶明顯減少，繼續(xù)原方治療。1月余患者月經(jīng)來潮，再次復(fù)查陰超，子宮動(dòng)靜脈瘺消失，宮頸管見不均質(zhì)回聲，予中藥少腹逐瘀湯加減活血祛瘀，溫經(jīng)止痛，病灶排出，得以痊愈。