郭 磊，趙 鵬，賈 楠

(青島市市立醫(yī)院東院微創(chuàng)介入治療中心，山東 青島 266000)

腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis, RAS)是臨床常見(jiàn)疾病，可引起腎血管性高血壓及缺血性腎病，甚至引發(fā)以閃爍性肺水腫、頑固性心力衰竭和不穩(wěn)定型心絞痛為主要臨床表現(xiàn)的心臟失代償綜合征。RAS按病因可分為動(dòng)脈粥樣硬化性RAS(atherosclerotic RAS, ARAS)和非ARAS(non-ARAS, NARAS)兩類，以ARAS最常見(jiàn)，約占RAS的81.5%[1]。心臟疾病、外周動(dòng)脈狹窄及高血壓等為ARAS發(fā)病的高危因素。NARAS多見(jiàn)于年輕人，主要病因系大動(dòng)脈炎和腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良[2]。RAS的病理生理機(jī)制主要是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system, RAAS)級(jí)聯(lián)激活，引起腎血管性高血壓，腎功能隨之下降，導(dǎo)致缺血性腎病。腎動(dòng)態(tài)顯像能在早期提示腎功能受損，對(duì)判斷RAS介入適應(yīng)證及評(píng)價(jià)療效具有重要臨床價(jià)值。本文對(duì)腎動(dòng)態(tài)顯像在介入治療RAS中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 介入治療RAS存在的爭(zhēng)議

目前，經(jīng)皮腎動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形及植入術(shù)(percutaneous transluminal renal artery angioplasty and stenting, PTRAS)是治療RAS的主要方法，成功率高，并發(fā)癥少，但對(duì)其作用和有效性一直存在爭(zhēng)論，且缺乏篩選RAS介入治療適應(yīng)證的有效方法。

2017年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology, ESC)聯(lián)合歐洲血管外科學(xué)會(huì)(European Society for Vascular Surgery, ESVS)發(fā)布的《2017 ESC/ESVS外周動(dòng)脈疾病的診斷和治療指南》[3]不支持對(duì)RAS，尤其ARAS行常規(guī)介入治療，與2011年指南的結(jié)論相悖。三項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[4-6]均未發(fā)現(xiàn)PTRAS能較藥物治療使RAS患者獲益更多。BEESLEY等[7]的研究結(jié)果表明，RAS患者接受PTRAS后腎動(dòng)脈再狹窄率高達(dá)71%，效果不及預(yù)期；一項(xiàng)納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析也得到類似結(jié)論[8]。但歐洲指南和上述研究均存在缺陷：①篩選介入治療適應(yīng)證時(shí)，以敏感度較低的估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)或血肌酐水平為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，而所納入的多數(shù)患者為單側(cè)RAS，健側(cè)腎功能代償性增強(qiáng)后，仍可將血肌酐維持在正常水平；②納入的RAS患者病情程度較輕，排除了可能受益的病情嚴(yán)重者；③介入治療效果與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，術(shù)者因素可能導(dǎo)致并發(fā)癥過(guò)多，從而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

2017年9月中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)發(fā)布的《腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí)》[9]支持對(duì)RAS采用介入治療，提出RAS介入治療前不僅應(yīng)明確RAS嚴(yán)重程度，還要明確腎功能減退或臨床癥狀是否與RAS有關(guān)，同時(shí)滿足二者方能帶來(lái)最大臨床獲益；臨床提示RAS時(shí)，除應(yīng)觀察腎動(dòng)脈是否存在解剖學(xué)狹窄，還需完善病理生理學(xué)評(píng)估，篩選有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的患者施行介入治療。

2 腎動(dòng)態(tài)顯像概述

腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate, GFR)是評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)，锝-99m-二乙基三胺五乙酸(99Tcm-diethylene triamine pentaacetic acid，99Tcm-DTPA)腎動(dòng)態(tài)顯像是臨床最常用的測(cè)定GFR方法。99Tcm-DTPA不會(huì)被腎小管吸收和分泌，但幾乎全部被腎小球?yàn)V過(guò)，其腎臟清除率與菊粉清除率高度一致，可真實(shí)反映腎功能情況。以99Tcm-DAPA作為腎臟顯像劑的腎動(dòng)態(tài)顯像技術(shù)可分別計(jì)算雙腎各自的GFR，準(zhǔn)確反映腎臟灌注功能情況，從而早期提示腎功能改變。行腎動(dòng)態(tài)顯像時(shí)，利用卡托普利可抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，降低血管緊張素Ⅱ的代償作用，使患側(cè)腎小球灌注壓及GFR下降，從而提高檢測(cè)靈敏度和特異度[10]?？ㄍ衅绽I動(dòng)態(tài)顯像(captopril renal scintigraphy, CRS)不僅對(duì)診斷腎血管性高血壓具有臨床實(shí)用價(jià)值，且能預(yù)測(cè)此類患者可否從血運(yùn)重建中獲益[11]。但是，CRS受諸多因素影響，如腎功能?chē)?yán)重受損、腎盂擴(kuò)張和尿路梗阻、一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker, ARB)類藥物時(shí)間不足等，均可導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確性下降。

目前常用Gates法99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR，但受血漿蛋白結(jié)合率、勾畫(huà)腎臟和本底R(shí)OI、腎臟深度、顯像劑注射質(zhì)量和劑量、患者年齡及腎功能等多種因素影響[12]。腎臟功能受損時(shí)，勾畫(huà)腎臟ROI易出現(xiàn)誤差，影響測(cè)定GFR的準(zhǔn)確性。楊儀等[13]對(duì)155例不同腎功能分期的慢性腎臟病患者行99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢查，發(fā)現(xiàn)Gates法測(cè)定GFR存在不同程度偏差，且腎功能越低，偏差越大。

3 腎動(dòng)態(tài)顯像用于介入治療RAS

目前診斷RAS主要包括解剖學(xué)診斷和病理生理學(xué)診斷。解剖學(xué)診斷方法主要包括多普勒超聲(Doppler ultrasound, DUS)、CT血管造影(CT angiography, CTA)、MR血管造影(MR angiography, MRA)及腎動(dòng)脈造影(renal arteriography， RA)；病理生理學(xué)診斷主要有評(píng)估RAAS激活、評(píng)估腎功能及血流動(dòng)力學(xué)，其中評(píng)估腎功能具有重要臨床意義，是決定可否進(jìn)行血管重建的主要依據(jù)。腎動(dòng)態(tài)顯像能早期檢測(cè)分腎功能、評(píng)估腎功能受損情況，為介入治療RAS提供依據(jù)，同時(shí)也是介入術(shù)后隨訪的重要工具。

3.1 評(píng)估RAS程度 腎動(dòng)態(tài)顯像可用于評(píng)估RAS程度，但RAS程度與分側(cè)GFR下降程度并不完全相符，故腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估RAS程度的價(jià)值有限。馬娜等[14]根據(jù)GFR將59例老年單側(cè)中、重度RAS患者分為輕度(8例)、中度(37例)、重度(4例)腎功能損傷組，以DSA或CTA評(píng)估其RAS程度，以腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定分側(cè)GFR，結(jié)果顯示分側(cè)GFR與RAS程度呈弱線性相關(guān)(r=0.172)；DONG等[15]也得出類似結(jié)論。腎臟缺血程度除與RAS程度有關(guān)外，還與病變血管供血范圍、病變長(zhǎng)度、微小血管病變、有無(wú)側(cè)支循環(huán)和間質(zhì)纖維化等有關(guān)[16]。此外，腎臟本身病變或機(jī)體其他系統(tǒng)異常導(dǎo)致的腎臟損害如高血壓、糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病等也可影響腎臟功能。

3.2 預(yù)測(cè)術(shù)后血壓和腎功能 對(duì)RAS患者進(jìn)行介入治療前，可采用腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定患腎GFR預(yù)測(cè)治療后血壓及腎功能改善情況。付占立等[17]報(bào)道，術(shù)前GFR≥15 ml/min的RAS患者術(shù)后血壓改善率顯著高于GFR<15 ml/min者(39.62% vs 13.64%)；術(shù)前GFR為影響術(shù)后血壓下降的主要因素。一項(xiàng)納入64例RAS患者的研究[18]結(jié)果顯示，血運(yùn)重建后，收縮壓>160 mmHg或舒張壓>85 mmHg的RAS患者患腎GFR顯著增加；治療前患腎GFR越低，治療后腎功能改善率越高。此外，患腎GFR增加幅度與收縮壓和舒張壓降低幅度有關(guān)。賈楠等[19]研究發(fā)現(xiàn)，如患腎GFR≤25 ml/min，則介入治療后GFR顯著改善。臨床實(shí)踐[20]表明，患腎GFR≤10 ml/min提示腎臟功能?chē)?yán)重受損且不可逆，血管重建往往無(wú)效；腎動(dòng)脈血運(yùn)重建后，輕、中度腎臟損傷患者GFR改善、血壓控制均明顯好于重度患者[21]，主要原因在于重度腎臟損傷患者長(zhǎng)期腎臟缺血，可引發(fā)腎小管上皮細(xì)胞抗原性改變，導(dǎo)致不同程度血管硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，慢性缺血還可能有利于氧化物質(zhì)和蛋白酶釋放，進(jìn)一步加重腎臟損害。

周游等[22]對(duì)60例單側(cè)ARAS患者以腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定分側(cè)GFR，患腎GFR均≥10 ml/min；根據(jù)術(shù)后隨訪患腎GFR是否較術(shù)前提高分為好轉(zhuǎn)組及非好轉(zhuǎn)組，好轉(zhuǎn)組術(shù)前患腎GFR顯著低于非好轉(zhuǎn)組，提示患腎功能較差者更可能從介入手術(shù)中獲益，與CHEUNG等[23]觀點(diǎn)一致。CHRYSOCHOU等[24]也有類似發(fā)現(xiàn)，并提出腎臟“組織休眠”觀點(diǎn)，即腎功能障礙主要由RAS導(dǎo)致腎臟缺血引起，此時(shí)腎臟尚未發(fā)生不可逆的實(shí)質(zhì)損傷，故在血運(yùn)重建后會(huì)腎功能明顯改善。

3.3 隨訪 腎動(dòng)態(tài)顯像可用于隨訪，監(jiān)測(cè)PTRAS術(shù)后分腎功能。SAEED等[25]對(duì)52例單側(cè)ARAS患者于PTRAS術(shù)后隨訪1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟GFR明顯升高、對(duì)側(cè)腎臟GFR降低，而總GFR基本保持不變。La BATIDE-ALANORE等[26]以腎動(dòng)態(tài)顯像及血管造影對(duì)32例單側(cè)RAS患者于PTRAS術(shù)后隨訪6個(gè)月,發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟GFR升高、對(duì)側(cè)腎臟GFR降低，患側(cè)低灌注和對(duì)側(cè)高灌注均發(fā)生逆轉(zhuǎn)，伴總GFR輕度升高。ARAS患者腎功能損害的病理生理機(jī)制主要是慢性腎灌注不足和缺血性腎損傷，而對(duì)側(cè)非狹窄腎臟卻可因血液高濾過(guò)而出現(xiàn)高血壓性腎損傷。因此，推測(cè)PTRAS這種對(duì)兩側(cè)腎臟的相反作用可能為一種保護(hù)性效應(yīng)，不僅可改善狹窄側(cè)腎的灌注和GFR，且可保護(hù)對(duì)側(cè)非狹窄腎免受血液高灌注損害。

總之，對(duì)RAS患者行PTRAS術(shù)前可采用腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估腎功能，預(yù)測(cè)術(shù)后血壓和腎功能改善情況，為臨床選擇是否進(jìn)行介入治療提供依據(jù)；術(shù)后以腎動(dòng)態(tài)顯像隨訪可測(cè)定分腎功能、評(píng)價(jià)腎功能改善情況。