李茹 邱錄貴 易樹華

作者單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所），國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300020）

1 Bcl-2抑制劑的發(fā)展背景

Bcl-2 家族蛋白在細(xì)胞凋亡的內(nèi)源性途徑中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[1]。根據(jù)Bcl-2 家族蛋白的結(jié)構(gòu)域構(gòu)成及功能可分為抗凋亡蛋白、促凋亡蛋白、BH3-only蛋白3 類。抗凋亡蛋白包括Bcl-2、Bcl-XL、Bcl-w、Mcl-1 和BFL-1（A1），促凋亡蛋白包括BAX 和BAK，BH3-only 蛋白包括Bid、Bim/Bod、Bad、Bmf、Bik/Nbk、Blk、Noxa、Puma/Bbc3 和Hrk/DP5 等。BH3-only 蛋白在細(xì)胞損傷等刺激下增多，一方面可直接激活促凋亡蛋白BAX/BAK 在線粒體膜上形成寡聚體，導(dǎo)致線粒體外膜通透性增加，最終細(xì)胞凋亡；另一方面與抗凋亡蛋白結(jié)合，阻斷抗凋亡作用[2]。因此，Bcl-2家族蛋白失調(diào)會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞凋亡失衡，促進(jìn)腫瘤形成。Bcl-2 蛋白的異常表達(dá)是B 細(xì)胞淋巴瘤發(fā)生發(fā)展的重要病理機(jī)制。Bcl-2 蛋白在大部分濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）、部分套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）、彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）以及慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）中均有過表達(dá)現(xiàn)象[3-6]，因此可作為B 細(xì)胞淋巴腫瘤治療的靶點(diǎn)。目前靶向Bcl-2 蛋白的抗腫瘤機(jī)制有：1）Bcl-2 mRNA 的反義寡聚脫氧核苷酸oblimersen sodium（G3139），干擾Bcl-2 翻譯，降低Bcl-2 蛋白水平[7]；2）BH3-only 類似物：通過與Bcl-2 家族抗凋亡蛋白的BH3 結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，拮抗蛋白功能。Pan-Bcl-2抑制劑Obatoclax（GX-15-070）可與Bcl-2 家族所有抗凋亡蛋白結(jié)合，但是親和力較低[8]。Bcl-2 蛋白的小分子抑制劑ABT-737、navitoclax（ABT-263）和veneto clax（ABT-199），則對(duì)Bcl-2 蛋白具有高親和力。ABT-737 是非特異性的Bcl-2抑制劑，以高親和力與Bcl-2、Bcl-XL 和Bcl-w 等結(jié)合，阻斷這些蛋白發(fā)揮抗凋亡作用[9]。體外試驗(yàn)證實(shí)ABT-737 單藥對(duì)于CLL 和MCL 細(xì)胞均有殺傷作用[10-11]。Navitoclax（ABT-263）是首款進(jìn)入臨床的BH3-only 類似物藥物，在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，navitoclax 治療復(fù)發(fā)難治淋巴腫瘤，療效較好，但表現(xiàn)出劑量限制性的嚴(yán)重血小板減少[12]，限制了其在臨床中的應(yīng)用。有研究證明Bcl-XL、BAK 與血小板壽命密切相關(guān)，抑制Bcl-XL 蛋白可降低血小板數(shù)量[13]。若BH3-only 類似物可以繞過Bcl-XL 蛋白而特異性結(jié)合Bcl-2 蛋白，有望降低血小板嚴(yán)重減少發(fā)生率，提高藥物的安全性。

2 venetoclax 在CLL 中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

第二代小分子Bcl-2抑制劑venetoclax（ABT-199）高選擇性地抑制Bcl-2 蛋白。在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中，促進(jìn)Bcl-2 高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞凋亡，治療效果尚可，并且不與Bcl-XL 結(jié)合，故血小板減少發(fā)生率低[14]。

2.1 單藥應(yīng)用

venetoclax 單藥治療復(fù)發(fā)難治性CLL 的Ⅰ期臨床試驗(yàn)，共入組116 例患者，其中“3+3”劑量遞增隊(duì)列56 例，擴(kuò)展隊(duì)列60 例。所有患者的中位年齡為66 歲，中位接受治療線數(shù)為3 線，這些患者中89%伴有不良預(yù)后因素，包括氟達(dá)拉濱耐藥、17p-、IGHV 未突變、淋巴結(jié)腫大等，71%患者同時(shí)有2 種或更多不良預(yù)后因素，中位隨訪17 個(gè)月，總緩解率（overall response rate，ORR）達(dá)到79%，完全緩解率（complete response rate，CRR）達(dá)到20%，并且5%患者微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）轉(zhuǎn)為陰性，中位無進(jìn)展生存期（median progression-free survival，mPFS）為25 個(gè)月；在伴17p-患者亞群中總緩解率高達(dá)71%，CRR 為16%，與無17p-的患者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要得益于venetoclax 的抗腫瘤作用不依賴p53 途徑，而是直接調(diào)控細(xì)胞凋亡內(nèi)源性途徑。在氟達(dá)拉濱耐藥、IGHV 未突變及淋巴結(jié)腫大的患者中，緩解率與無這些不良預(yù)后因素的患者同樣無顯著性差異，venetoclax 可以克服CLL 的這些重要不良預(yù)后因素。在安全性方面，值得注意的是腫瘤溶解綜合征，在“3+3”設(shè)計(jì)的劑量遞增階段，發(fā)生于18%（10/56）患者，在擴(kuò)展隊(duì)列中引入腫瘤溶解綜合征危險(xiǎn)分級(jí)，并以小劑量（20 mg）起始5 周劑量爬坡方法給藥以及預(yù)防治療，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量下降緩慢，僅1例患者具有腫瘤溶解綜合征的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，而所有患者均無臨床表現(xiàn)[15]。17p-在新診斷的CLL 患者中發(fā)生率為3%～10%，而在復(fù)發(fā)或難治性患者中則高達(dá)50%。在標(biāo)準(zhǔn)的免疫化療方案下，17p-是最重要的不良預(yù)后指標(biāo)，與總體緩解率、無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS）均密切相關(guān)。venetoclax 不依賴位于染色體17p 的p53 發(fā)揮促凋亡作用，已在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中初見療效。針對(duì)這部分患者，一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)M13-982[16]展開了進(jìn)一步的探索，該試驗(yàn)招募107 例復(fù)發(fā)難治且伴有17p-的CLL 患者，venetoclax 中位用藥時(shí)間12.1 個(gè)月，ORR 為79.4%，其中8%患者達(dá)到完全緩解（complete response，CR）。12 個(gè)月OS 為86.7%，PFS 為72%。基于上述研究結(jié)果，2016年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)venetoclax 可用于治療伴有17p-的復(fù)發(fā)難治性CLL。該Ⅱ期臨床試驗(yàn)，擴(kuò)展隊(duì)列新入組51例，共158 例，試驗(yàn)中位治療時(shí)間23.1 個(gè)月，ORR為77%，CRR 為20%，2年P(guān)FS 為54%，30%患者外周血MRD 陰性（<10-4）。通過對(duì)4 個(gè)Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗(yàn)（M12-175、M13-365、M13-982 和M14-032）的單因素及多因素分析，發(fā)現(xiàn)治療前有17p-/TP53 突變、NOTCH1 突變的患者雖然與無上述改變的患者相比緩解率無差異，但這部分患者的緩解時(shí)間更短，并未轉(zhuǎn)化為生存時(shí)間獲益。而有大包塊的患者CRR 和緩解時(shí)間均更差。治療后的緩解時(shí)間與緩解深度密切相關(guān)，實(shí)現(xiàn)完全緩解或MRD 陰性的患者緩解時(shí)間更長(zhǎng)[17]。另外，有研究[18]為評(píng)價(jià)venetoclax 的安全性，整合分析3 項(xiàng)Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗(yàn)（M12-175、Ⅱ M13-982 和M14-032）。共350 例復(fù)發(fā)難治性CLL 患者，中位年齡66 歲，60%患者伴有17p-，42%患者曾接受過伊布替尼或者PI3K 抑制劑治療。在該分析中，最常見的不良反應(yīng)是腹瀉、中性粒細(xì)胞減少、惡心、貧血、疲勞和上呼吸道感染。最常見的3/4 級(jí)不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少、貧血和血小板減少。小劑量（20 mg）起始逐漸爬坡至目標(biāo)劑量（400 mg）的治療方式，腫瘤溶解綜合征的發(fā)生率為1.4%，所有患者均可增加至每日的目標(biāo)劑量。上述3 個(gè)臨床試驗(yàn)證明venetoclax 治療復(fù)發(fā)難治性CLL 耐受性良好。綜上，venetoclax 單藥對(duì)于復(fù)發(fā)難治性CLL 的效果滿意。

2.2 venetoclax 聯(lián)合治療在CLL 中的應(yīng)用

Ⅲ期MURANO 試驗(yàn)[19]聯(lián)合利妥昔單抗與venetoclax 治療復(fù)發(fā)難治CLL，入組194 例，中位隨訪23.8 個(gè)月，2年P(guān)FS 為84.9%，ORR 為93.3%，骨髓MRD 陰性率達(dá)27.3%。基于此試驗(yàn)，2018年6月美國FDA 批準(zhǔn)venetoclax 聯(lián)合利妥昔單抗治療可用于治療所有復(fù)發(fā)難治性CLL 患者。Ⅱ期CLARITY[20]試驗(yàn)則聯(lián)合伊布替尼與venetoclax 治療復(fù)發(fā)難治性CLL，入組54 例，中位治療12 個(gè)月后，89%患者有效，其中51%達(dá)到CR，36%患者M(jìn)RD 陰性（骨髓及外周血中腫瘤細(xì)胞均<10-4）；治療14 個(gè)月時(shí)53%患者實(shí)現(xiàn)MRD 陰性。venetoclax 聯(lián)合obinutuzumab 的Ⅰb 期臨床試驗(yàn)，共入組46 例復(fù)發(fā)難治性CLL 患者，32 例初治患者。其中77%復(fù)發(fā)難治性患者及57%的初治患者為IGHV 未突變型，55%復(fù)發(fā)難治性患者和17%初治患者伴有17p-和（或）TP53 突變。對(duì)于復(fù)發(fā)難治性和初治患者，ORR 分別為95%和100%，CRR 分別為37%和78%。在obinutuzumab 治療結(jié)束后12 個(gè)月，外周血MRD 陰性率分別為63%和78%。2年P(guān)FS 分別為85.4%和90.6%。所有患者均無腫瘤溶解綜合征癥狀的出現(xiàn)[21]。Venetoclax 聯(lián)合CD20單克隆抗體及伊布替尼都顯著提升了復(fù)發(fā)難治性CLL 的治療反應(yīng)，緩解深度較深，并且未增加治療相關(guān)不良反應(yīng)，該結(jié)果推進(jìn)了該藥用于治療初治患者的進(jìn)程。venetoclax 聯(lián)合obinutuzumab 在初治CLL 患者同樣取得較好的效果[22-23]。Ⅲ期CLL14 試驗(yàn)開展了venetoclax 聯(lián)合obinutuzumab 治療初治且有合并癥的CLL 患者，中位隨訪28.1 個(gè)月，24 個(gè)月PFS 為88.2%，ORR 為84.7%，CRR 為49.5%，均遠(yuǎn)高于美國FDA 批準(zhǔn)的一線方案瘤可燃o(jì)binutuzumab 組患者，并且在17p-及IGHV 未突變患者中PFS 也明顯獲益。療效提升同時(shí)并沒有不良事件的增加。有研究[24]開展Ⅱ期臨床試驗(yàn)：venetoclax 聯(lián)合伊布替尼治療初治高危CLL 患者，共入組80 例患者，所有患者至少具有下述特點(diǎn)之一：染色體17p-；TP53 突變；染色體11q-；未突變型IGHV 或年齡在65 歲以上。上述患者中位年齡65 歲，30%患者≥70 歲，92%患者具有未突變的IGHV，TP53 突變或11q-。前3 個(gè)療程以伊布替尼單藥治療，第4 個(gè)療程添加venetoclax 聯(lián)合治療。12 個(gè)療程之后，88%患者獲得完全緩解，61%患者M(jìn)RD 轉(zhuǎn)為陰性。18 個(gè)療程后，96%患者獲得CR，69%患者M(jìn)RD 陰性。對(duì)于≥65 歲的患者，12 個(gè)療程后，CRR 達(dá)94%，MRD 陰性率為76%。venetoclax 聯(lián)合伊布替尼為老年人和高危的初治患者帶來很好的效果，而且全部為口服藥物，更方便患者院外用藥，縮短住院時(shí)長(zhǎng)。venetoclax 對(duì)于復(fù)發(fā)難治和初治的CLL患者均有良好的療效、安全性可控，而且可以克服17p-和IGHV 未突變型等高危因素，進(jìn)一步提升了CLL患者的生存狀況。

3 venetoclax 在其他淋巴腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

對(duì)于其他非霍奇金淋巴瘤（non-Hdgkin's lymphma，NHL）亞類，venetoclax 也表現(xiàn)出良好的治療效果及安全性。在Ⅰ期臨床試驗(yàn)venetoclax 單藥治療復(fù)發(fā)難治性NHL 患者，其中MCL 患者28 例，總體反應(yīng)率為75%，21%患者達(dá)到CR；FL 患者29 例，ORR 為38%， CRR 為14%；DLBCL 43 例， ORR 為18%，CRR 為12%[25]。這些患者中MCL 治療效果表現(xiàn)最佳。其后有研究[26]回顧性分析venetoclax 治療BTK抑制劑用藥后的MCL 的療效，共收集20 例病例。其中18 例患者因疾病進(jìn)展停用伊布替尼，2 例因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)停用。venetoclax 治療后ORR 為53%，CRR 為18%。中位總生存期（median OS，mOS）為9.4 個(gè)月。這為伊布替尼耐藥的MCL 患者帶來了新的希望。但是venetoclax 的靶點(diǎn)Bcl-2 蛋白是FL 的重要發(fā)病機(jī)制，F(xiàn)L 的治療結(jié)果卻不及套細(xì)胞淋巴瘤及CLL，其中機(jī)制尚未明確。R-CHOP 方案是NHL的常用治療方案。Ⅰ期CAVALLI 研究探索了venetoclax 與R-CHOP/G-CHOP 化療聯(lián)合治療NHL的安全性與有效性[27]。該研究共入組56 例患者，大部分為FL 及DLBCL。中位隨訪時(shí)間22 個(gè)月，ORR為87.5%，CRR79%。其中FL 的ORR 為83.3%，CRR 為75%；DLBCL 的ORR為88.9%，且全部為CR。治療中最常見的3～4 級(jí)不良反應(yīng)為血細(xì)胞減少，包括中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血，但可通過預(yù)防及支持治療控制，無治療相關(guān)死亡發(fā)生。Ⅱ期CAVALLI 臨床試驗(yàn)[28]將venetoclax 聯(lián)合R-CHOP作為一線方案治療BLBCL，共入組206 例初治DLBCL 患者，中位年齡為65 歲，55%患者為男性，ECOG 評(píng)分均≤2 分，IPI 評(píng)分2～5 分，其中4～5 分患者占25%，58%患者高表達(dá)Bcl-2 蛋白，45%患者為Bcl-2 和c-myc 雙表達(dá)。中位隨訪為32.2 個(gè)月，ORR 為83%，CRR 為69%，2年P(guān)FS 為80%，2年OS 為86%；在Bcl-2 蛋白高表達(dá)組和雙表達(dá)組中效果相近，ORR 為83%，CRR 為64%，2年P(guān)FS 為78%，2年OS 為83%。上述研究結(jié)果均優(yōu)于僅使用RCHOP 的GOYA 試驗(yàn)患者，但在Bcl-2 低表達(dá)組中，2年P(guān)FS 和OS 與GOYA 組相比并無明顯獲益。聯(lián)合Venetoclax 后不良反應(yīng)率也較R-CHOP 組升高，尤其是骨髓抑制更為明顯，最常見的不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少（68%）、感染（63%）、惡心（52%）、乏力（40%）和腹瀉（39%）等，但上述不良反應(yīng)均可控。venetoclax 聯(lián)合R-CHOP 方案治療DLBCL 有望提高Bcl-2 高表達(dá)組患者緩解率及延長(zhǎng)生存期，用于一線治療。

4 結(jié)語

綜上所述，Bcl-2抑制劑通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡治療B 細(xì)胞淋巴腫瘤，其中venetoclax 在治療CLL 及其他NHL 表現(xiàn)緩解率高，緩解深度深，且安全可控；與傳統(tǒng)化療或其他新藥聯(lián)合也有良好的效果，可作為B細(xì)胞淋巴腫瘤初治和復(fù)發(fā)難治性患者治療的選擇。Bcl-2抑制劑效果與表達(dá)水平并非呈正相關(guān)，但在使用前檢測(cè)Bcl-2 表達(dá)水平，仍有助于提高療效、減少耐藥發(fā)生；另外在臨床使用中尤其需要關(guān)注預(yù)防腫瘤溶解綜合征，通常通過小劑量起始，劑量爬坡方法可極大減少其發(fā)生率。檢測(cè)骨髓及外周血MRD作為評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)及緩解深度十分必要。