施冬青

（南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

指導 施艷秋

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵泡生長發(fā)育障礙，形成健康卵細胞的能力減退，包括卵細胞的數(shù)量不足和（或）卵細胞的質(zhì)量異常減低，可致內(nèi)分泌紊亂和生殖機能減低。若不及早干預可發(fā)展成卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），病程僅需 1~6 年［1］。近年來由于社會壓力、生活不規(guī)律、空氣水質(zhì)污染、心理健康等因素的日益凸顯，導致婦女的生殖健康受到嚴重影響，DOR 致患者發(fā)生不孕癥的幾率不斷升高，引發(fā)復發(fā)性流產(chǎn)和不孕的風險增加。早期用中藥干預能較好地改善患者的卵巢功能，預防其進一步減退。施艷秋教授為主任中醫(yī)師，碩士生導師，師從于國醫(yī)大師夏桂成教授，其善于運用夏老的理念與方法治療婦科內(nèi)分泌疾病，長期臨床實踐療效顯著。施教授從醫(yī)40 余年，博采眾方，敢于創(chuàng)新，對婦科相關(guān)疾病的臨床診治有著非常豐富的經(jīng)驗，對DOR的中醫(yī)治療更是有著獨到的見地。施教授注重整體觀念，辨證論治，擅長以“腎-天癸-心（腦）-沖任-胞宮”生殖軸理論為核心，從心腎論治DOR，在長期臨床診療過程中獲得良好的療效。筆者讀研及進修期間有幸跟隨導師施教授抄方，現(xiàn)將導師臨床上治療DOR的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為基本病機 中醫(yī)古代書籍中并沒有DOR相應的記載，但據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)過少”“月事稀發(fā)”“閉經(jīng)”“無子”等病證范圍。中醫(yī)認為腎主封藏精氣，主生長發(fā)育及生殖，為先天之本，元氣之根，精血之海，精之處也，腎之精氣盛與衰，腎中天癸至與竭，影響月事來與去，決定胎孕有與無。據(jù)古代文獻的諸多論述，DOR 發(fā)病本于“腎”，如《素問·上古天真論》有曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”；夏桂成教授依據(jù)該理論提出了“腎-天癸-心（腦）-沖任-胞宮”的生殖軸觀點，提示腎對女性生殖內(nèi)分泌有著主導性作用，決定女性生殖軸的生長、旺盛和衰竭［2］。又如《傅青主女科》云“經(jīng)水出諸腎……乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣……所以謂之天癸”［3］51，由此可見，腎藏精以化精血，則天癸充盛，血海充盈，經(jīng)水才會如期滿至［4］。提示腎陰虛證為女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)和不孕癥的主要中醫(yī)證型。后天作息紊亂、房勞生產(chǎn)過度，或因感染因素、卵巢相關(guān)手術(shù)、惡性腫瘤放化療、接觸有害毒物等因素導致腎虛，或他病及腎，腎氣未盛，天癸不充，沖任氣血虧虛，胞宮無以滋養(yǎng)，以致月經(jīng)量少、后期、閉經(jīng)、不孕等。腎陽虛弱，相火衰退，難以化氣生血，無以溫養(yǎng)胞宮，以致月經(jīng)后期、不孕、閉經(jīng)等。陰虛日久必將演變，或為陰虛致火旺，終致天癸竭；或為陰虛及陽，日久陽衰，兩者病情發(fā)展最終至DOR的終末階段，即POF。

1.2 心為主導，肝脾失調(diào)為發(fā)病過程中重要機制 DOR的發(fā)生發(fā)展也與心肝脾等臟器功能失常聯(lián)系緊密。《素問·評熱病論》有曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中……心氣不得下通，故月事不來也?！毙呐c胞宮關(guān)系密切，心主宰血脈，心氣可推動全身血液之運行，心氣通降則血脈通暢，胞宮閉闔有序?！陡登嘀髋啤しN子門》云：“系心包者通于心，心者，陽也；系命門者通于腎，腎者，陰也。”［3］87心居上屬火，腎居下屬水，心腎交濟，月事才能正常來潮?！夺t(yī)宗金鑒》云“婦人病多憂忿郁傷情，血之行止與順逆，皆由一氣率而行”［5］；《萬氏婦人科》有曰“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行”［6］，明確地提出了女子閉經(jīng)與肝關(guān)系密切。情志不舒，肝氣郁阻，久而化火，耗陰傷血，或腎虛精虧，母病及子，使沖任氣血虧虛；氣血不足，生精乏源，胞宮胞絡失于潤養(yǎng)，可引起月經(jīng)失調(diào)?！陡登嘀髋啤吩唬骸坝心晡粗疗咂叨?jīng)水先斷者，人以為血枯閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎！”［3］70有學者提出［7］，該病發(fā)病之標不外乎心肝火旺，該病患者多工作生活壓力大，情志不暢，焦慮壓抑，致心肝氣滯，神志不安；或因素體陰虛致火旺，虛火上炎，心氣下降受阻，心主血脈及主神明功能失調(diào)。再者，心肝郁火又能耗傷腎陰腎水，使郁火更盛，最終加劇形成惡性循環(huán)。脾胃為后天之本，主生血統(tǒng)血，且脾胃位于中焦，乃調(diào)節(jié)全身氣機升降運動之紐帶，為心腎交合的重要條件，故天癸的成熟依賴脾胃所化生水谷精微物質(zhì)的潤養(yǎng)，《蘭室秘藏·婦人門》曰：“婦人脾胃久虛或形羸，氣血俱衰，而致經(jīng)水斷絕不行?！保?］脾胃功能紊亂，健運失調(diào)，化生氣血能力受阻，沖任不充，精血生成不足，血海不盈可引起閉經(jīng)。由此可知，心腎不交、肝失條達、脾胃失健是DOR發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理機制［9］。

2 治療方法

2.1 心腎同治，清滋同用 施教授根據(jù)夏老“心-腎-子宮軸”理論，認為DOR 患者證屬腎虛偏陰、癸水衰少，陰虛則火旺，或陰虛及陽，久而陽衰，腎衰陰陽失衡，會影響到心，心火干擾也會進一步影響腎之陰陽平衡，出現(xiàn)心腎之間不得交合，故治療DOR 注重心-腎-子宮軸的協(xié)調(diào)，交濟心腎，調(diào)補陰陽，清心滋腎、調(diào)補心腎陰陽為治療本病的常用方法，尤為強調(diào)心的調(diào)節(jié)作用，治療關(guān)鍵應著重在清心寧神、心腎同治，清滋同用。只有心腎相濟，精神互用，督任循環(huán)，才可能呈現(xiàn)陰陽消長及陰陽轉(zhuǎn)化的月節(jié)律變化。施教授使用藥物中鉤藤重在降肝之火，黃連、蓮子心能清降心之火，安神定魂，生地黃、山茱萸、山藥滋補肝腎，酸棗仁滋養(yǎng)心肝陰血，寧心安神。

2.2 肝脾同調(diào)，輔心助腎 心-腎-子宮軸的失衡可致肝脾不和，從而產(chǎn)生痰濁、氣郁，形成各種復雜的臨床病理演變。故施教授善于在清心滋腎法的基礎(chǔ)上兼顧調(diào)和肝脾治療DOR，臨床實踐證實療效明顯。施教授注重肝脾與心腎相互的關(guān)系，肝主疏泄，血藏于肝，腎主封藏，精藏于腎，乙癸同源，精血互用，精血虧虛則肝臟失養(yǎng)，肝郁氣滯，加之工作生活壓力的長期積累，使肝之疏泄失調(diào)，故強調(diào)補后天以固先天，治療時多以肝腎同補，滋水以涵木，疏肝解郁。施教授常用醋鱉甲滋陰潛陽，熟地黃、懷牛膝均能滋養(yǎng)肝腎之陰，合歡皮養(yǎng)陰安神解郁。施教授還注重健運后天脾胃以養(yǎng)先天，脾胃運化水谷精微之功能正常，氣血生化充足，氣血調(diào)和，不僅有利于運化輸布水谷精微，還可增強藥物補益精血之功，先天脾胃化生之精血藏于后天之腎,先后天脾腎相互資助，共同充養(yǎng)胞宮。李東垣云“：脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，心脾平和，則經(jīng)候如常?！毙钠p傷，胞脈運行氣血功能亦可受到影響。常用茯苓、茯神、山藥等，山藥不僅能健運脾胃，亦能滋養(yǎng)腎陰，茯苓、茯神既能顧護脾胃，亦能養(yǎng)心安神。

2.3 分期論治 分期療法即調(diào)周法，為國醫(yī)大師夏桂成教授所提出，根據(jù)月經(jīng)周期節(jié)律所制定的治療方法，是以該周期節(jié)律中陰陽消長和陰陽轉(zhuǎn)化為指導思想，遵從周期節(jié)律中不同階段的陰陽消長和陰陽轉(zhuǎn)化之間的規(guī)律而選用不同方藥進行論治。施教授秉承夏老思想，善于在中醫(yī)辨證論治理論的基礎(chǔ)上運用調(diào)周法論治月經(jīng)病，關(guān)鍵在于“調(diào)”，既強調(diào)周期各個階段的特點及其普遍性，又必須結(jié)合個體特征及周期發(fā)展的特異性，是一種結(jié)合辨病與辨證兩種方法治療月經(jīng)病的手法?？雌饋硪淮未沃貜瓦\行的月經(jīng)周期，實際上各不相同，是在發(fā)展或衰退中進行的。因卵巢儲備功能下降大多處于經(jīng)后期的時間較長，故當按經(jīng)后期論治。施教授根據(jù)長期臨床實踐，認為其病機要素在于火、陰、水。火者，指心火也，此與長期熬夜、失眠、焦慮、抑郁、煩心等后天因素關(guān)系較大，以上因素導致心腎之陰傷及水液耗損，是以滋養(yǎng)陰液、清心降火是經(jīng)后期最為重要的治療方法，同時可結(jié)合心理疏導。待經(jīng)后期治療見錦絲狀帶下以后，再考慮經(jīng)間期及經(jīng)前期的治療。經(jīng)間期以補腎活血、調(diào)理陰陽為主，重在陰陽的轉(zhuǎn)化；經(jīng)前期以補腎助陽、調(diào)節(jié)陰陽平衡為主，兼調(diào)心肝脾。

2.4 心理疏導及生活飲食調(diào)攝 從治未病的角度出發(fā)，本著“未病先防、已病防變”的思想，施教授臨證在予藥物治療同時還注重心理疏導及生活飲食調(diào)攝。施教授認為精神焦慮抑郁、社會壓力增加等均會影響卵巢儲備功能，故施教授強調(diào)臨證應注重調(diào)適患者的心態(tài)，調(diào)理情志，以利于肝之疏泄，早睡早起，加強鍛煉，建立樂觀向上的生活觀念。同時還強調(diào)健康飲食，不節(jié)食減肥，少食辛辣刺激及油膩食物，以免傷陰血。

3 典型病例

患者，女，35 歲，2020 年 9 月 8 日初診，主訴：月經(jīng)后期伴量少8個月?；颊呒韧陆?jīng)正常，周期30 d，經(jīng)期7 d，量中，色紅，少許血塊，輕度痛經(jīng)，無明顯腰酸，無經(jīng)前乳脹及腹瀉。近5個月因工作壓力大時常熬夜出現(xiàn)月經(jīng)后期，2~3 個月一潮，經(jīng)期2 d，量少，色暗，余無特殊。末次前月經(jīng)：2020 年7 月1 日；末次月經(jīng)：2020 年 9 月 5 日，2 d 凈，量少，每日僅需使用一片迷你衛(wèi)生巾，色暗。既往史：其外婆及母親40歲之前絕經(jīng)。2020年7月2日（月經(jīng)第2天）外院予空腹查性激素，結(jié)果提示：垂體泌乳素（PRL）12.45 ng/ml，卵泡刺激素（FSH）25.32 mIU/ml，促黃體生成素（LH）17.88 mIU/ml，睪酮（T）29.06 ng/dl，雌二醇（E2）＜20 ng/l，孕酮（P）0.52 ng/ml。2020年8月15日于外院檢查陰道B超結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜薄，為0.3 cm，子宮體積偏小。2020年9月6 日（月經(jīng)第2 天）我院予空腹查性激素，結(jié)果顯示：PRL 10.33 ng/ml，F(xiàn)SH 27.11 mIU/ml，LH 18.95 mIU/ml，T 29.78 ng/dl，E2＜20 ng/L，P 0.40 ng/ml，抗繆勒氏管激素（AMH）0.04 ng/ml。患者初診為月經(jīng)周期第4 天，易心煩，夜寐欠佳，入睡困難，夢多易醒，食納可，二便正常。舌紅，苔薄黃稍膩，脈細弦。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，月經(jīng)過少（心腎不交證）；西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能下降。按經(jīng)后期治療，治以清心滋腎、疏肝健脾為主。藥用：鉤藤10 g，黃連3 g，蓮子心5 g，醋鱉甲10 g，山茱萸10 g，熟地黃10 g，山藥10 g，懷牛膝10 g，茯苓10 g，茯神10 g，生地黃10 g，合歡皮10 g，酸棗仁10 g。28劑，每日1劑，水煎取汁400 ml，分2次口服。同時囑患者注意飲食起居及情志的調(diào)節(jié)，不節(jié)食減肥，少食辛辣刺激及油膩食物，早睡早起，生活規(guī)律，心情舒暢。

2020 年 10 月 6 日二診：患者現(xiàn)月經(jīng)周期第 32 天，帶下量不多，無錦絲狀帶下，性情急躁易怒稍有好轉(zhuǎn)，睡眠差有所好轉(zhuǎn)，大便偏溏，每天2~4 次。舌質(zhì)暗紅，苔薄白稍膩，脈細弦。予前方加減，前方去熟地黃，加炒白術(shù)10 g、黨參10 g。14劑，同上述方法服用。

2020 年10 月21 日三診：患者現(xiàn)月經(jīng)周期第47天，帶下不多，前2 天見錦絲帶下，性情急躁易怒有所好轉(zhuǎn)，睡眠差好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈細弦。按經(jīng)前期論治，10月6日方加雞血藤15 g、川牛膝10 g、菟絲子 10 g、醋香附 10 g、鹿角 10 g，繼開 14 劑口服。非月經(jīng)期間服用，經(jīng)期時停止。

2020 年 11 月 5 日四診：患者 2020 年 11 月 2 日月經(jīng)來潮，3 d 凈，量稍增多，色暗紅，無明顯血塊，現(xiàn)月經(jīng)周期第4 天，繼續(xù)按上述周期療法不間斷治療3 個月經(jīng)周期。近3個月月經(jīng)35~45 d一潮，經(jīng)量較前明顯增多。2021 年 2 月24 日（月經(jīng)第 2 天）至我院復查性激素，結(jié)果顯示：FSH 14.36 mIU/ml，LH 9.03 mIU/ml，E230 ng/L，AMH 0.12 ng/ml。

按語：患者值五七之年，腎虛偏陰，癸水不充，水不涵木，心腎不濟，心肝郁火，津虧血少，神魂失寧，久而陰虛及陽，陽虛痰濁壅阻，脾胃不和。所謂陰不足可致精不熟及津液虧少，胞宮血海不能修復充盈，故經(jīng)間期錦絲狀帶下少，陰陽轉(zhuǎn)化失調(diào)；腎陰虧虛，水不涵木，心肝郁久化火，神志不安可出現(xiàn)夜寐欠安，舌紅，苔薄黃略膩，脈細弦；久而陰虛及陽，陽虛痰濁內(nèi)阻，胞脈壅阻，脾胃失和，故月經(jīng)后期、量少。本案月經(jīng)周期節(jié)律中的陰陽消長與陰陽轉(zhuǎn)化存在不足，虛（腎虛）實（心肝郁火）夾雜（夾痰濁），影響到月經(jīng)周期節(jié)律中的陰陽消長與陰陽轉(zhuǎn)化，因此根據(jù)月經(jīng)周期節(jié)律中的陰陽消長與陰陽轉(zhuǎn)化運動的主導規(guī)律而運用“清心滋腎調(diào)周法”，治療時重視經(jīng)后期清心滋腎、疏肝健脾。方中醋鱉甲入肝腎經(jīng)，滋養(yǎng)肝腎之陰；鉤藤入厥陰經(jīng)，清降心肝之火以安神；熟地黃、懷牛膝、山茱萸歸肝腎經(jīng)以滋陰，山藥歸脾腎經(jīng)以健脾補腎益精，生地黃歸心肝腎經(jīng)，以清熱養(yǎng)陰；茯苓、茯神歸心脾腎經(jīng)，寧心健脾安神；合歡皮入心肝經(jīng)，解郁安神；并加用黃連、蓮子心、酸棗仁等寧心降火，除煩安神，使之在“靜”的前提下恢復腎陰。二診患者服藥后大便偏溏，去熟地黃，加炒白術(shù)、黨參健脾止瀉。三診患者已見錦絲帶下，加雞血藤養(yǎng)血活血，川牛膝引血下行，菟絲子、鹿角補腎助陽，促進陽長，醋香附調(diào)經(jīng)解郁安神，共促月經(jīng)來潮。本患者查血FSH 偏高，但并不很高，故予清心滋腎方治療后獲得較好療效。

4 結(jié) 語

DOR 是一個漸進的過程，最終可演變?yōu)镻OF，因此提高女性對DOR的認知度，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時治療尤其重要。中醫(yī)治療該病有獨特的優(yōu)勢，施教授根據(jù)長期臨床實踐及經(jīng)驗積累，善于從整體觀念出發(fā)，辨證施治，以夏老“心-腎-子宮軸”理論為指導，以補腎為主，調(diào)理心、肝、脾等臟腑，使氣血調(diào)和，陰陽平衡，從而使下丘腦-垂體-卵巢軸恢復正常功能，提高卵巢儲備能力和生育能力。