張蕙纓，張紅星

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

指導 黃 彬

痞滿是由于中焦氣機阻滯，升降失常，出現(xiàn)以胸腹痞悶脹滿不舒為主癥的病癥，一般觸之無形，按之柔軟，壓之不痛［1］。痞滿是脾胃病癥中常見的病癥，多數(shù)由胃腸本身的病變引起，也可由其他系統(tǒng)病變引起，西醫(yī)學的胃食管反流病、急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、慢性膽囊炎、糖尿病胃輕癱、消化道腫瘤、術(shù)后胃腸功能紊亂等引起的脘腹脹滿堵塞均屬痞滿的范疇。

黃彬教授畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學，系廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師、廣西名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國名老中醫(yī)徐富業(yè)教授學術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作三十余年，推崇“脾胃一傷，五臟皆無生氣”“百病皆生于氣”“上工治未病”宗旨，臨證重視顧護脾胃、調(diào)暢氣機、未病先防法則，擅用“氣機升降出入”理論和“身心同調(diào)”理論診治各種疑難雜癥與調(diào)理亞健康狀態(tài)，對痞滿的診治有豐富的經(jīng)驗和獨特的見解，其臨床常用的自擬經(jīng)驗方——消痞湯，組方嚴謹，配伍精當，臨床運用，效如桴鼓。筆者有幸跟師學習，獲益良多，現(xiàn)將黃師運用消痞湯治療痞滿的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 消痞湯的方義及臨床應用

消痞湯由柴胡、枳實、厚樸、黨參、白術(shù)、法半夏、干姜、蒲公英、甘草組成。方中柴胡疏肝解郁、升舉陽氣；厚樸燥濕消痰、下氣除滿；枳實破氣消積、寬中除脹；蒲公英苦寒降泄、清熱解毒；半夏、干姜溫中散寒、和胃降逆；黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣、益胃補中。諸藥合用，共奏疏肝健脾、調(diào)暢氣機、平調(diào)寒熱、散結(jié)消痞之功。全方配伍具有升降相伍，寒熱并用，瀉補兼施的特點。本方可用于治療脾胃氣機升降失常，虛實夾雜、寒熱錯雜之痞滿病。臨床常用于脘腹脹滿或堵塞感，餐后和情志抑郁時加重，噯氣或矢氣后減輕，大便不暢等癥，適用于現(xiàn)代醫(yī)學的胃食管反流病、急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急慢性結(jié)腸炎等疾病。目前，該方已于2021年入選由廣西中醫(yī)藥管理局組織編撰的《廣西百名名中醫(yī)百首驗方》。

黃師臨證治療痞滿，根據(jù)患者癥候表現(xiàn)，以消痞湯作為基礎方化裁，伴胸悶加瓜蔞實；胃脘脹甚、噯氣頻繁加旋覆花、代赭石、陳皮；泛酸、燒心加石膏、牡蠣；納呆加神曲、麥芽、山楂、砂仁；胃痛加川芎、白芍、香附；肋痛加郁金、延胡索、川楝子；腹脹滿、大便干結(jié)難解加大黃；大便黏滯難解重用厚樸、加檳榔；腹瀉加茯苓、山藥；腸鳴腹痛加肉桂、附子；咽中痰堵加蘇葉、桔梗；口干、口苦加黃連、黃芩。臨證只要緊扣病因病機，辨證立法，隨證加減，藥隨證變，均能取得良好效果。

2 組方用藥的理論依據(jù)

2.1 痞滿的病因病機 黃師認為，治療痞滿，首先要從字義上來理解其病因病機?！捌Α弊?，將其拆分，是由“疒”字與“否”字兩部分組成。其中，《說文解字》將“疒”解釋為：“爿一，倚也，人有疾病象倚箸之形。”［2］故所有與疾病有關的病名皆用“疒”。《康熙字典》中引用《玉篇》解釋“否”為“氣閉不行也”；引《廣韻》中云“否”為“塞也”；引《增韻》釋為“氣隔不通”；引《玉篇》釋為“腹內(nèi)結(jié)病”［3］。那么，從字義就可以看出，痞就是關于氣機閉塞不通的疾病?！捌Α蓖ā胺瘛?，否卦，為《周易》六十四卦之一，由乾卦和坤卦組成，乾上坤下，意為陽在上，陰在下，天氣上升，地氣下沉，天地陰陽二氣離絕，萬物生養(yǎng)不得暢通，象征閉塞不通。另外，“滿”字，《說文解字》解釋為：“滿，盈溢也?！保?］合而觀之，痞滿，即是氣機不通而脹滿，主要指氣機阻塞導致?lián)蚊洕M悶的不適感。

痞滿一詞起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，完善于《傷寒論》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為痞滿的病因有飲食不節(jié)、起居不慎和寒氣為患等。關于痞滿的形成，《傷寒論》中詳細論述了太陽病誤下，使脾胃損傷，外邪乘虛入里結(jié)于心下，致使中焦氣機阻塞，發(fā)為痞滿；還提出因素體脾胃虛弱、用藥不當，反受攻伐，或者因飲食不慎、情志不調(diào)等也可導致痞證?！秱摗访鞔_指出“痞”的癥狀特點為“但滿而不痛者，此為痞”，痞滿的病位和脈象為“心下痞按之濡，其脈關上浮”，心下，也就是胃脘，強調(diào)了痞滿的病位?；颊咧饔^感受為不痛而滿，腹部按診腹軟，切診關脈浮。從脈證可知痞滿病位在中焦，無形而屬氣分。又有《蘭室秘藏·中滿腹脹》云“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿痛”，指出脾胃虛寒為痞滿主因?！吨T病源候論·八痞候》又進一步闡述：“榮衛(wèi)不和，陰陽隔絕，而風邪外入，與衛(wèi)氣相搏，血氣壅塞不通，而成痞也。痞者，塞也，言腑臟痞塞不宣通也。由憂恚氣積，或墜墮內(nèi)損所致?！辈粌H繼承正虛邪入的思想，還提出情志不遂致肝氣郁結(jié)也可致痞。清代醫(yī)家林佩琴在《類證治裁》中對痞滿的病因病機、病位、癥狀特點作了進一步的闡釋：“痞則閉而不開，滿則悶而不舒，病在胸膈氣分，而外不脹急，但不知饑，不欲食”，提出應從氣論痞的思想。

綜合歷代醫(yī)家觀點及自身臨床經(jīng)驗，黃彬教授認為，當前社會快速發(fā)展，物質(zhì)生活富足，但人們的生活節(jié)奏加快，競爭激烈，工作壓力大，大部分人饑飽過度、飲食不規(guī)律，長期處于慢性疲勞、亞健康、焦慮抑郁的狀態(tài)，日久則出現(xiàn)肝郁、脾虛。肝氣郁結(jié)致使肝的疏泄功能失常，不能調(diào)暢氣機，氣血運行失常，久則肝木克脾土致使脾胃失和，中焦氣機阻塞，發(fā)為痞滿；脾虛則不能運化水谷精微，寒濕內(nèi)生，邪氣聚于中焦，影響氣機的升降，發(fā)為痞滿。黃彬教授認為本病病位在中焦，與脾胃和肝密切相關，病因病機是肝郁脾虛，中陽不運，氣機阻滯，脾不升清，胃失和降，升降失常，寒熱互結(jié)心下胃脘所致，病性為虛實夾雜、本虛標實，以脾胃虛弱為本，肝氣郁結(jié)、氣機阻滯、寒熱互結(jié)為標。

2.2 消痞湯的立法用藥

2.2.1 健脾益胃固中氣 脾胃為氣血生化之源，是一身氣機升降之樞紐。脾臟主升，引導肝木的升發(fā)、肺金的宣發(fā)和腎水的上升；胃腑主降，引導心火的下降、肺金肅降、腎的納氣。脾胃作為氣機的樞紐，脾升胃降，相輔相成，使五臟六腑氣機平和，百病不生。痞滿一病本在脾胃，因于脾土虛寒，中氣不運，寒濕內(nèi)生，升降失衡。清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補·痞滿》中云“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣夾痰，不能運化為患”，指出痞滿正是脾胃虛弱為本，運化失司。誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“正氣存內(nèi)，邪不可干”。當人的身體受戕伐、中氣虛衰，脾不能升清，胃不能降濁，而見中運失司、痰濕邪氣結(jié)聚之時，臨床常用四君子湯以補益脾氣，扶助正氣，使機體正氣充足，邪氣自除。故消痞湯中用黨參、白術(shù)、甘草暗含四君子湯之意，使脾氣得升，中氣健運。正所謂君子，致中和也?！秱摗分刑幉≈靼Y云“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)鞭”，指出痞滿病變在腹，屬太陰，張仲景用理中湯治療太陰病。理中者，調(diào)理中焦脾氣虛衰、中陽不運、寒濕內(nèi)盛、運化失職、升降失常之里虛寒證也。

黃師向來推崇“脾胃一傷，五臟皆無生氣”理論，活用經(jīng)方，又取時方之精華，因脾胃為后天之本，脾屬陰以陽為用，胃屬陽以陰為用，脾主升清，胃主降濁，故治痞首倡健脾益胃、固護中氣。消痞湯用黨參、白術(shù)、甘草、干姜仿四君子湯及理中湯之意，甘溫祛寒補中，健脾益胃固護中氣，恰中病機，此乃治療痞滿的首要原則。配合半夏燥濕化痰、和胃降逆，使痞消結(jié)散；厚樸、枳實合用，行氣除滿，通降陽明，胃氣恢復。又因治痞之藥多溫燥，黨參、白術(shù)、甘草三藥甘溫濡潤，可防耗津傷液，犯虛虛之戒，故用益氣健脾法以固其本。

2.2.2 疏肝解郁調(diào)氣機 肝主藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機情志。肝臟喜條達而惡抑郁，如若肝氣疏泄不及，則會導致肝氣郁結(jié)，百病叢生。誠如元代醫(yī)家朱丹溪所說“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”，強調(diào)人體的健康來源于氣血平和，若氣血失和，則升降出入失常。朱氏立論六郁學說，認為氣郁為六郁之中最重要的。鑒于肝郁是當今社會大部分人的常態(tài)，肝郁者多從本臟本經(jīng)開始，以胸脅、少腹脹滿不適為最明顯，循經(jīng)擴散，上及胸膺，下及前陰，易出現(xiàn)木郁克土而影響脾胃，出現(xiàn)中焦氣機阻塞之痞滿，故臨證要注重調(diào)暢氣機，首在舒暢肝氣以解其郁滯。正如《素問·五常政大論》云“土疏泄，蒼氣達”，蒼氣者，木氣也，達即通達，意為土氣能疏通排泄無阻，必賴于肝木之氣的通達不息。

消痞湯中柴胡調(diào)達肝氣，疏肝解郁，透邪外出；枳實行氣散結(jié)，化痰消痞；甘草益脾和中，調(diào)和諸藥；枳實與柴胡相配，一升一降，升清降濁，肝脾同調(diào)；三藥合用寓意四逆散之意以和解少陽，調(diào)和肝脾，透邪解郁。黃師用消痞湯既含四逆散，又不用白芍，何意也？黃師認為白芍雖為滋陰佳品，卻能增痞助滿，張仲景治痞多去白芍，如用桂枝去芍藥湯治表虛兼胸滿；又如用厚樸七物湯，也是厚樸三物湯合桂枝湯去白芍治腹?jié)M兼太陽表證；還有用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯治胃痞，縱使方中多燥藥也要去掉白芍。黃師只有在痞滿伴胃痛時，才加入白芍以緩急止痛。

消痞湯中還加入蒲公英，因蒲公英于春季末、夏季初開花，花開甚早，得初春少陽之氣，所以有生發(fā)之性，與苦寒沉降之品有別。清肝兼可達郁，此蒲公英之長也。正如元代醫(yī)家朱丹溪在《本草衍義補遺》中指出“其能散滯氣，已隱然有達郁之意矣”。故黃師用蒲公英散氣滯、條達肝郁、清肝利膽，助調(diào)理氣機之功。方中柴胡、枳實、甘草、蒲公英四藥合用，能透邪解郁，肝脾同調(diào)，使氣機通暢，氣血調(diào)和，清陽伸展，厥逆自除。

2.2.3 辛開苦降暢中焦 辛開苦降法是將辛溫與苦寒兩種不同性味與功用的藥物相互配伍合用的一種治法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“辛溫發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！毙翜厮幮灾餍ǎ聊芾須忾_痞健胃，溫能宣陽散寒；苦寒藥性主泄降，寒能清瀉胃熱、郁火，苦味又能瀉痞健胃。張仲景在《傷寒論》中首創(chuàng)辛開苦降法，代表方是半夏瀉心湯，方中以辛溫之半夏、干姜配伍苦寒之黃芩、黃連，治療臟腑功能失調(diào)和胃腸寒熱錯雜導致的痞證。黃彬教授活用辛開苦降法，認為運用辛開苦降法的藥物可分兩種情況。

其一是由辛、苦兩種不同味的藥物組成方劑來調(diào)理氣機，如在消痞湯中黃彬教授仿瀉心湯之法，用辛溫的干姜半夏配伍苦寒的蒲公英，其中，蒲公英入肝、胃二經(jīng)，能清熱解毒、消腫散結(jié)、利濕通淋［4］，其藥性苦、甘、寒，藥味雖苦，但較之黃芩、黃連又苦中帶甘，甘味入脾，苦寒入胃，更契合脾寒胃熱之痞滿病機，且在口味上甘味緩和了苦味使其苦味減少，患者服藥更易于接受。現(xiàn)代藥理學研究還表明［5］，蒲公英可抗炎、促進胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群，具有良好的抗幽門螺桿菌作用。

其二是某些藥物本身就具有辛、苦兩味，如消痞湯中用枳實和厚樸；枳實苦、辛、酸、微寒，厚樸苦、辛、溫［4］，二藥之藥性本身兼具辛、苦兩味，能達到辛開苦降法之妙用，用之治療痞滿能行氣除滿，化痰散痞。

脾胃互為表里，歸屬中焦，中焦主運化平衡升降，如果發(fā)生病變，多表現(xiàn)為升降失衡，脾氣不升則泄瀉，腹脹，胃氣不降則嘔吐，心下痞塞。脾胃互相影響，一般會同時發(fā)病。所以在發(fā)病時，脾濕容易傷及胃腑，另一方面，胃熱又會侵及脾臟，從而造成脾胃濕熱交結(jié)難除的錯雜證。黃師用干姜、半夏之辛溫配伍蒲公英之苦寒，再伍以辛苦兼具的枳實、厚樸，諸藥合用，藥味之辛溫以開中焦之痰濁，藥味之苦寒以降泄中焦之熱滯，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰則安”，辛苦合擬，寒溫并用，陰陽同調(diào)，升降同施，相反相成，從而達到開結(jié)通陽，降逆邪熱的效果，使升降得復，中焦通暢，則諸癥自愈。

3 驗案舉隅

患者，女，56歲，2019年8月13日初診，主訴：反復胃脘脹滿1年余?；颊卟秃蠛托那椴缓脮r胃脘脹滿加重，時有堵塞感，噯氣，反酸，納呆，吃生冷油膩之食物時易腹瀉?；颊呒韧啻斡趶V西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院就診，胃鏡檢查示“慢性非萎縮性胃炎，Hp 陽性”，用枸櫞酸鉍鉀、替硝唑、克拉霉素、蘭索拉唑、多潘立酮、西沙必利等西藥及中藥治療，胃脘脹滿無明顯改善?？滔掳Y見：疲倦乏力，眠欠佳，大便溏、粘滯難解，舌淡紅稍暗，舌邊有齒印，苔稍厚膩微黃，脈稍弦細弱。

西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿；證型：肝郁脾虛，胃失和降。治法：疏肝健脾，和胃除痞。方用消痞湯加味：柴胡9 g，黨參9 g，白術(shù)9 g，法半夏9 g，蒲公英9 g，姜厚樸9 g，枳實9 g，神曲9 g，干姜6 g，甘草6 g。7劑，水煎，早、晚各1次溫服。

2019 年8 月20 二診：患者胃脘堵塞感已除，脹滿明顯減輕，噯氣、反酸減少，納食、睡眠正常，稍乏力，大便溏爛易解，舌淡紅，舌邊有齒印，苔稍厚膩，脈細弱稍弦。原方加山藥18 g、茯苓12 g，以加強健脾益氣祛濕作用，再服7劑。

2019 年8 月27 三診：諸癥悉除，予逍遙丸調(diào)理月余以鞏固療效。隨訪近2年未見復發(fā)。

按：本例患者胃脘脹滿1年余，餐后及心情不好時加重，伴有噯氣、反酸，脈稍弦，提示為肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，肝胃不和之證?；颊叻αΑ⒓{呆，大便溏、黏滯難解，進食生冷油膩之物易腹瀉，舌淡暗，舌邊有齒印，苔稍厚膩，脈細弱皆屬脾虛不運、中陽不振之證?；颊呙咔芳岩蔡崾尽拔覆缓蛣t臥不安”?？v觀本案脈癥，四診合參，乃肝郁脾虛，中陽不運，氣機阻滯，脾不升清，胃失和降，寒熱互結(jié)心下胃脘所致之虛實夾雜的痞滿病。處方以柴胡疏肝解郁、升舉陽氣；姜厚樸燥濕消痰、下氣除滿；枳實破氣消積、寬中除脹；蒲公英苦寒降泄，清熱解毒；半夏、干姜溫中散寒、和胃降逆；黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣、益胃補中；神曲健脾和胃，消食調(diào)中。全方共奏疏肝健脾，調(diào)暢氣機，平調(diào)寒熱，散結(jié)消痞之功效。二診患者胃脘堵塞感已除，脹滿明顯減輕，噯氣、反酸減少，納食、睡眠正常，舌已不暗，苔已不黃，藥中病所，諸癥減輕，乃肝氣得疏、脾胃運化、氣機調(diào)暢、結(jié)散痞消之佳兆，患者仍覺乏力，且大便溏爛易解，提示該患者仍為脾虛不運，濕氣內(nèi)盛之證，原方加山藥健脾益氣，茯苓健脾滲濕，以加強健脾益氣祛濕之功。三診患者諸癥消失，因病情較久，且痞滿一病易反復發(fā)作，予疏肝健脾之逍遙丸口服，取“丸者緩也”之意，久病慢慢調(diào)理，服藥月余以鞏固療效。

4 小 結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“百病皆生于氣”，氣在人體的病機中占有非常重要的地位，氣虛、氣實、氣滯均可致病，失治則成難病。清代醫(yī)家芬余氏在《醫(yī)源》中又云：“天地之道，陰陽而已矣；陰陽之理，升降而已矣?！睔鈾C調(diào)暢人即安和，氣機失調(diào)則百病叢生。明末醫(yī)家孫文胤在《丹臺玉案》中指出“脾胃一傷，則五臟皆無生氣”，脾胃居中土，是臟腑的中心，是氣血生化之源，是氣機升降的樞紐。痞滿病位在脾胃，病因病機多為虛實夾雜、寒熱錯雜，加上平時生活飲食的不注意，久病情志不暢，病情時輕時重，反復發(fā)作，治療非常棘手，如若治療方法單一，只會加重疾病的轉(zhuǎn)化方向，造成脾胃過寒或過熱。黃師臨證重視顧護脾胃、調(diào)暢氣機，以健脾益胃固中氣、疏肝解郁調(diào)氣機、辛開苦降暢中焦為法則，創(chuàng)立寒溫并用、補瀉兼施的經(jīng)驗方——消痞湯，全方謹記莫過于瀉火，莫過于溫熱，不偏不倚，以使脾胃調(diào)和，中氣得固，肝氣得疏，中焦和暢，氣機升降復常，起到藥到病除的效果。