張成銘

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

癌病并病是指惡性腫瘤在治療過程中出現(xiàn)的新病癥，如化療后手足麻木，放療后咳嗽，內(nèi)分泌治療后烘熱汗出，鎮(zhèn)痛治療后便秘，晚期出現(xiàn)的腹水等。筆者體會，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療腫瘤的同時(shí)，積極處理好這些并病，對提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)戰(zhàn)勝癌病的信心，增加對醫(yī)者的信任均有幫助。茲將筆者治療癌病并病的用藥心得介紹于下，就教于同道。

1 化療后手足麻木

奧沙利鉑是近年來廣泛運(yùn)用于胃腸道腫瘤的化療藥物，神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)是該藥的主要毒副作用，表現(xiàn)為肢體末端感覺障礙或/和感覺異常，許多患者在化療療程結(jié)束后遺有手足麻木，或如針刺樣癥狀，筆者認(rèn)為此屬于藥毒損傷經(jīng)脈，脈絡(luò)瘀滯所致，治當(dāng)活血通絡(luò)，常在扶正抗癌方中加用路路通、片姜黃治療。此方法源于國醫(yī)大師周仲瑛教授的用藥經(jīng)驗(yàn)，筆者求學(xué)期間隨周師門診，目睹周師常以此藥對治療糖尿病手足麻木取得較好的療效，以此治療化療后手足麻木，也多有效驗(yàn)。

案 1：患者，男，58 歲，2018 年 5 月 11 日初診。主訴：結(jié)腸癌術(shù)后化療后手足麻木兩月余。患者2017年10 月結(jié)腸癌手術(shù)，術(shù)后化療6 周期，目前已經(jīng)結(jié)束，自覺手足麻木，疲勞，大便偏稀，日行2~3 次，納可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：腸癌，血痹。證屬于化療后氣虛絡(luò)滯，癌毒未凈，治予益氣健脾，活血通絡(luò)，解毒抗癌。處方：黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草6 g，白花蛇舌草15 g，蜂房10 g，女貞子15 g，旱蓮草30 g，路路通15 g，片姜黃10 g，白扁豆15 g，芡實(shí)15 g，黃精12 g。水煎服。14 劑。藥后患者一般狀況改善，手足麻木逐漸好轉(zhuǎn)。持續(xù)上方治療，3 個(gè)月后手足麻木感消失，去路路通、片姜黃，繼續(xù)扶正抗癌治療。

方中以四君子湯、二至丸健脾補(bǔ)腎，白花蛇舌草、蜂房解毒抗癌，針對患者主要病情；路路通、片姜黃通絡(luò)活血，治療麻木；白扁豆、芡實(shí)實(shí)脾止瀉，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益腎，為輔佐。路路通又名九孔子、楓果，是金縷梅科植物楓香樹的干燥成熟果實(shí)，始載于《本草綱目抬遺》：“楓果樹似白楊，內(nèi)圓如蜂窩，即路路通。其性大能通行十二經(jīng)穴?！蔽犊嘈云?，歸肝腎經(jīng)，有祛風(fēng)除濕、疏肝活絡(luò)、利水通經(jīng)之功，用于治療關(guān)節(jié)痹痛、麻木拘攣、水腫脹滿、乳少經(jīng)閉等癥?，F(xiàn)代藥理研究表明，它有抑制關(guān)節(jié)炎性腫脹、消炎鎮(zhèn)痛等作用［1］。片姜黃為姜科植物溫郁金的干燥根莖，味辛苦性溫，歸肝脾經(jīng)，功能破血行氣、通經(jīng)止痛，可用于氣滯血瘀而致的胸脅脘腹疼痛、肢體串痛、時(shí)痛時(shí)止等。筆者學(xué)習(xí)老師經(jīng)驗(yàn)，用此兩藥組成藥對治療化療后手足麻木，頗有效驗(yàn)，對麻木甚者則可以再加入活血溫經(jīng)藥物如當(dāng)歸、雞血藤、桂枝等。

2 放療后咳嗽

肺癌、食管癌等胸部腫瘤放療后常并發(fā)放射性肺炎，患者表現(xiàn)為頑固性咳嗽，甚則氣喘，西醫(yī)治以激素。臨床上患者常因懼怕激素副作用而來尋求中醫(yī)治療。筆者認(rèn)為放療所致的放射性肺炎在中醫(yī)應(yīng)屬于火毒傷肺，此火又不同于外感六淫之火，無形無狀，帶有陰邪特性，易于凝瘀滯絡(luò)，是以火毒傷肺，肺絡(luò)瘀滯，肺陰受損是放射性肺炎的基本病理變化。治療當(dāng)清火解毒，活血化瘀，養(yǎng)陰潤肺。筆者常以自擬清解潤活湯治療，藥用：生甘草10~15 g，金蕎麥30 g，北沙參12 g，麥冬12 g，石斛15 g，紫菀10 g，款冬花12 g，白花蛇舌草15 g，蜂房10 g，川芎30 g，丹參30 g。

案 2：患者，男，68 歲，2019 年 12 月 17 日診，主訴：右肺癌化放療后咳嗽1個(gè)月余?；颊?019年6月查為右肺鱗癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，化療4 次，其后放療，放療結(jié)束后出現(xiàn)咳嗽，西醫(yī)診斷為放射性肺炎，患者拒絕使用激素，要求中藥治療。診時(shí)干咳無痰，咳甚氣喘，夜晚亦咳，影響睡眠，口干稍苦，納可，大便正常，舌質(zhì)紅苔薄黃脈細(xì)。中醫(yī)診斷：肺癌，咳嗽，證屬火毒傷肺，陰虛絡(luò)瘀。予清解潤活湯加減治療，藥物組成：生甘草15 g，金銀花15 g，金蕎麥30 g，黃芩10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，石斛15 g，紫菀10 g，款冬花12 g，炙百部12 g，矮地茶30 g，白花蛇舌草15 g，蜂房10 g，川芎30 g，丹參30 g。水煎服，14 劑。藥后咳嗽漸止，氣喘亦平。繼服上方，一個(gè)月后，生甘草逐漸減量至6 g，繼續(xù)養(yǎng)陰潤肺，解毒抗癌治療。

方中生甘草、金銀花、金蕎麥、黃芩清熱瀉火；北沙參、麥冬、石斛潤肺養(yǎng)陰；紫菀、款冬花、炙百部、矮地茶止咳平喘；白花蛇舌草、蜂房解毒抗癌；川芎、丹參活血化瘀。本方中重用生甘草為君是為特色，甘草不僅能補(bǔ)氣和中，調(diào)和諸藥，還有清火解毒的良好功效，誠如《藥品化義》云：“甘草，生用涼而瀉火，主散表邪，消癰腫，利咽痛，解百藥毒，除胃積熱，去尿管痛，此甘涼除熱之力也?！钡什莸臑a火解毒作用與黃芩、黃連、黃柏又有所不同，主要是瀉藥毒之火，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用［2］，此有助于我們對甘草瀉火解毒作用的理解。需要注意的是甘草應(yīng)生用而且用量宜大。全方藥證相符，故取得較好療效。

3 內(nèi)分泌治療后烘熱出汗

乳腺癌患者激素受體陽性者需抗雌激素治療，前列腺癌患者需抗雄激素治療。藥后患者常有陣發(fā)性烘熱汗出癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是性激素被拮抗后植物神經(jīng)功能紊亂所致，中醫(yī)辨證屬于陰虛陽亢，虛火上炎，迫津外泄。治療應(yīng)滋陰降火、潛陽斂汗，筆者常以二至丸合大補(bǔ)陰丸加桑葉治療，藥用：龜甲15~30 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，黃柏10 g，知母10 g，女貞子15 g，旱蓮草30 g，桑葉30 g。但應(yīng)當(dāng)注意避免使用含有性激素類成分的藥物。

案 3：患者，女，42 歲，2018 年 3 月 16 日初診，主訴：乳腺癌術(shù)后多汗半年余?；颊?017 年3 月查為右乳癌，予手術(shù)、化療、抗雌激素（服他莫昔芬）治療。近半年來，常有汗出，伴烘熱，寐差，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)。診斷：乳腺癌，汗證（陰虛毒戀），治予養(yǎng)陰清熱，寧神止汗，解毒抗癌。處方：炙鱉甲30 g，龜甲15 g，麥冬10 g，生地黃15 g，山茱萸10 g，懷山藥10 g，柏子仁12 g，白花蛇舌草15 g，蜂房5 g，桑葉30 g，夜交藤30 g，女貞子 15 g，旱蓮草 30 g，黃柏 10 g，知母 10 g。水煎服，14劑。患者服藥后，汗出漸止，夜眠也有改善。

方中鱉甲、龜甲為血肉有情之品，大補(bǔ)腎陰，是為主藥；生地黃、山茱萸、懷山藥、女貞子、旱蓮草、麥冬均為養(yǎng)陰補(bǔ)腎之品，治其根本，為輔助；黃柏、知母清熱堅(jiān)陰，柏子仁、夜交藤安神助眠，白花蛇舌草、蜂房解毒抗癌，桑葉斂液止汗。多汗、易汗在腫瘤患者中甚為常見，抗性激素治療患者中有，化療后體弱患者中也有。治療此類患者筆者常常以桑葉代替?zhèn)鹘y(tǒng)的收斂止汗藥，此經(jīng)驗(yàn)得之于北京四小名醫(yī)魏龍?bào)J。魏老在《燕山醫(yī)話》著有“妙用單方，桑葉止汗”一文，文章生動(dòng)地描述了自己驗(yàn)證桑葉止汗之功的過程［3］。原方中為桑葉9 g 研粉沖服。因?yàn)樗幏繘]有代打粉這個(gè)業(yè)務(wù)，所以筆者在運(yùn)用時(shí)加大劑量入煎劑，同樣取得較好療效。

4 便 秘

癌病患者中老年居多，加之化療放療，或者服阿片類止痛藥物，常有便秘者，辨證以陰虛津虧或氣陰不足者為多。對此類患者，筆者常在養(yǎng)陰通便方中重用白芍緩?fù)櫹露⌒А?/p>

案 4：患者，男，64 歲，2019 年 9 月 28 日來診。主訴：肺癌病史2 年，便秘1 年余?；颊?017 年患肺癌，接受手術(shù)、化療，其后定期復(fù)查，示術(shù)后改變。近一年來，大便干結(jié)，3~4 日一行，疲勞乏力，納谷平平，口稍干，舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：肺癌、便秘，證屬氣陰兩虛，傳導(dǎo)無力。治予益氣養(yǎng)陰，潤腸通便。處方：生曬參10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，白芍30 g，萊菔子20 g，女貞子15 g，旱蓮草30 g，白花蛇舌草15 g，蜂房5 g。水煎服，14劑。藥后大便通暢。

老年人慢性便秘屬于陰虛者，一般選用增液湯或再加火麻仁、郁李仁、決明子等潤腸通便藥治療，或用麻子仁丸，臨床有效有不效，多因?yàn)椴≈厮庉p，而麻子仁丸類因?yàn)榉街泻写簏S，不適合長期服用。筆者學(xué)習(xí)前賢經(jīng)驗(yàn)，在養(yǎng)陰潤腸方藥基礎(chǔ)上重用白芍取得較好療效。方中人參、沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰，白芍、萊菔子通便導(dǎo)下，女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎，白花蛇舌草、蜂房解毒抗癌。關(guān)于白芍的功用，一般認(rèn)為有養(yǎng)血斂陰，柔肝和血，緩急止痛，調(diào)和營衛(wèi)的作用，而臨床實(shí)踐表明白芍重用有瀉下導(dǎo)滯之功，且白芍的導(dǎo)下作用又不同于大黃，屬于緩?fù)?，寓通于補(bǔ)，亦補(bǔ)亦通，蓋因白芍有養(yǎng)血補(bǔ)陰、緩急和營之功，是以用白芍導(dǎo)下，尤其適合老年人與慢性病患者，對此筆者曾經(jīng)撰文專門論述［4］。白芍可以單用，亦可以與萊菔子、火麻仁等加入相應(yīng)方中，用量一般20~40 g，常根據(jù)年齡、體質(zhì)及藥后的反應(yīng)而調(diào)整，年高體弱者，可從20 g 起步，逐漸加量，筆者最大劑量用過100 g。

5 腹 水

腹盆腔腫瘤晚期常常合并有腹水，屬于中醫(yī)臌脹之范疇。患者因腹水潴留，腹脹難忍，不能進(jìn)食，痛苦不堪，西醫(yī)的處理辦法就是穿刺置管，放水減壓。而臨床上常有因?yàn)楦鞣N原因不方便住院，或患者拒絕穿刺置管放腹水而尋求中醫(yī)藥治療者。中醫(yī)治療臌脹，在治療標(biāo)急方面有逐水法、利水法，此時(shí)患者大多體弱，正氣虧虛，不耐攻逐，筆者常用葫蘆瓢、冬瓜皮、茯苓三藥，大劑重用，作為利水消脹專方，加入扶正抗癌的方中進(jìn)行治療，對腹水腹脹有明確的療效，能較好地緩解患者的痛苦。

案 5：患者，男，60 歲，2018 年 12 月 11 日初診。主訴：肝癌病史兩年余，病情加重腹脹1 個(gè)月余。2016年8 月確診肝癌，先后介入治療4 次，其后服侖伐替尼并PD-I抑制劑治療，有效。一月前腹脹，CT 復(fù)查示肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹盆腔積液。診時(shí)腹大如鼓，腹脹，目黃，尿少，口苦，疲勞，納差，大便偏爛，日1~2 次，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：肝癌、臌脹。證屬癌毒濕熱瘀水互結(jié)，土虛木克，治以扶正益氣健脾、清化濕熱、解毒抗癌、利水消脹為法，重用利水消脹方藥緩其標(biāo)急。處方：生曬參15 g，炙鱉甲30 g，葫蘆瓢50 g，冬瓜皮30 g，茯苓30 g，茵陳15 g，白花蛇舌草15 g，垂盆草15 g，蜂房10 g，車前子15 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，莪術(shù)10 g，甘草6 g。水煎服，14 劑。藥后患者尿量增多，腹脹減輕，上方加減持續(xù)服用，患者治療后帶瘤生存一年多。

方中人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，鱉甲、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)，葫蘆瓢、冬瓜皮、茯苓利水消脹，茵陳、白花蛇舌草、垂盆草、蜂房、車前子、柴胡、黃芩疏肝利膽，解毒抗癌。利水方藥較多，但是葫蘆瓢一藥因?yàn)槲从幸云浣M方的方劑，早年的中藥學(xué)教材也未收錄，因而許多中醫(yī)尤其是年輕中醫(yī)不識。葫蘆瓢為葫蘆科植物瓠瓜或苦葫蘆的陳舊老熟果皮，入藥以“年久者尤妙”（見《本草綱目》），故又名陳壺盧瓢?！讹嬈聟ⅰ分^其“淡平”“利水，消皮膚腫脹”?！吨兴幋筠o典》載其功用主治“水腫，臌脹，痔漏下血，崩中，帶下”［5］。此藥藥性和緩，利水而不傷正氣，實(shí)為治療臌脹的一味良藥。冬瓜皮、茯苓亦有較好的利水作用，三藥聯(lián)用，有相須之功，用量宜大，量小不易見功。