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郭利華教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的經(jīng)驗

2021-03-27 23:26景,馮
廣西中醫(yī)藥 2021年6期
關(guān)鍵詞:水液三焦淋巴

邱 景,馮 蓉

(云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650021)

指導(dǎo) 郭利華

乳腺癌中醫(yī)學(xué)上稱之為“乳巖”。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌的發(fā)病是內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果,其發(fā)病的內(nèi)在因素是正氣虛損,外因為六淫入侵,內(nèi)外因共同作用導(dǎo)致機體臟腑功能失調(diào),氣血失常,津液代謝障礙,痰濁瘀血停聚于乳絡(luò),積聚日久形成乳房腫塊,發(fā)為乳巖[1]。目前治療乳腺癌主要采取手術(shù)、放化療、靶向治療以及中醫(yī)藥治療等方法,其中手術(shù)是治療乳腺癌的重要措施,乳腺癌根治術(shù)后易出現(xiàn)上肢淋巴水腫,繼而可導(dǎo)致患側(cè)肢體腫脹,疼痛,活動功能受到限制,甚至導(dǎo)致殘疾,給患者的心理和身體都造成創(chuàng)傷,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,也不利于患者術(shù)后的康復(fù)[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫主要以局部治療為主,但效果欠佳,遷延難愈。中醫(yī)辨治論治乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫具有較好的優(yōu)勢,效果較顯著,因此較多患者尋求中醫(yī)藥治療以緩解癥狀。云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(云南省中醫(yī)醫(yī)院)腫瘤科郭利華主任是云南省第三屆優(yōu)秀青年中醫(yī)、第三屆國醫(yī)大師張震疏調(diào)學(xué)派學(xué)術(shù)繼承人、全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,從事中西醫(yī)防治腫瘤工作30 余年,臨床上診治乳腺癌有豐富的經(jīng)驗,其中對治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫方面更是具有獨到的經(jīng)驗和心得,筆者有幸?guī)煆墓A教授,學(xué)習(xí)其臨床經(jīng)驗,茲將郭教授相關(guān)診療經(jīng)驗分享如下。

1 西醫(yī)發(fā)病機制

手術(shù)是治療早期乳腺癌的重要舉措,為了減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,乳腺癌手術(shù)需行腋窩淋巴結(jié)清掃。目前乳腺癌術(shù)后相關(guān)的上肢淋巴水腫的發(fā)病機制尚未形成統(tǒng)一的共識,其中有專家認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)的清掃術(shù)阻礙了患側(cè)淋巴液的正?;亓?,導(dǎo)致組織間隙中淋巴液增多,水液進(jìn)入組織液,造成組織水腫[3]。手術(shù)創(chuàng)傷可能會產(chǎn)生纖維化或者瘢痕組織,淋巴回流受到阻礙,也是誘發(fā)上肢淋巴水腫發(fā)生和發(fā)展的一個因素[4]。

2 中醫(yī)病因病機

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫可歸為中醫(yī)“水腫”范疇。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫乃機體水液運行和排泄發(fā)生障礙,積聚于上肢而成。郭師結(jié)合中醫(yī)理論和自身臨床經(jīng)驗總結(jié)水液代謝障礙基本病機是:肺失通調(diào),脾失傳輸,腎失開合,膀胱氣化不利,三焦運化失司,導(dǎo)致體內(nèi)水液積聚,溢于肌膚,形成水腫。水液運行、排泄的過程較為復(fù)雜,需要肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑相互配合、發(fā)揮協(xié)同作用。肺通調(diào)水道,肺失宣降,通調(diào)水道功能受損;脾失傳輸,則水液運行出現(xiàn)障礙;腎為水臟,主一身之水,腎失開合,固攝無權(quán),蒸騰氣化失司,膀胱氣化不利,三焦運化失司,水液運行障礙,水液滯留體內(nèi)引起水腫[5]。女子以肝為先天,以血為本,女性因生理特點需要消耗較多的血;又因患者久病心理負(fù)擔(dān)過重,情志抑郁,容易造成機體處于“有余于氣,不足于血”的生理失平衡狀態(tài)。有余于氣則肝氣易于拂郁,肝氣郁結(jié),氣機失暢,氣血津液運化失常,津液輸布障礙,造成水腫?;颊呔貌◇w虛,手術(shù)、放化療又加劇了正氣的消耗,脾胃功能損傷或憂思傷脾、肝氣不疏克伐脾土導(dǎo)致脾失健運,肝脾不調(diào),內(nèi)生濕濁,發(fā)為痰飲,壅滯經(jīng)絡(luò),水液代謝障礙,形成水腫。乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)損傷,氣血運行受阻,易形成瘀血,瘀血阻滯脈道,水液布散、排泄受損,溢于肌表,發(fā)為水腫。由此郭師認(rèn)為:肺脾腎失治、三焦不利,肝脾失調(diào),脈絡(luò)瘀阻是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要病機,并指出乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于本虛標(biāo)實之證,整體屬虛,局部屬實。

3 治則和治法

3.1 疏肝健脾、疏補兼施貫始終 肝主疏泄,調(diào)暢一身氣機;肝失條達(dá),氣機郁滯則血液運行不暢,水液代謝障礙。脾主運化,脾氣虛衰,則脾運化失司,轉(zhuǎn)輸和布散水液失常,水飲停聚,濕濁內(nèi)生,痰濁、瘀血阻絡(luò)而化為水,發(fā)為水腫。故疏肝健脾、疏補兼施應(yīng)貫穿乳腺癌術(shù)后治療的始終。郭師臨床遣方常選用疏調(diào)氣機湯加減,疏調(diào)氣機湯是第三屆國醫(yī)大師張震教授創(chuàng)建的,疏調(diào)氣機湯組方:以四逆散方為核心,輔以益氣健脾之藥物。藥物組成:柴胡10 g,枳實10 g,白芍12 g,香附10 g,郁金10 g,丹參10 g,川芎10 g,白術(shù)10 g,茯苓 15 g,淫羊藿 15 g,薄荷 6 g,甘草6 g[6]。功效:疏肝健脾,理氣和血。主治:肝脾失調(diào),氣血不暢。郭師跟據(jù)臨床實際情況化裁應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫,發(fā)揮疏肝健脾,調(diào)理氣機之功。氣機暢達(dá)可助脾胃運化,脾胃功能恢復(fù)正常,則氣血津液生化有源,脾胃升清有序,推陳出新,維持人體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡[7]。疏肝健脾,肝脾協(xié)調(diào),則氣血調(diào)和,行而不郁,水液運行通暢。

3.2 肺脾腎同調(diào)、通利三焦暢水道 《景岳全書·水腫論治》曰:“凡水腫等證,乃脾、肺、腎三臟相干之為病?!薄端貑枴れ`蘭秘典論》言:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”肺失宣降,脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開闔,三焦氣化不利,水液代謝障礙,外壅肌膚,則發(fā)為水腫。郭師指出治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫需肺脾腎同調(diào),上中下并治,通利三焦,升清降濁。臨床應(yīng)用三仁湯加減,選用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚樸、滑石、淡竹葉、通草、法半夏、甘草等藥物。通過宣上、運中、利下,苦燥、淡滲同用,暢利三焦,三焦氣機暢通,水道通暢,則水腫自消。

3.3 活血利水、祛瘀通絡(luò)需兼顧 東漢張仲景提出“血不利則為水”的論斷,“血不利”則脈道不通,即為血瘀;“為水”即患水氣病,水液停聚體內(nèi),水飲布散、排泄受損,泛溢肌膚形成水腫[8]。郭師認(rèn)為乳腺癌術(shù)后,因手術(shù)損傷經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致血液運行不暢,離經(jīng)之血形成瘀血,瘀阻脈絡(luò),阻塞水道,出現(xiàn)水腫。故脈絡(luò)瘀阻、血不利化為水是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的一個重要因素,郭師在臨床治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫時,在疏肝健脾的基礎(chǔ)上,也常加用活血祛瘀通絡(luò)之品,如桃仁、丹參、王不留行等。

3.4 內(nèi)外合治、功能鍛煉增療效 中醫(yī)外治法操作簡便,療效確切。郭師總結(jié)治療乳腺癌術(shù)后經(jīng)驗后提出,內(nèi)治法和外治法相結(jié)合可以減輕乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的癥狀,療效顯著。中藥熱敷是中醫(yī)外治法中的一種常用方法。郭師在處理乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫時,常叮囑患者將內(nèi)服方的藥渣煮水,煮好后先用蒸汽熏蒸患側(cè),待藥液溫度下降到合適時,用毛巾蘸取藥液敷于患處或?qū)⑺幰貉b入熱水袋敷于患側(cè),每次持續(xù)20~30 min 左右,每天熱敷2~3 次。這樣可以使中藥的藥性從皮膚腠理進(jìn)入人體,由表及里,逐漸滲透,從而加快血液循環(huán),促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收和排除,加速組織細(xì)胞的代謝,繼而發(fā)揮通絡(luò)祛瘀、利水消腫的效果[9]。另一方面,郭師鼓勵乳腺癌患者手術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)和功能鍛煉,早期的康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,有效減輕水腫;后期依據(jù)患者的自身感覺和臨床表現(xiàn),制定科學(xué)合理的鍛煉方案,循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉的訓(xùn)練。功能鍛煉主要分為四個階段:第一階段:術(shù)后1~2 天開始進(jìn)行患側(cè)手指和手腕的功能鍛煉,練習(xí)握拳、伸指、曲腕等動作,每次時間為5分鐘左右,每天2~4次;第二階段:術(shù)后3~7 天,囑患者進(jìn)行手腕和肘關(guān)節(jié)的活動,做前臂屈伸、屈肘、按摩肱二頭肌等動作,每次活動時間為10分鐘,每天2~5 次;第三階段:術(shù)后1~2 周,以肩關(guān)節(jié)的運動為主,進(jìn)行前后擺臂,上肢外展、后伸,每次30分鐘為宜,每天3~5次;第四階段:術(shù)后2周后,囑患者進(jìn)行甩手訓(xùn)練、患肢抬高訓(xùn)練、擴胸運動,以患者能耐受為宜[10]。功能鍛煉可防止手術(shù)瘢痕的攣縮和肌肉的萎縮,促進(jìn)淋巴結(jié)功能恢復(fù)和淋巴回流,改善血液運行,減少組織蛋白質(zhì)聚集,從而減輕患者水腫的癥狀、提高生活質(zhì)量;同時,有助于改善患者的身心健康,幫助乳腺癌患者增強信心,樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和決心。

4 病案舉隅

患者,女,55 歲,2020 年 5 月 12 日初診。主訴:左乳浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后1 年,左上肢水腫8 個月。患者自述2年前在醫(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊,無疼痛,未予重視。1年前發(fā)現(xiàn)包塊逐漸增大,時有脹痛,遂于2019年5月10日至云南省第一人民醫(yī)院就診,行乳腺彩超示:左乳實性包塊,大小約9.0 cm×8.5 cm×3.8 cm,邊界不清楚,形態(tài)欠規(guī)則,按之有壓痛,性質(zhì)待查,乳腺影像-報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)5類,多考慮乳腺癌(建議:穿刺活檢)。完善相關(guān)輔助檢查,排外手術(shù)禁忌證,主治醫(yī)師評估患者情況后行手術(shù)治療,切除左乳腺組織和胸大肌筋膜,并清掃腋窩淋巴結(jié),術(shù)后病檢結(jié)果示:左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌,左側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移,0/4;免疫組化提示:ER(強,>95%+),PR(中-強,約90%+),HER-2(2+),Ki-67(約20%+)。術(shù)后行化療和內(nèi)分泌治療,術(shù)后化療6個療程,化療方案為:TEC(多西他賽+表柔比星+環(huán)磷酰胺),未行放療和靶向治療,并口服阿那曲唑至今。術(shù)后3 個月左上肢開始出現(xiàn)水腫,起初患肢活動尚可,無明顯功能障礙,5 個月前腫脹逐漸加重,左上肢活動明顯受限,皮溫不高,為進(jìn)一步治療就診于郭師門診,刻診:左上肢腫脹疼痛,按之凹陷,不能上舉,活動受限,神疲乏力,時有胸悶、心悸,胸脅部刺痛,心情抑郁,飲食較差,睡眠一般,大便偏稀溏,舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷:①乳腺癌術(shù)后化療后內(nèi)分泌治療中;②左上肢淋巴水腫。中醫(yī)辨病為乳巖、水腫,辨證為肝脾失調(diào)、痰瘀膠結(jié)證。治法:疏肝健脾,祛瘀化痰利水,予疏調(diào)氣機湯加減。處方:柴胡10 g,炒枳實10 g,炒白芍20 g,川芎10 g,丹參10 g,茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,炙香附12 g,炙延胡索15 g,法半夏9 g,半枝蓮10 g,桑枝15 g,王不留行15 g,蒲公英20 g,炒雞內(nèi)金10 g,炙甘草10 g。7劑,水煎服,每日1 劑,一日3 次,飯后半小時溫服。并囑患者將內(nèi)服方的藥渣煮水,熱敷左上肢,同時囑患者進(jìn)行屈腕、旋腕、屈肘等腕、肘關(guān)節(jié)運動。

2020 年5 月19 日二診:服前方后左上肢腫脹疼痛稍減輕,左上肢活動較前稍好轉(zhuǎn),心情好轉(zhuǎn),飲食改善,胸脅部刺痛好轉(zhuǎn),大便正常,舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì),前方基礎(chǔ)減去蒲公英,加忍冬藤20 g、路路通15 g,7 劑,水煎服,每日1 劑,一日3 次,飯后半小時溫服。熱敷同前,囑患者進(jìn)行聳肩、旋肩等肩關(guān)節(jié)活動。

2020 年5 月26 日三診:服前方后左上肢腫脹較前減輕,左上肢及肩關(guān)節(jié)活動好轉(zhuǎn),心情舒暢,飲食正常,舌脈同前,前方基礎(chǔ)上減半枝蓮,加豬苓15 g,14劑,煎服方法同前。熱敷同前,囑患者進(jìn)行上肢后伸、外展、旋轉(zhuǎn)運動和擴胸運動。

2020 年6 月9 日四診:雙上肢腫脹較前明顯減輕,左上肢活動明顯好轉(zhuǎn),左手已能自行上舉,舌脈同前。守方去豬苓,炒白術(shù)改為20 g,14 劑,煎服方法同前,熱敷同前,繼續(xù)上述功能鍛煉。1 個月后,電話隨訪,患者癥狀基本消失,未再復(fù)發(fā)。

按語:患者為中年女性,病情遷延,心情抑郁,肝失條達(dá),疏泄紊亂,氣機不暢;手術(shù)及化療耗傷正氣,脾胃運化功能受損,脾失健運,致水液代謝障礙,內(nèi)生濕濁,濕濁成痰;肝氣郁結(jié)、脾氣虛弱,氣滯、氣虛致血瘀;痰濁、瘀血壅滯經(jīng)絡(luò),泛溢肌膚,發(fā)為水腫,證屬肝脾失調(diào),痰瘀膠結(jié)。故郭師治以疏肝健脾,祛瘀化痰利水為法,方用疏調(diào)氣機湯加減。其中四逆散疏肝健脾、氣血同調(diào),調(diào)暢全身氣機。白芍苦酸微寒,與甘草相配組成芍藥甘草湯發(fā)揮止痛緩急之功效;川芎活血祛瘀、行氣止痛,丹參活血祛瘀、通絡(luò)調(diào)經(jīng),延胡索行氣止痛,三者相配加強活血行氣止痛之功效;香附氣芳香,解肝郁、緩肝急,是理氣之要藥;白術(shù)補氣健脾,茯苓健脾滲濕,兩者相配加強健脾之功效;法半夏燥濕化痰、消腫止痛;半枝蓮清熱解毒,消腫散結(jié),加強抗腫瘤功效;桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié),通絡(luò)止痛;王不留行活血通經(jīng)、利尿通淋;蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié);雞內(nèi)金消食和胃;炙甘草調(diào)和諸藥。全方謹(jǐn)守病機,病證與處方吻合。

患者二診時訴左上肢腫脹疼痛稍減輕,左上肢活動較前稍好轉(zhuǎn),胸脅部刺痛好轉(zhuǎn),蒲公英偏于清熱解毒消癰散結(jié),故減去蒲公英,加忍冬藤、路路通配合桑枝、王不留行使脈道通利,氣血津液運行順暢,增加利水消腫功效。三診時腫脹較前減輕,左上肢及肩關(guān)節(jié)活動好轉(zhuǎn),半枝蓮苦寒,偏于散瘀止血,在前方基礎(chǔ)上減去半枝蓮,加豬苓利水滲濕,現(xiàn)代藥理研究表明豬苓具有利尿、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、保肝、抗誘變等藥理作用,豬苓配茯苓加強利水消腫功效的同時也保肝、抗腫瘤。四診時,患者左上肢腫脹較前明顯減輕,左上肢活動明顯好轉(zhuǎn),左手已能上舉,守方減去豬苓防止利水太過、耗傷津液,炒白術(shù)改為20 g 增強益氣燥濕健脾之功,通過健脾疏肝,達(dá)到肝脾同調(diào),并配合中藥外敷和功能鍛煉,改善局部循環(huán),增強祛瘀活血利水功效,后電話隨訪,癥狀基本消失。

5 小 結(jié)

中醫(yī)藥在改善乳腺癌術(shù)后淋巴回流受阻引發(fā)的上肢水腫具有顯著的療效和優(yōu)勢,郭師指出乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的病機主要是肝脾失調(diào),肺脾腎失治、三焦不利,脈絡(luò)瘀阻。臨床上多采用疏肝健脾,肺脾腎同調(diào)、通利三焦,活血利水、祛瘀通絡(luò)之法,同時內(nèi)服中藥與中醫(yī)外治法相結(jié)合,配合功能鍛煉,臨床療效顯著。

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