楊卜瑞，王振雄，李廷荃

（1山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，山西 榆次 030619；2山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024）

指導(dǎo) 楊麗芳

頰黏膜癌是一種常見(jiàn)的頰黏膜上皮性腫瘤，近三十年來(lái)頰黏膜癌的發(fā)病率和死亡率在發(fā)展中國(guó)家中有上升的趨勢(shì)［1］。頰黏膜癌臨床病程長(zhǎng)，存在周?chē)窠?jīng)浸潤(rùn)，易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，淋巴轉(zhuǎn)移延遲。目前，頰黏膜癌治療主要以手術(shù)和放化療為主，術(shù)后較易發(fā)生頭頸部淋巴水腫。目前，頭頸部淋巴水腫尚不能根治，需要長(zhǎng)期甚至終身維持治療［2］。中醫(yī)藥在治療和改善患者癥狀方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過(guò)整體觀念，辨證論治，治病求本，達(dá)到標(biāo)本兼治、緩解患者癥狀、減輕疾患痛苦的目的。

楊麗芳教授是蕭氏脾胃學(xué)術(shù)流派第十代傳人，繼承發(fā)揚(yáng)王晞星教授“和法”治療腫瘤的診療體系，在治療頰黏膜癌術(shù)后頭頸部淋巴水腫方面具有獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)，臨床效果顯著。楊麗芳教授發(fā)現(xiàn)，治療頰黏膜癌術(shù)后頭頸部淋巴水腫運(yùn)用益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)的方法臨床療效較好，可以有效改善疼痛、術(shù)后及放化療后不良反應(yīng)，提升患者生活質(zhì)量，現(xiàn)將楊教授治療頰黏膜癌術(shù)后頭頸部淋巴水腫經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

頰黏膜癌術(shù)后頭頸部淋巴水腫根據(jù)其臨床表現(xiàn)可屬中醫(yī)“顏面部疔瘡”“水腫”“癌瘡”“瘰疬”等范疇。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“血不利則為水。”《濟(jì)生方》曰：“水腫為病，皆由真陽(yáng)缺少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水?！鳖a黏膜癌術(shù)后頭頸部淋巴水腫病機(jī)上虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，痰郁毒結(jié)為標(biāo)。

1.1 氣陰兩虛為本 《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》云：“人之一身，不外陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)即水火，水火即氣血。水即化氣，火即化血?！薄肮仕±奂把±奂皻??！北静』颊卟〕倘站茫馃岫窘Y(jié)耗氣傷陰，同時(shí)頰黏膜癌患者手術(shù)及放化療后火熱之毒損傷絡(luò)脈，熱毒攻伐耗氣傷血，又可致患者正氣虧虛，鼓邪無(wú)力，病程遷延難愈，氣滯血瘀，氣血津液輸布障礙，溢于肌表，發(fā)為水腫。因此，若氣虛則氣血推動(dòng)無(wú)力，氣不行則水停；陰虛則陰不斂陽(yáng)，相火妄動(dòng)，傷及元?dú)饩?，?dǎo)致病程遷延難愈。

1.2 痰郁毒結(jié)為標(biāo) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“熱盛則腫?！薄吨T病源候論》曰：“腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，瘀結(jié)而腫也?！卑b疽原是火毒生，瘡瘍腫癢皆與火毒有關(guān)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)而成腫瘤?；馃嶂緸榛?，火熱之毒，熏蒸肌膚，氣血凝滯，以致熱毒內(nèi)蘊(yùn)，傷津劫液。甚則毒損心絡(luò)、肺絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)，使臟腑元?dú)獯笏?，破壞機(jī)體生理功能機(jī)制，病趨惡化，轉(zhuǎn)為變證、壞證，預(yù)后不良。

2 臨證心法

本病治療宜益氣養(yǎng)陰治其本，解毒散結(jié)治其標(biāo)，同時(shí)兼顧脾胃?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”［3］楊教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出從益氣養(yǎng)陰入手治療頰黏膜癌術(shù)后淋巴水腫的思路。在腫瘤治療中，益氣養(yǎng)陰中藥一方面可以有效減輕放療的副作用，提高患者對(duì)放療的耐受力。另一方面氣旺則津生，水津四布，全身臟腑組織官竅得以滋養(yǎng)，氣血調(diào)暢。楊教授針對(duì)本病氣血陰陽(yáng)虧損、本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，予以益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)法治療，自擬方如下：生地黃30 g，麥冬15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，金銀花15 g，山豆根15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，山慈菇15 g，黃芪30 g，白術(shù)30 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g，臨床以生地黃、麥冬作為君藥，其中生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，是清熱、涼血、止血的要藥；麥冬入肺經(jīng)，可以有效清肺熱，兼能清心除煩，緩解患者焦慮癥狀。輔以牡丹皮、赤芍主入血分，清熱涼血，活血化瘀，牡丹皮、赤芍可治血分實(shí)熱，清肝火及陰分伏熱，防止肝郁化熱，在氣陰雙補(bǔ)的同時(shí)疏肝解郁，防止氣機(jī)的瘀滯［4］，有藥理研究也證實(shí)了上藥具有良好的抗炎活性［5］，臨床隨證加減黃芪、沙參、玉竹等藥，可預(yù)防和治療黏膜感染［6］?！锻饪普凇ゐ哒摗?“夫瘰疬者，有風(fēng)毒、熱毒之異，又有瘰疬、筋疬、痰疬之殊……痰疬者，飲食冷熱不調(diào)，饑飽喜怒不常，多致脾氣不能傳運(yùn)，遂成痰結(jié)?！贬槍?duì)本病局部腫脹疼痛多為肺熱實(shí)證，表現(xiàn)為三焦火毒壅滯，濕熱郁遏成毒，泛溢肌膚發(fā)為腫脹。腫脹疼痛初發(fā)要重用金銀花、山豆根、野菊花、蒲公英以清熱解毒。藥理研究表明，金銀花有抗炎解熱、抗菌、抗病毒作用，可以有效抑制頰黏膜癌術(shù)后炎癥反應(yīng)［7-8］；山豆根黃酮可以清除自由基，并能表現(xiàn)出對(duì)多種細(xì)菌的抑制作用［9］，發(fā)揮抗感染功效；野菊花中的聚乙炔類化合物具有抗腫瘤活性，蒲公英水煎液在體內(nèi)可抑制cAMP 引起的染色體畸變和微核突變。山慈菇、浙貝母是腫瘤治療常用藥，可以軟堅(jiān)散結(jié)、止痛，瘤體大者，山慈菇在抑制瘤體生長(zhǎng)及減輕患者疼痛癥狀方面有較好療效，但本藥具有一定毒性，需定期復(fù)查肝功能。楊教授一般運(yùn)用山慈菇初始劑量為15 g，逐漸增至30 g。藥理研究表明山慈菇中的秋水仙堿等多種生物堿，可提高癌細(xì)胞的環(huán)腺苷酸水平，抑制癌細(xì)胞有絲分裂和癌細(xì)胞增殖［10］。同時(shí)病程日久要重視顧護(hù)脾胃，脾虛則土不制水。《景岳全書(shū)》明確指出:“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”［11］?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”楊教授在治療本病的過(guò)程中始終注重脾胃的調(diào)養(yǎng)，通過(guò)培植中土，顧護(hù)元?dú)?，調(diào)攝脾胃、疏肝健脾，致力于使臟腑功能協(xié)調(diào)，生克制化有序，達(dá)到氣血陰陽(yáng)平和的目的。正所謂坎戊月精，離己日光，土旺四季，羅絡(luò)始終，青赤白黑，各居一方，皆秉中宮，戊己之功［12］。腫瘤患者脾胃的功能強(qiáng)弱一定程度上可以揭示疾病的預(yù)后，臨床常用黃芪30 g、白術(shù)30 g以健脾益氣。黃芪被譽(yù)為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，是治氣虛水腫的要藥；白術(shù)是補(bǔ)氣健脾第一要藥，燥濕利水。脾強(qiáng)則濕邪漸消，淋巴水腫漸消，酌加炒麥芽、炒谷芽消食健脾，行氣開(kāi)胃。水濕嚴(yán)重者，用茯苓、薏苡仁以利水滲濕，其中茯苓是利水滲濕的要藥；薏苡仁則在利水滲濕的同時(shí)除痹排膿，具有抗腫瘤、提高免疫力、抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒的作用［13］。因本病患者長(zhǎng)期受癌痛折磨，情志不舒，肝木乘土，臨床予夏枯草、蒲公英、枳實(shí)抑木扶土，調(diào)和肝脾。五臟者，中之守也，中盛藏滿，脾胃健運(yùn)則不必攻逐而癓瘕自開(kāi)。和法理論強(qiáng)調(diào)通過(guò)調(diào)和氣血陰陽(yáng)，調(diào)和臟腑，調(diào)和肝脾逐步恢復(fù)人體元?dú)?，使氣陰得養(yǎng)，毒瘀得清，脾胃得養(yǎng)。諸藥合用，發(fā)揮抗腫瘤功效，標(biāo)本兼治，抑制淋巴水腫的發(fā)生發(fā)展。

3 病案舉例

患者，女，79 歲，2020 年 7 月 13 日初診。主訴：左側(cè)頰部腫脹疼痛1 個(gè)月?；颊?017 年行左側(cè)頰黏膜癌術(shù)，術(shù)后病理檢查提示：T3N0M0，高分化鱗狀癌。1個(gè)月前左側(cè)頰部腫脹疼痛明顯，建議手術(shù)治療，患者拒絕，自行口服阿莫西林稍減輕，口服絡(luò)活喜控制尚可。為求中醫(yī)治療來(lái)診，現(xiàn)癥見(jiàn)：左側(cè)頰部腫脹疼痛，進(jìn)食時(shí)明顯，伴咽痛，左側(cè)頭痛，納差，大便5~6 日一行，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：頰黏膜癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：顏面部疔瘡—?dú)怅巸商?、痰郁毒結(jié)證。治療以益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)為法。方用：生地黃30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，麥冬15 g，金銀花20 g，山豆根6 g，薄荷6 g，夏枯草15 g，蒲公英30 g，貓抓草15 g，枳實(shí)30 g，生白術(shù)30 g，山慈菇15 g，浙貝母15 g，火麻仁30 g，炒麥芽 30 g，炒谷芽 30 g，延胡索30 g。7 劑，水煎服，每日 1 劑，早晚餐后溫服。2020 年 7 月 25 日二診：服上藥后癥狀減輕，進(jìn)食改善，左側(cè)頰部疼痛腫脹，牽扯左側(cè)頭部及咽部，大便5~6 日一行。舌質(zhì)嫩紅，苔少，脈弦細(xì)。辨證為陰虛內(nèi)熱、痰郁毒結(jié)。治療以滋陰清熱、解毒散結(jié)為法。在上方基礎(chǔ)上去薄荷、貓抓草、火麻仁、炒二芽，山慈菇增至30 g，加野菊花10 g、炒白芍30 g、蜂房 10 g，予 14 劑，早晚餐后溫服。2020 年 8 月22日三診：患者藥后進(jìn)食增加，大便通暢，頰部疼痛減輕，舌紅苔少，脈右弦細(xì)數(shù)，左細(xì)滑數(shù)。在二診方基礎(chǔ)上去赤芍、山豆根、白術(shù)、山慈菇、浙貝母，加沙參30 g、梔子10 g、當(dāng)歸6 g、川芎10 g、砂仁 6 g。14 劑，早晚餐后溫服。后續(xù)治療以益氣養(yǎng)陰，解毒散結(jié)隨證加減，隨訪3個(gè)月患者術(shù)后及放化療后癥狀明顯改善。

按語(yǔ)：本病為頰黏膜癌術(shù)后常見(jiàn)頭頸部淋巴水腫，以頰部疼痛腫脹為主要臨床特點(diǎn)，在短期內(nèi)疾病進(jìn)展迅速，侵及口頰黏膜，形成顏面部疔瘡，影響正常進(jìn)食及講話。治療當(dāng)標(biāo)本兼治，在益氣養(yǎng)陰、調(diào)和肝脾、解毒散結(jié)的基礎(chǔ)上，予以貓爪草化痰散結(jié)，解毒消腫，可以有效改善頰部腫脹。山慈菇、浙貝母藥對(duì)清熱解毒，散結(jié)消腫，因山慈菇具有一定毒性，臨床可以先由15 g 逐漸增至30 g?？紤]患者大便秘結(jié)，食欲減退，以炒麥芽、炒谷芽合用和中消食、健脾開(kāi)胃。因患者疼痛劇烈，予延胡索30 g 活血行氣止痛。三診時(shí)，患者頰部疼痛及食欲明顯改善，大便通暢，去山慈菇、浙貝母、山豆根、赤芍、白術(shù)，加沙參、梔子、當(dāng)歸、川芎以增加益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血活血之功，以防攻伐太過(guò)；加砂仁溫脾止瀉，化濕開(kāi)胃，防止?jié)櫮c太過(guò)導(dǎo)致泄瀉，緩慢恢復(fù)脾胃正氣。

4 小 結(jié)

《醫(yī)學(xué)入門(mén)·水腫》曰：“人身真水真火，消化萬(wàn)物以養(yǎng)生。脾病水流為濕，火炎為熱，久則濕熱瘀滯，經(jīng)絡(luò)盡皆濁腐之氣，津液與水亦化為水?！苯陙?lái)頰黏膜癌患者日益增多，頭頸部淋巴水腫為本病術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。楊麗芳教授在蕭氏脾胃學(xué)術(shù)流派“和法”治療基礎(chǔ)上，博采百家，衷中參西，治療頰黏膜癌術(shù)后頭頸部淋巴水腫以益氣養(yǎng)陰為本，同時(shí)運(yùn)用調(diào)和肝脾藥、解毒散結(jié)等藥治療，療效顯著。