方顯明

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）是由感染新型冠狀病毒而引起的以發(fā)熱、乏力、咳嗽、氣喘甚至喘脫為主要臨床表現(xiàn)的一種急性傳染性肺炎，它具有流行性、傳染性、季節(jié)性和區(qū)域性等特點，目前為止已在全球多個國家廣泛流行。在我國，該病疫情已覆蓋全國31 個?。ㄗ灾螀^(qū)，直轄市），對我國居民健康以及經(jīng)濟發(fā)展造成了嚴重威脅［1］。根據(jù)此病發(fā)病急、傳變快、流行性廣、傳染性強等臨床特點，當屬于中醫(yī)“溫疫”“疫病”范疇，誠如明末吳又可《溫疫論》所說：“疫者，感天地之癘氣，在歲運有多少，在方隅有輕重，在四時有盛衰。此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”“疫氣者，亦雜氣中之一，但有甚于它氣，故為病頗重，因名之癘氣，雖有多少之不同，然無歲不有”。這與當前新冠肺炎的發(fā)生、發(fā)展及其流行情況十分吻合?，F(xiàn)筆者結(jié)合學習溫病學有關(guān)知識，談?wù)剬π滦凸跔畈《痉窝椎闹嗅t(yī)辨治認識。

1 新冠肺炎的病因病機探討

新冠肺炎是一種溫疫，是感染溫熱邪毒（癘氣）而引起的一種外感熱病，好發(fā)于冬春之交，可以發(fā)生于任何年齡，尤以年高體弱多病之人易感，具有很強的傳染性。關(guān)于溫疫的傳變途徑，清代葉天士《外感溫熱篇》有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡挠涊d，所謂“上受”是指從口鼻而入。從口而入，多因誤食不熟或不潔之食物，所以最初有專家認為新冠肺炎與攝食野味有關(guān)。從鼻而入，則與呼吸道傳入密切相關(guān)，隨著病毒的傳播與發(fā)展，最終專家認為新冠肺炎是“人傳人”的一種急性傳染性肺炎（即疫?。！笆紫确阜巍保且虮菫榉沃[，溫疫之癘氣易通過口鼻而入侵肺臟，使肺衛(wèi)受邪，失于宣發(fā)與肅降之功能，以致肺氣壅滯，其氣上逆而為咳，所以說首先犯肺。溫疫之邪傳變有順逆之分，順傳可傳于脾胃，多伴有惡心嘔吐，甚至腹瀉腹痛等胃腸道反應(yīng)。新冠肺炎患者病初除發(fā)熱、乏力、干咳、胸悶憋氣外，部分患者也常伴有惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道反應(yīng)癥狀，這是順傳，即由肺及脾胃、肺脾同病。逆?zhèn)骺芍狈感陌鹕窕枳d語、大汗淋漓、肢冷、舌蹇、脈微欲絕等心陽外脫之癥狀，即由肺及心、心肺同衰。新冠肺炎重癥患者因疫毒之邪過盛，以至于正氣虛弱，正不勝邪，邪毒入侵，而引起大氣下陷，終至呼吸窘迫、呼吸功能和循環(huán)功能衰竭，甚至來不及救治而死亡，所以中醫(yī)有“邪之所湊，其氣必虛”之說。但也有部分人群雖感染了新冠病毒（核糖核酸檢測陽性，當然不排除假陽性）卻沒有任何癥狀，被認為是病毒攜帶者，正如中醫(yī)所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”。

2 新冠肺炎的中醫(yī)辨證論治

根據(jù)有關(guān)報道，新冠肺炎初起多有發(fā)熱、乏力、干咳、憋氣等臨床表現(xiàn)，發(fā)熱一般為低熱，部分患者伴有咽痛，發(fā)熱程度可較高，類似于重感冒癥狀。也有部分患者有惡心嘔吐、腹瀉便溏等胃腸道癥狀，類似于胃腸型感冒。病情進一步發(fā)展，則以憋氣為主要癥狀，進而出現(xiàn)煩躁不安、呼吸窘迫、紫紺、呼吸困難，甚至呼吸、循環(huán)衰竭，故有初期、進展期、危重期和恢復期之不同，與溫病衛(wèi)、氣、營、血辨證的四個階段很相似。如初期疫毒之邪在肺衛(wèi)，治宜辛涼宣解、清熱解毒法為主；進展期邪傳氣分，進入邪盛正實、正邪交爭階段，當以祛邪為主，邪去則正安，治宜辛寒清熱法或苦寒攻下法；危重期邪毒極盛，正氣已虛，可出現(xiàn)邪毒內(nèi)陷，蒙蔽心包，或痰瘀內(nèi)閉、陽氣欲脫，或大氣下陷、心肺陽衰等危候，治宜清心開竅法或化痰開竅法，或回陽舉陷法；后期邪毒已清，正氣逐漸恢復，但已津傷氣耗，治宜甘寒養(yǎng)陰、清熱養(yǎng)肺法。

根據(jù)新冠肺炎的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證治療大致可以分為如下證型。

2.1 初期：邪犯肺衛(wèi)

這一階段為新冠肺炎早期表現(xiàn)，也是中藥治療的最佳時期。中醫(yī)治療當以祛邪為主，因祛邪可以防止病情傳變，避免病情惡化。

證候：發(fā)熱，乏力，微惡風，無汗或少汗，干咳無痰，或胸悶胸痛，口微渴，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

辨證要點：發(fā)熱，咳嗽以干咳為主，胸悶，口渴。舌紅，脈數(shù)。

病機分析：疫毒之邪入侵，初犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣失和，故有發(fā)熱惡風；肺臟受邪，氣失宣降，上逆而見干咳；熱灼津傷，則見口渴、汗少；熱擾胸肺，則見胸中煩悶或痛。舌紅苔黃、脈數(shù)為邪熱內(nèi)擾之征象。

治法：辛涼解表，清宣肺熱，清熱解毒。

方藥：《溫病條辨》銀翹散加減。

組成：金銀花30 g，連翹15 g，桔梗10 g，杏仁10 g，柴胡20 g，桑葉10 g，浙貝母10 g，薄荷10 g（后下），板藍根15 g，貫眾10 g，前胡10 g，牛蒡子10 g，蘆根15 g，甘草5 g。煎服法：水煎服。病重者，日三服，夜一服；病輕者，日二服，夜一服。病不解者則繼續(xù)服用。

臨床運用時，可根據(jù)病情變化，隨癥加減。若胸膈滿悶者，可加藿香、郁金以芳香辟穢、疏利氣機；若口渴較甚者，可加天花粉以清熱生津；若項腫咽痛者，加馬勃、玄參以解毒消腫；若熱入氣分而見氣粗如喘者，可加麻黃、石膏、知母以清肺平喘。

2.2 進展期：邪入氣分

這一階段病情進一步加重，可出現(xiàn)喘咳氣促、胸悶憋氣、面部紫晦、口唇青紫等癥狀，多因疫毒熾盛，肺失宣肅，氣機壅滯而致。此期應(yīng)及時采用中西醫(yī)結(jié)合方法進行治療。中醫(yī)辨證治療可分為如下幾型。

①疫毒壅肺型

證候：身熱，汗出，煩渴，咳嗽喘促，或胸悶胸痛，痰黏不爽，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

辨證要點：身熱，汗出，咳喘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

病機分析：邪入氣分，疫毒壅肺，肺氣阻滯，氣失宣肅而致咳喘、胸悶且痛；熱毒郁肺、灼傷肺津，則身熱、汗出，煩渴、痰黏不爽；舌紅苔黃、脈滑數(shù)為熱毒郁肺之象。

治法：清熱宣肺，瀉肺平喘。

方藥：麻杏甘石湯、《千金》葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

組成：麻黃12 g，杏仁10 g，石膏30 g（碎，包煎），冬瓜仁30 g，桃仁10 g，蘆根20 g，黃芩10 g，魚腥草30 g，葶藶子20 g，桔梗6 g，炙甘草5 g。煎服法：水煎服。麻黃先煮去沫，其他藥物用水浸泡，待麻黃煮沸5 min后再納入合煎。每日1劑，分2～3次溫服。

②肺熱腑實型

證候：潮熱便秘，喘促不寧，痰涎壅盛，舌紅少津，苔黃膩或厚濁而黃，右寸實大。

辨證要點：潮熱便秘，喘促不寧，痰涎壅盛，苔黃膩，寸脈實大。

病機分析：痰熱阻肺，熱移大腸，以致燥屎內(nèi)結(jié)，腑熱上蒸迫肺，則喘促不寧、痰涎壅盛；苔黃膩或厚濁而黃、右寸實大為肺內(nèi)邪熱熾盛之象。

治法：宣肺化痰，通腑泄熱。

方藥：宣白承氣湯（《溫病條辨》）加味。

組成：生石膏30 g（碎，包煎），生大黃9 g（后下），杏仁10 g，瓜蔞皮12 g，知母10 g，茯苓15 g。煎服法：水煎煮30 min，后納入大黃，再煮5 min 即可。每日1劑，分2～3次溫服。

2.3 危重期

多為疫毒之邪極盛，以致正氣衰敗，疫毒內(nèi)陷而引起，宜及時采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法急救。中醫(yī)可分為熱犯心包、內(nèi)閉外脫和大氣下陷三個證型辨治。

①熱犯心包（即邪毒逆?zhèn)鳌⒅狈感陌┬?/p>

證候：身體灼熱，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇，肢厥。

辨證要點：身熱，神昏，舌蹇，肢厥。

病機分析：疫毒熾盛，由肺及心，直犯心包，蒙蔽清竅而致。

治法：清心開竅。

方藥：清宮湯（《溫病條辨》）加減。

組成：水牛角30 g（先煎），玄參心20 g，蓮子心6 g，竹葉心6 g，連翹心6 g，麥冬15 g。煎服法：水牛角水煎煮40 min，其他藥物水浸泡，納入合煎20 min 即可。每日1劑，分2～3次溫服。

配合清開靈注射液靜脈滴注，每次20～40 ml，每日1～2 次。臨床運用時，若有神志昏迷者，可配合服安宮牛黃丸，1 丸/次，每日 1 次或 2 次；若伴四肢抽搐者，可配合服紫雪丹 1 粒/次，每日 1 次或 2 次；若口噤不開者，可配合服至寶丹1 丸/次，每日1 次或2 次。以上藥丸用時研成細末，開水溶解后經(jīng)鼻飼給藥。

②內(nèi)閉外脫（即痰瘀內(nèi)閉、心陽欲脫）型

證候：神識朦朧，神昏譫語，煩躁不安，甚至昏迷，喘促氣急，或伴喉中痰鳴，面色紫晦，四肢厥冷，汗出如珠，唇舌青紫，舌苔黃膩或厚濁而黃，脈細促而數(shù)，或浮大而數(shù)。

辨證要點：神昏煩躁，喘促氣促，喉間痰鳴，汗出肢冷，唇舌青紫，苔黃膩或厚濁，脈細促或浮大而數(shù)。

病機分析：疫毒犯肺，灼津成痰，痰瘀內(nèi)閉，心陽欲脫，則氣喘痰鳴，神昏煩躁，汗出肢冷；唇舌青紫，苔黃膩或厚濁，脈細促或浮大而數(shù)為痰瘀內(nèi)閉、心陽欲脫之象。

治法：回陽固脫，化痰祛瘀，開竅醒神。

方藥：參附湯合菖蒲郁金湯加減。

組成：紅參15 g（先煎），炮附子15 g（先煎），麥冬15 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，姜竹瀝10 g，魚腥草20 g，薏苡仁20 g，桃仁10 g，瓜蔞仁10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，梔子9 g，牛蒡子10 g，炙甘草5 g。煎服法：紅參、炮附子先煎，其他藥物用水浸泡，待先煎藥煮沸10 min 后再納入合煎30 min即可。每日1劑，分2～3次溫服。

可配合參附注射液，每日10～20 ml，靜脈滴注；或配合參麥注射液，每日10～20 ml，靜脈滴注。同時可配合用蘇合香丸或安宮牛黃丸，研碎溶化，鼻飼給藥，每次1/2丸，每日2次。

③大氣下陷（即疫毒內(nèi)陷、大氣衰?。┬?/p>

證候：喘促氣短，氣不得續(xù)，心背寒冷，汗出如珠，肢厥，脈微細欲絕。

辨證要點：喘促息微，氣不得續(xù)，汗出肢冷，脈微細欲絕。

病機分析：疫毒熾盛，心肺大傷，大氣下陷，心陽氣欲脫而見喘促息微，氣不得續(xù)，汗出肢冷；脈微細欲絕為陽氣衰微之象。

治法：升陽舉陷，回陽固脫。

方藥：回陽升陷湯（《衷中參西錄》）加味。

組成：黃芪30 g，知母10 g，干姜15 g，當歸10 g，桂枝10 g，炮附子20 g（先煎），炙甘草9 g。煎服法：炮附子先煎沸20 min，再納入其他浸泡藥物合煎30 min。每日1劑，分2～3次溫服。

配合參附注射液靜脈滴注，每日10～20 ml。

2.4 恢復期

疫毒犯肺，易傷津耗氣，故后期多有氣陰兩虛表現(xiàn)，且易犯及脾胃，致肺胃陰傷，故恢復期多以養(yǎng)陰清胃為主。

證候：身熱未盡或無熱，干咳或稍有黏痰，口渴，舌燥，脈細數(shù)或細緩。

辨證要點：身無熱，干咳，痰黏，脈細。

病機分析：余熱未清、肺胃已傷。

治法：滋養(yǎng)肺胃，兼清余熱。

方藥：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減。

沙參10 g，麥冬10 g，玉竹15 g，生扁豆10 g，冬桑葉10 g，魚腥草15 g，杏仁10 g，茯苓15 g，桔梗6 g，生地黃15 g，炙甘草5 g。煎服法：上藥用水浸泡15 min，煮沸30 min即可。每日1劑，分2～3次溫服。

3 新冠肺炎的預防

目前，我國新冠肺炎疫苗已研制成功，注射疫苗是預防該病的一個主要有效措施，現(xiàn)已在適合接種疫苗的人群中廣泛應(yīng)用。另外，截斷傳染源途徑也非常重要，要遠離疫情嚴重的區(qū)域，避免到疫區(qū)探親訪友或旅游；要注意佩戴口罩、勤洗手，避免近距離人與人接觸；要少去人群密集之場所，如市場、超市、火車站、汽車站等人流集中的地方；要保持室內(nèi)空氣流通。同時，要注意鍛練身體，增強體質(zhì)和自身抗病能力。

除以上預防措施外，中藥預防亦當重視。中醫(yī)自古就有“不治已病治未病”之說，即在未患病時要進行積極預防。因為病初多從表入里，出現(xiàn)肺衛(wèi)癥狀，故當以汗法為主，即清代名醫(yī)葉天士《外感溫熱篇》所云“在衛(wèi)汗之可也……”宜采用口服中藥湯劑或配方顆粒進行預防，可應(yīng)用以下兩個方子：①清熱解毒抗疫方：金銀花15 g，連翹10 g，貫眾10 g，板藍根10 g，山芝麻10 g。每日1劑，水煎取200 ml，分2次溫服，可連續(xù)服用1周。該方適用于內(nèi)熱體質(zhì)的人群。②芳香辟穢抗疫方：蒼術(shù)10 g，貫眾10 g，石菖蒲10 g，藿香10 g。每日 1 劑，水煎取 200 ml，分 2 次溫服，可連續(xù)服用 1 周。該方適用于寒濕體質(zhì)的人群。