李樹松

廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院胸心外科，廣西南寧 530003

隨著醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展，以及人們對(duì)健康意識(shí)不斷增加，微創(chuàng)心臟外科技術(shù)形成一個(gè)新領(lǐng)域，因造成的損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕切口小等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床中。電視胸腔鏡技術(shù) (video-assisted thoracic surgery，VATS)為當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)方法，隨著人們對(duì)健康需求不斷提高，該手術(shù)方法越來越多應(yīng)用到臨床中。該方法為一種全新手術(shù)方法，不同于傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高，該手術(shù)是在傳統(tǒng)技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行革新，做微創(chuàng)小手術(shù)切口，將微型攝像頭上傳胸腔內(nèi)影像到電視屏幕上，便于醫(yī)生觀察術(shù)野區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作，保證手術(shù)操作的準(zhǔn)確性。胸腔鏡通過攝像頭的微創(chuàng)操作可清晰顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)狀況，為后期手術(shù)治療開展提供指導(dǎo)依據(jù)[1]。與其他外科手術(shù)相比，心臟外科大部分需體外循環(huán)，心內(nèi)空間小，易出現(xiàn)副損傷，風(fēng)險(xiǎn)較大，操作技術(shù)要求高。腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，最初僅限于心包開窗術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)等，隨著技術(shù)提高及經(jīng)驗(yàn)積累，目前已涉足大部分常見心臟手術(shù)?，F(xiàn)介紹其臨床運(yùn)用情況。

1 電視胸腔鏡在心臟外科中手術(shù)基本條件

微創(chuàng)心臟手術(shù)的目的就是減少對(duì)患者的傷害。為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，應(yīng)盡可能縮短切口的長(zhǎng)度，而傳統(tǒng)外科方式不易大范圍縮短切口，因?yàn)檫^短則顯露不清,易造成意外損。由于電視胸腔鏡提供了更加良好的光源和視野，緩解由于長(zhǎng)度縮短而帶來的損傷，因此，其應(yīng)用達(dá)到最大限度保障縮短切口的長(zhǎng)度。由此可見，VATS最基本的條件是需要具有常用胸腔鏡手術(shù)設(shè)備器械。心臟手術(shù)患者均在體外循環(huán)下進(jìn)行，電視胸腔鏡體外循環(huán)下直視心臟手術(shù)，常常需要構(gòu)建體外循環(huán),這是完成VATS的另一個(gè)滿足條件。

2 電視胸腔鏡在心臟外科中的運(yùn)用

2.1 胸腔鏡在先天性心臟病中運(yùn)用

1991年，Laborde等[2]首先利用胸腔鏡關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）。1994年國(guó)內(nèi)謝斌等[3]采用電視輔助胸腔鏡技術(shù)對(duì)PDA患兒進(jìn)行手術(shù)，效果滿意。隨著臨床中關(guān)于小兒專用設(shè)備的研發(fā)與推行應(yīng)用，胸腔鏡手術(shù)也開始應(yīng)用到小兒心血管外科領(lǐng)域中[4]。體外循環(huán)具體方法：胸腔鏡自右側(cè)股動(dòng)脈位置穿刺，插入至供血管區(qū)域部位，自右側(cè)股靜脈插入到引流血管部位，直至下腔靜脈，血液引流到體外循環(huán)機(jī)，或進(jìn)行上腔靜脈閉塞阻。手術(shù)操作結(jié)束后進(jìn)行心肌操作保護(hù)，先對(duì)體外循環(huán)實(shí)施降溫處理，后進(jìn)行心臟表面降溫處理，不阻斷升主動(dòng)脈，且可維持冠脈處持續(xù)血流灌注[5]。有的中心采用雙級(jí)管引流下腔靜脈及上腔靜脈，但影響術(shù)野暴露?，F(xiàn)有單位改良為：經(jīng)股靜脈引流下腔靜脈，采用經(jīng)右頸內(nèi)靜脈引流上腔靜脈，使得靜脈回流明顯改善，術(shù)野亦不受影響。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)自1996年順利開展實(shí)施胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，1998年成功操作胸腔鏡下室間隔缺損修補(bǔ)，均獲得顯著成效，而且應(yīng)用安全性高，手術(shù)操作水平均處于國(guó)際前列。體外循環(huán)與心肌保護(hù)方法、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)所采用方法基本一致。術(shù)中心臟排氣為一項(xiàng)重要內(nèi)容，排氣操作過程中，護(hù)理人員雙手輔助床邊，并輕輕搖晃，另一名護(hù)理人員輔助患者實(shí)施膨肺處理，之后經(jīng)食管超聲對(duì)排氣情況進(jìn)行評(píng)估，查看是否達(dá)到徹底排空的效果，若排氣效果不佳，實(shí)施常規(guī)開胸術(shù)中主動(dòng)脈根部排氣。需注意，常規(guī)開胸術(shù)中主動(dòng)脈根部排氣方法僅適用于膜周型室間隔缺損疾病患者中，應(yīng)用于嵴下缺損修補(bǔ)中操作難度較大，且充分暴露肺動(dòng)脈瓣下的缺損部位。其體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)開胸手術(shù)。手術(shù)切口主要采用仰臥體位，將右肩稍微抬高，至少20～30°，右上肢懸掛在頭架上，選擇右側(cè)腹股溝處進(jìn)行股動(dòng)脈、股靜脈插管處理。選擇右側(cè)胸壁位置做3個(gè)長(zhǎng)度為1.5 cm的手術(shù)切口，具體切口位置：第一個(gè)手術(shù)切口位置于右鎖骨中線第4肋間位置，檢查是否存在胸膜粘連情況，若存在粘連情況及時(shí)對(duì)應(yīng)處理，若無(wú)粘連情況，可繼續(xù)置入下腔靜脈阻斷、手術(shù)器械；第2個(gè)孔位置：右 側(cè)腋中線第4肋間，之后分別上腔靜脈插管、阻斷帶及器械、灌注針、升主動(dòng)脈阻斷鉗及手術(shù)器械依次置入；第3個(gè)孔作為胸腔鏡的入口取右腋中線第7肋間[6-7]。

2.2 胸腔鏡在后天性心臟瓣膜病中運(yùn)用

我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)1996年完成電視胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)，1998年臨床中采用電視胸腔鏡輔助靜脈體外循環(huán)、股動(dòng)脈體外循環(huán)，成功為裝心臟起搏器感染性心膜炎患者進(jìn)行三尖瓣置換術(shù)操作，手術(shù)操作順利，患者病情顯著改善。三尖瓣置換術(shù)操作中，其基本的心肌保護(hù)操作與二尖瓣手術(shù)操作內(nèi)容基本一致，但其體外循環(huán)時(shí)間、升、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間較長(zhǎng)，但仍在可接受范圍內(nèi)。而且二尖瓣置換術(shù)后可降低胸腔引流量，且可有利于患者病情早日康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，手術(shù)療效、心臟病變矯治滿意度基本等同于相應(yīng)的傳統(tǒng)開胸技術(shù)[8-9]。雖遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)、病例數(shù)較少，但仍可預(yù)見該手術(shù)的顯著優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)各個(gè)中心目前手術(shù)入路大致相同，僅有個(gè)別切口略有調(diào)整。目前大多數(shù)采用以下兩種入路：①采用三孔法，具體同房、室間隔缺損手術(shù)入路；②另一入路為右肩抬高20～30°，右上肢懸吊于頭架，右側(cè)腹股溝處行股動(dòng)、靜脈插管，右頸內(nèi)靜脈插管。右側(cè)第4肋間腋前線做長(zhǎng)3 cm切口（手術(shù)器械、灌注針及下腔靜脈阻斷帶）：右側(cè)第4肋間腋中線做長(zhǎng)約2 cm切口（胸腔鏡、升主動(dòng)脈阻斷鉗及上腔阻斷帶）。近來，隨著器械進(jìn)一步改進(jìn)，個(gè)別中心將切口簡(jiǎn)化為一孔，均取得較好的療效。2011年徐學(xué)增等[10]總結(jié)了完全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)149例，合并射頻消融21例的手術(shù)體會(huì)：該手術(shù)經(jīng)胸腔鏡下探查操作，手術(shù)操作術(shù)野清晰準(zhǔn)確，可減輕對(duì)周圍組織造成的損傷，而且操作費(fèi)用低，更易被患者及家屬所接受，還具有與機(jī)器人操作相同的適應(yīng)證、手術(shù)操作安全性、手術(shù)范圍。完全胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣手術(shù)由于其術(shù)野暴露困難、手術(shù)操作技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用有限，僅有個(gè)別病例報(bào)道采用完全胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣置換取得成功。肝素化后分別切開股動(dòng)、靜脈，插管，股靜脈管為雙極管，頭部置入右心房。

2.3 胸腔鏡在心房顫動(dòng)中運(yùn)用

由于傳統(tǒng)的迷宮手術(shù)創(chuàng)傷過大，體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受限，而且逐漸被微創(chuàng)射頻消融術(shù)所取代。尤其是機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用后，可為手術(shù)操作提供更為清晰、客觀的圖像指導(dǎo)與參考，保證能順利完成雙側(cè)肺靜脈隔離、左房線性消融、迷走神經(jīng)消融等操作，并切除左心耳，對(duì)于保證手術(shù)順利進(jìn)行具有積極意義[11]。從根本上消除房顫帶來的血栓形成和栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

徐學(xué)增等[10]在2011年報(bào)道了完全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)同時(shí)行射頻消融21例；其他國(guó)內(nèi)外研究[12-13]也認(rèn)為胸腔鏡治療房顫安全、可行。但是國(guó)內(nèi)開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不多，缺乏臨床病例研究，需要繼續(xù)創(chuàng)新思路，改進(jìn)手術(shù)方式。

2.4 胸腔鏡在冠心病中運(yùn)用

手術(shù)入路：選擇左胸前或右胸前做6～8 cm的小手術(shù)切口，于胸腔鏡輔助下，胸廓內(nèi)動(dòng)脈保持有力，在隔神經(jīng)前切開心包組織，并充分顯露冠脈，之后采用7-0 prolene線胸廓內(nèi)動(dòng)脈保持其相符吻合[14-15]。該操作方法多被臨床用于右冠狀動(dòng)脈、對(duì)角支、左前降支搭橋術(shù)中，當(dāng)出現(xiàn)多支血管病變時(shí)，可于腹壁上動(dòng)脈、橈動(dòng)脈處做T型橋。有研究學(xué)者提出，于大隱靜脈搭橋，近端與腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈吻合，遠(yuǎn)端保持冠脈吻合，這種操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行，臨床多將其用于初期接受搭橋術(shù)治療者[16-17]。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者造成創(chuàng)傷輕微，而且有利于患者病情盡早恢復(fù)，更加適用于存在體外循環(huán)禁忌證或接受第二次搭橋術(shù)者。但這種方法也存在一些注意事項(xiàng)，手術(shù)實(shí)施過程中需要以下問題：術(shù)中血壓下降、體溫下降、心律失常以及阻斷冠狀動(dòng)脈是否安全、術(shù)中心肌梗死等問題[18-19]。該手術(shù)方法耗材昂貴，目前僅少數(shù)單位開展，臨床應(yīng)用受到限制。臺(tái)灣地區(qū)1997年完成股動(dòng)、靜脈插管體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)[20]。

2.5 胸腔鏡在心臟腫瘤中運(yùn)用

完全胸腔鏡下心臟黏液瘤摘除術(shù)是國(guó)內(nèi)2008年一家醫(yī)院應(yīng)用的，而且手術(shù)操作成功進(jìn)行[21]。具體手術(shù)操作方法：保持仰臥體位，將右側(cè)胸部墊高20～30°，供血管插入到股動(dòng)脈部位，同時(shí)將雙極引流管插入到股靜脈，并分別在右心房、股靜脈做上下腔靜脈插管[22-23]。于右胸壁部位做3個(gè)手術(shù)孔，大小為1.5～2.0 cm，三孔位置分別為右胸骨旁第3肋間、右腋中線第4肋問、右腋前線第5肋間。這三孔的具體功能作用需要根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣、對(duì)心內(nèi)病變要求而相應(yīng)調(diào)整。但該手術(shù)在臨床中應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)樣該研究，關(guān)于其研究操作可行性仍需臨床進(jìn)一步研究證實(shí)，而且為進(jìn)一步提高手術(shù)操作水平，臨床還應(yīng)不斷探索，加深研究，并不斷革新技術(shù)發(fā)展，提高手術(shù)操作手術(shù)，為后期臨床廣泛推廣應(yīng)用提供指導(dǎo)依據(jù)[24-25]。

2.6 其他疾病中的應(yīng)用

多數(shù)心臟腫瘤非惡性腫瘤，以良性為主，黏液瘤為最常見的良性心臟腫瘤疾病，關(guān)于其治療，臨床主要采用常規(guī)切除術(shù)操作。而且隨著臨床腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、安全在臨床得到廣泛應(yīng)用。周文華等[25]認(rèn)為胸腔鏡心包開窗術(shù)為難治性惡性心包積液的首選治療方法。趙勇等[26]通過VATS治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者術(shù)后開展隨訪，未見動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后有殘余分流，獲得了較高安全性和良好近遠(yuǎn)期效果。

3 問題與展望

微創(chuàng)心臟外科極大地推動(dòng)了傳統(tǒng)心臟外科學(xué)的發(fā)展，VATS在心臟外科手術(shù)中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用,安全性方面取得了新的進(jìn)展，普及水平不斷提高，胸腔鏡心臟手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)，極大地推動(dòng)了傳統(tǒng)心臟外科學(xué)的發(fā)展[27]。盡管全胸腔鏡下心臟外科手術(shù)具有不破壞胸腔骨性結(jié)構(gòu)、切口小等優(yōu)點(diǎn)，而電視胸腔鏡手術(shù)現(xiàn)階段仍需要不斷完善，如存在手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，手術(shù)一次實(shí)施多項(xiàng)目,體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)，體外打結(jié)后下推不順滑等問題，往往在取代傳統(tǒng)手術(shù)上有一定的局限性，但是腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)完全嶄新的技術(shù)，目前使用的手術(shù)器械種類繁多,不能滿足臨床要求，治療的策略和方式尚需不斷優(yōu)化，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)持續(xù)再積累并提高，心外科醫(yī)生必須與時(shí)俱進(jìn),掌握扎實(shí)的傳統(tǒng)心臟外科基礎(chǔ)，在實(shí)際工作中，開展胸腔鏡手術(shù)一定要由易到難、由簡(jiǎn)到繁，切不可為做微創(chuàng)而喪失了治療疾病的初衷，避免給患者帶來更大損傷[28]。

VATS在心臟外科手術(shù)運(yùn)用初期，因手術(shù)操作較復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，可選擇病種不多，僅在較大心臟中心開展。與傳統(tǒng)手術(shù) 相比，電視胸腔鏡心臟外科手術(shù)因其特有的優(yōu)越性，它具有減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低二次開胸風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間短、出血少、感染機(jī)會(huì)少、符合美容等優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)設(shè)備、器械的發(fā)展，手術(shù)例數(shù)逐漸增多，手術(shù)方式改進(jìn)，操作越來越熟練，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，目前已涵蓋大部分心臟疾病，并在多家心臟中心開展，均取良好效果。尤其近幾年來，由于醫(yī)療器械改進(jìn)及影像學(xué)的發(fā)展，以及各項(xiàng)技術(shù)的不斷趨于成熟。使得該項(xiàng)技術(shù)能在國(guó)內(nèi)多家心臟中心相繼開展，手術(shù)成功率明顯提高。相信電視胸腔鏡心臟外科應(yīng)有更廣闊前景。