郭秋香

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，福建廈門 361003

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，可致分娩時胎盤剝離不全，引發(fā)子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命安全[1]。而隨著臨床剖宮產(chǎn)率的上升，尤其是在國家開放二胎后，高齡妊娠及其他高危妊娠因素影響，使得胎盤植入發(fā)生率增加。因此，產(chǎn)前及時診斷出胎盤植入，并及時予以有效干預(yù)，制訂適宜的分娩方案，對于保障孕婦妊娠安全有重要意義，有助于降低其病死率。產(chǎn)前影像學(xué)檢查是診斷胎盤植入的常用方式，包括超聲、MRI等，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷成熟，其診斷準(zhǔn)確性得到顯著提升，依據(jù)胎盤植入的影像學(xué)特征，可有效判斷孕婦的胎盤植入風(fēng)險[2]。基于此，該研究方便選取2017年10月—2019年10月該院收治的1 06例胎盤植入疑似病例進行產(chǎn)前MRI與超聲檢查，分析其診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的106例胎盤植入疑似病例為研究對象。孕婦年齡21～37歲，平均（30.24±2.22）歲；孕周22～38周，平均（34.11±1.30）周；孕次1～4次，平均（2.04±0.28）次；其中經(jīng)產(chǎn)婦64例，初產(chǎn)婦42例；病史：剖宮產(chǎn)史30例，宮腔手術(shù)史28例，人流史22例，其他宮腔操作史26例，均無兩種或兩種以上上述病史。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦有剖宮產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史、人流史、前置胎盤操作史等胎盤植入高危因素；②孕婦對研究方法知情，自愿參與并簽署知情同意書；③MRI、超聲檢查適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并盆腔占位性疾病的患者；②存在臟器、系統(tǒng)功能功能障礙的患者；③合并傳染性疾病患者；④合并認知障礙或精神疾病患者；⑤合并妊娠期糖尿病或高血壓疾病患者。

1.2 方法

產(chǎn)前超聲檢查方法：所用儀器為LOGIQ E9型彩色多普勒超聲儀，選擇凸陣探頭，設(shè)置頻率為3.5 MHz。檢查前使孕婦保持膀胱充盈，于腹部行縱向、橫向、動態(tài)掃查，采用二維超聲觀察子宮形態(tài)、子宮肌層連續(xù)性以及胎盤的厚度、位置、邊緣情況、內(nèi)部回聲情況、胎盤種植部位等情況，以彩色多普勒超聲觀察胎盤后方、胎盤實質(zhì)血流情況，以判斷可疑胎盤植入?yún)^(qū)。

產(chǎn)前MRI檢查方法：所用儀器為荷蘭Philips achieva 1.5 T磁共振診斷儀，選用相控陣體線圈。使孕婦保持仰臥或側(cè)臥位，頭部先進，保持呼吸平靜。掃描范圍:自恥骨聯(lián)合至子宮底部，行矢狀面、軸面、冠狀面T2WI序列掃描，軸面DWI掃描和軸面T1WI掃描。參數(shù)：層距1 mm，層厚4 mm，TR5 860 ms，TE17 ms，矩陣為256×256。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)前超聲診斷：超聲圖像下見胎盤內(nèi)部見多個液性暗區(qū)，其形態(tài)、大小不一。胎盤后間隙回聲消失或中斷。彩色多普勒超聲可見胎盤內(nèi)液性暗區(qū)血流豐富，并呈旋渦狀，胎盤下血流增大，血管增粗、增多。胎盤組織植入并穿透子宮前壁子宮肌層，達到漿膜層時可見不規(guī)則無回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱，相鄰膀胱漿膜層強回聲帶消失[3]。

產(chǎn)前MRI診斷：直接征象為：子宮肌層局部信號中斷，胎盤與肌層分界面模糊，高信號胎盤直接侵犯低信號子宮肌層，甚至穿透肌層，累及膀胱，致膀胱與胎盤分界面消失。間接征象為：胎盤部位信號不均勻；T2WI序列圖像見胎盤存在條索狀低信號帶；子宮下段膨隆，呈桶狀；膀胱有帳篷樣變[4]。

臨床及病理綜合診斷：分娩后產(chǎn)婦胎盤無法自行娩出或娩出不完整，需徒手剝離或徒手剝離困難，且胎盤剝離面出血、粗糙、有胎盤殘留即可臨床診斷為胎盤植入。若患者行子宮切除，將胎盤及子宮送病理檢查，見絨毛侵入子宮肌層或穿透子宮肌層即病理診斷為胎盤植入。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪至產(chǎn)婦分娩后，以臨床及病理綜合診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計算產(chǎn)前MRI和超聲檢查的診斷敏感性、特異度、診斷符合率，分析其診斷價值。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前MRI與超聲診斷胎盤植入的效果對比

106例孕婦分娩后經(jīng)臨床及病理診斷共確診胎盤植入61例，胎盤正常者45例。產(chǎn)前超聲檢查診斷出胎盤植入62例，胎盤正常44例；產(chǎn)前MRI檢查診斷胎盤植入63例，胎盤正常43例。產(chǎn)前MRI檢查的靈敏度、特異度、診斷符合率稍高于超聲檢查，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1、表2。

表2 兩種檢查方式對胎盤植入的診斷靈敏度、特異度、符合率對比[n(%)]

2.2 胎盤植入與胎盤正常孕婦的超聲征象情況對比

胎盤植入孕婦胎盤液性暗區(qū)、胎盤后間隙異常、胎盤下血管增多及子宮局限性膨隆超聲征象的檢出率均達80%以上，高于胎盤正常孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 胎盤植入與胎盤正常孕婦的超聲征象情況對比[n（%）]

2.3 胎盤植入與胎盤正常孕婦的MRI征象情況對比

胎盤植入孕婦胎盤與肌層分界模糊、T2WI低信號帶、胎盤信號不均、子宮局限性膨隆MRI征象的檢出率均達85%以上，高于胎盤正常孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 胎盤植入與胎盤正常孕婦的MRI征象情況對比[n（%）]

3 討論

胎盤植入的發(fā)生與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷及子宮瘢痕有密切關(guān)系，常見于有剖宮產(chǎn)史、人流史、宮腔手術(shù)史、產(chǎn)褥感染史等病史的孕婦，因胎盤植入屬于常見的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，可造成子宮穿孔、子宮破裂、產(chǎn)后大出血、繼發(fā)感染，增加產(chǎn)后切除子宮的風(fēng)險，甚至造成產(chǎn)婦死亡[5]。因此，臨床十分重視對存在此類高危因素的疑似病例進行產(chǎn)前檢查與診斷[6]。同時，產(chǎn)前采用影像學(xué)檢查進行診斷十分必要，一方面可及時發(fā)現(xiàn)孕婦病情，并行全面評估，了解胎盤植入位置、深度等情況，評估出血風(fēng)險，另一方面也能根據(jù)診斷結(jié)果為孕婦制訂適宜的手術(shù)方案和止血方式，提前做好各項準(zhǔn)備，提高孕婦分娩安全性。

MRI、超聲檢查均是臨床上廣泛應(yīng)用的影像學(xué)檢查手段，前者屬于核物理現(xiàn)象，是通過原子核在強磁場中產(chǎn)生的信號進行圖像重建的成像技術(shù)，后者是通過超聲波在機體組織的傳播、反射原理清晰顯示組織各層結(jié)構(gòu)圖像的技術(shù)。該研究采用產(chǎn)前MRI與超聲診斷胎盤植入，結(jié)果顯示，兩種檢查方式均能獲得良好的診斷效果，MRI檢查的靈敏度為93.44%，特異度為86.67%，診斷符合率為90.57%；超聲檢查的靈敏度為90.16%，特異度為84.44%，診斷符合率為87.74%，對比發(fā)現(xiàn)MRI檢查的靈敏度、特異度、診斷符合率均稍高于超聲檢查，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這一結(jié)果與張衛(wèi)[7]研究中“超聲與MRI在胎盤植入檢查中，MRI檢查的敏感度（95.23%）稍高于超聲檢查的敏感度（95.00%），超聲檢查的特異度（80.00%）稍高于MRI檢查的特異度（90.00%），MRI與超聲的精確比均為93.33%，上述指標(biāo)對比差異無統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05）”的結(jié)果相似，說明在胎盤植入診斷中，超聲與MRI檢查效果相當(dāng)。由此可見，產(chǎn)前對高危胎盤植入疑似病例采用MRI檢查與超聲檢查均有良好診斷效果。兩種檢查方式對胎盤植入的共同征象為子宮肌層信號中斷，肌層與胎盤分界面模糊或消失，部分伴胎盤局限性突出，累及膀胱[8-9]。MRI檢查中，胎盤植入的影像學(xué)征象主要表現(xiàn)為如下幾點：①T1W1高信號或等信號，胎盤與肌層分界模糊，T2WI低信號帶，胎盤信號不均，子宮局限性膨隆等；②整個胎盤的信號強度較子宮肌層高，且膀胱壁形態(tài)呈現(xiàn)高信號現(xiàn)象，具有不規(guī)則的特點；③動態(tài)增強時，少數(shù)病灶則以“花環(huán)樣”強化為主要表現(xiàn)；④子宮漿膜層、膀胱后壁之間的距離縮小，或是兩者之間的強回聲中斷；⑤胎盤非正常增厚，胎盤中血池形成液性安全，進一步觀察可見內(nèi)部呈現(xiàn)霧狀回聲，并伴“沸水征”；⑥子宮與胎盤之間的強回聲不存在，子宮體積顯著增加。該研究結(jié)果顯示，胎盤植入孕婦對上述各MRI征象的檢出率均達85%以上，明顯高于胎盤正常者（P＜0.05），說明MRI征象對于判斷胎盤植入有重要意義。超聲檢查的影像學(xué)征象則主要表現(xiàn)為胎盤液性暗區(qū)、胎盤后間隙異常、胎盤下血管增多及子宮局限性膨隆，該研究結(jié)果顯示，胎盤植入孕婦對上述超聲征象的檢出率均在80%以上，高于胎盤正常者（P＜0.05），由此可見，通過觀察相關(guān)征象，可有效評估孕婦是否存在胎盤植入，說明MRI與超聲檢查的聲像圖均可作為胎盤植入產(chǎn)婦的診斷依據(jù)。

在特點與應(yīng)用優(yōu)勢上分析，MRI具有軟組織分辨率高、成像范圍大等優(yōu)勢，尤其對子宮后壁胎盤植入有較高檢出率，不受腹壁厚度、胎盤位置等因素影響[10-12]。MRI出現(xiàn)漏診、誤診的原因則主要在于胎盤侵入子宮肌層較淺，粘連面積小，缺乏典型征象。產(chǎn)前超聲檢查的優(yōu)勢則主要在于費用低、操作簡單、檢查速度快、可重復(fù)使用等，可實時、動態(tài)地觀察孕婦的子宮形態(tài)、胎盤形態(tài)及子宮、胎盤的血流情況，可幫助醫(yī)師判斷孕婦有無胎盤植入及植入位置、深度等信息，且對孕婦及胎兒無不良反應(yīng)，適宜廣泛應(yīng)用[13-14]。因此，產(chǎn)前超聲檢查在胎盤植入診斷及后續(xù)病情觀察中有重要價值，仍是臨床首選檢查方式。而MRI則通常費用較高，檢查耗時較長，不適宜反復(fù)使用，可作為超聲檢查的補充和輔助，以提高診斷的準(zhǔn)確性，減少漏診、誤診情況[15-16]。值得注意的是，超聲檢查也存在一定局限性，可受到脂肪、胎兒遮擋、胎盤位置等因素影響，導(dǎo)致部分孕婦檢查時圖像模糊不清或受到遮擋，如胎盤附著于子宮后壁，則無法完全顯示子宮及胎盤情況，進而導(dǎo)致漏診或誤診，對產(chǎn)婦下一步的治療造成影響[17-18]。因此在臨床診斷中，應(yīng)綜合考慮兩種檢查方式的優(yōu)勢與不足，根據(jù)產(chǎn)婦的實際情況與經(jīng)濟條件，合理進行選擇，必要時可采取聯(lián)合檢查，如對于過度肥胖者、受到胎兒遮擋者超聲診斷效果不佳，可采用MRI檢查作為補充，以減少失誤[19-20]。

綜上所述，在胎盤植入產(chǎn)前診斷中，MRI檢查與超聲檢查均有良好診斷價值，其中超聲的診斷準(zhǔn)確性良好，且有費用低、可重復(fù)使用等優(yōu)勢，適宜廣泛應(yīng)用，MRI則可作為超聲檢查的輔助和補充，以提高診斷的準(zhǔn)確性。