洪敏，張燕，王勇，鄭小麗，丁鑫，岳鑫

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，福建廈門 361000

肺 肉 瘤 樣 癌 （pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC）是一組分化較差的伴有肉瘤成分或肉瘤樣分化的非小細(xì)胞性肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)。腫瘤發(fā)病率低，文獻(xiàn)報(bào)道，在所有肺惡性腫瘤中，PSC占比約0.1%～0.4%，在肺部原發(fā)腫瘤中，PSC占比約0.3%～4.7%[1]，且多為個(gè)案報(bào)告和綜述。腫瘤侵襲性高，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，且對(duì)放化療不敏感，臨床預(yù)后差。該院于2008年2月—2014年3月收集25例經(jīng)病理證實(shí)為PSC患者的臨床病理資料，回顧性分析其影像學(xué)特征，通過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，加深對(duì)PSC的認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供幫助。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的25例PSC患者資料，其中男性19例，女性6例；年齡47～80歲，平均（65.12±5.22）歲，其中22例患者隨訪時(shí)間為2年以上。

1.2 病理檢查

該組25例患者均經(jīng)2位病理主任醫(yī)師重新復(fù)片確認(rèn)為肉瘤樣癌，所有標(biāo)本均行HE染色形態(tài)學(xué)觀察及免疫組織化學(xué)（簡(jiǎn)稱為免疫組化）檢查。檢測(cè)指標(biāo)分別為：波形蛋白（Vim）、細(xì)胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、平 滑 肌 動(dòng) 蛋 白 （SMA）、S-100蛋 白、突 觸 素（SYN）、啫銘粒蛋白（CgA）、Ki-67，檢測(cè)技術(shù)均采用SP法染色，診斷依據(jù)WHO（2015）肺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 影像學(xué)檢查

該組共25例患者，其中23例行肺部CT平掃檢查，14例同期行雙期肺部增強(qiáng)掃描，檢查設(shè)備使用美國(guó)GE Hispeed CT掃描儀及德國(guó)siemens64層螺旋掃描儀，層厚均為5 mm，掃描架無(wú)角度，患者體位均為仰臥位，范圍從肺尖至肺底全肺區(qū)域，增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑（碘海醇，300 mgI/mL），注射速度為3 mL/s，劑量為1.5 mg/kg，記錄分析病灶部位、形狀、大小、邊緣、密度、空洞、鈣化、強(qiáng)化方式、有無(wú)周圍組織侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

主要癥狀包括反復(fù)咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛。其中咳嗽19例（76.0%），均伴有咳痰癥狀，16例（84.2%）咳白色黏液痰、3例（15.8%）咳黃色黏液痰，痰中帶血11例（44.0%）；胸痛4例（16.0%）；所有患者均無(wú)明顯發(fā)熱征象；體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者5例（20.0%）。有吸煙史16例（64.0%），均為男性，吸煙史多＞20年，日均＞20支。隨訪期間23例（92.0%）患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，初發(fā)確診患者同期合并轉(zhuǎn)移灶4例。隨訪病例生存期1～45個(gè)月，中位生存期為13.7個(gè)月，1、3、5年生存率分別為40.9%、9.1%、0.0%，見(jiàn)表1。

表1 25例PSC患者的主要臨床特點(diǎn)

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

該組25例PSC患者中19例表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)病灶，其中6例合并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。部位：腫塊均為周圍型（100.0%）,其中右肺19例 （76.0%），上葉12例（63.2%），下葉7例（36.8%），1例跨水平裂生長(zhǎng)；左肺6例（24.0%），上葉2例（33.3%），下葉4例（66.7%），2例跨斜裂生長(zhǎng)。形態(tài)：病灶多呈腫塊狀生長(zhǎng)21例（84.0%），少數(shù)為結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)3例（12.0%），1例呈楔形（4.0%），所有病灶均可見(jiàn)分葉征象。大?。翰≡钭畲髲椒?圍1.5～16 cm，3例＜3 cm （12.0%），6例3～5 cm（24.0%），16例＞5 cm（64.0%），其中巨大腫塊（直徑＞10 cm）3例（12.0%）。邊緣：所有病灶邊界均清楚，20例邊緣不光滑（80.0%）。密度：CT平掃的23例患者中，2例密度均勻 （8.7%），6例相對(duì)均勻 （26.1%），15例不均勻（65.2%），表現(xiàn)為中心呈不規(guī)則低密度區(qū)，周圍呈高密度實(shí)質(zhì)區(qū)，且于靜脈期尤為明顯?？斩矗?例伴有空洞（39.1%），其中6例空洞內(nèi)壁光滑，5例有壁結(jié)節(jié)，2例有氣液平面。鈣化：5例伴有鈣化（21.7%），鈣化灶均表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀，邊界光滑（見(jiàn)圖1）。強(qiáng)化：CT增強(qiáng)的14例患者中，呈輕度均勻強(qiáng)化者1例，呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化者13例，其中，低密度區(qū)9例基本不強(qiáng)化，4例輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)區(qū)9例中度強(qiáng)化，4例明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化方式上，6例呈不均勻斑片狀強(qiáng)化，3例呈厚薄不一的環(huán)狀強(qiáng)化，其他4例兩種強(qiáng)化方式均有，2例以前者為主，另2例以后者為主（見(jiàn)圖2）。血管及氣管受侵：12例病灶可見(jiàn)腫瘤邊緣包繞血管，6例經(jīng)病理證實(shí)有脈管侵犯；14例病灶均可見(jiàn)鄰近支氣管推壓變窄，少部分見(jiàn)支氣管截?cái)啵?例經(jīng)病理證實(shí)有支氣管侵犯。周邊肺組織：14例有滲出（60.9%），表現(xiàn)為磨玻璃影或斑片狀密度增高影，邊界模糊，9例無(wú)滲出 （39.1%）；7例有結(jié)節(jié)影（30.4%），經(jīng)病理證實(shí)，6例為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，其中，同側(cè)3例，雙側(cè)3例，影像表現(xiàn)與原發(fā)病灶類似，部分與胸膜成銳角相鄰。與胸膜關(guān)系：17例有長(zhǎng)條索與胸膜相連（73.9%）；18例與胸膜相貼近（78.3%）；20例伴胸膜增厚（87.0%），12例有病理證實(shí)侵犯胸膜，10例合并胸水?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：18例伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)增大（78.3%），經(jīng)病理證實(shí)17例為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)病灶類似（見(jiàn)圖3）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：19例伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中，骨轉(zhuǎn)移灶11例（轉(zhuǎn)移灶多集中脊柱、髂骨、股骨及肋骨），腎上腺轉(zhuǎn)移灶5例，腦轉(zhuǎn)移灶4例，乳腺轉(zhuǎn)移灶1例，皮下轉(zhuǎn)移灶1例；4例伴有遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，17例伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1 CT平掃征象。A:病灶邊界清楚，邊緣有條索影與胸膜相連。B:病灶內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化灶。C：病灶內(nèi)見(jiàn)空洞及氣液平面

圖2 CT增強(qiáng)征象。D:病灶密度不均勻,中心低，外周高。E:增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化

圖3 腫瘤侵犯征象。F:腫瘤包繞血管并侵犯支氣管。G:縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影像表現(xiàn)同原發(fā)灶，并侵犯下腔靜脈

2.3 病理特征

該組經(jīng)病理學(xué)證實(shí)25例均為原發(fā)性PSC，組織學(xué)亞型上多形性癌16例，梭形細(xì)胞癌6例，巨細(xì)胞癌1例，癌肉瘤2例，肺母細(xì)胞瘤0例（見(jiàn)圖4）。17例手術(shù)切除的病例脈管受侵率76.5%，支氣管受侵率88.2%，胸膜受侵率82.4%。該組病例均行免疫組化染色，病灶Vim陽(yáng)性率95.6%，CK陽(yáng)性率95.8%，EMA（+）陽(yáng)性率87.5%，SMA陽(yáng)性率33.3%，S-100蛋白陽(yáng)性率33.3%，SYN陽(yáng)性率11.1%，CgA陽(yáng)性率為22.2%，增殖指數(shù)Ki-67 20.0%～90.0%。對(duì)于血液腫瘤標(biāo)記物，25例原發(fā)性PSC中，癌胚抗原（CEA）陽(yáng)性率28.0%，CA125陽(yáng)性率43.8%，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）陽(yáng)性率44.0%，CYFRA211陽(yáng)性率52.0%。

圖4 病理。圖H示腺癌區(qū)域，腫瘤呈腺樣及乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺腔不規(guī)則，細(xì)胞擁擠，有異型（HE×100）。圖I示肉瘤樣區(qū)域，腫瘤呈實(shí)性片狀或巢狀結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞梭形或多形性，胞漿豐富、嗜酸性，核大，核仁明顯，病理性核分裂像多見(jiàn)（HE×100）

3 討論

1992年Ro等[2]首次命名肉瘤樣癌，是一類少見(jiàn)的惡性腫瘤，組織上含有惡性上皮成分和惡性間葉成分。在2015年WHO肺腫瘤分類中，PSC分為5種組織學(xué)亞型——多形性癌，梭形細(xì)胞癌，巨細(xì)胞癌，癌肉瘤，肺母細(xì)胞瘤[3-5]。

該研究顯示，PSC好發(fā)于60歲以上的老年男性，有長(zhǎng)期大量吸煙史，該組患者中位年齡為62歲，男性居多，且大部分患者伴有長(zhǎng)期重度吸煙史，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6-8]。另有文獻(xiàn)認(rèn)為肺母細(xì)胞瘤亞型發(fā)病年齡較輕，無(wú)性別差異，但該亞型最為少見(jiàn)，該組病理類型中無(wú)肺母細(xì)胞瘤亞型，臨床證據(jù)尚需進(jìn)一步完善[9-11]。PSC患者臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咳血，痰液多為白色黏液樣，少部分患者癥狀隱匿，臨床首次確診多為晚期，易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后差，隨訪病例生存期1～45個(gè)月，中位生存期為13.7個(gè)月，3年、5年生存率9.1%、0.0%極低，PSC右肺上葉好發(fā)、周圍型多見(jiàn)，病灶與胸膜間多見(jiàn)條索影，部分與胸膜相貼，少數(shù)腫瘤可跨葉間胸膜生長(zhǎng)。腫瘤惡性程度高、生長(zhǎng)速度快、臨床癥狀不典型，首次發(fā)現(xiàn)病灶體積較大，直徑多＞5 cm。這與毛玉煥與該文結(jié)果等[12]獻(xiàn)報(bào)道：隨訪病例3年生存率極低4.8%，與該文結(jié)果基本相符。

部分病灶伴有結(jié)節(jié)樣鈣化灶和空洞征象，空洞內(nèi)壁較為光滑，多無(wú)氣液平面，少數(shù)伴有壁結(jié)節(jié)征象，少數(shù)病例出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。腫瘤易侵犯胸膜并發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可伴有胸水，隨著病程的進(jìn)展病灶可發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，以上結(jié)果與相關(guān)報(bào)道相符[13-15]。

PSC的影像學(xué)特異性征象相對(duì)缺乏，實(shí)際臨床工作中，經(jīng)常易誤診為肺膿腫、肺結(jié)核等疾病。影像學(xué)診斷應(yīng)與其他疾病鑒別，肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、周圍型肺癌、肺肉瘤、胸膜間皮瘤、炎性假瘤。該研究存在一定的局限性，即樣本量過(guò)少。PSC發(fā)病率極低，惡性程度高，生存期短，可獲得病例少；有一部分患者未做增強(qiáng)掃描，另一部分患者由于失去手術(shù)機(jī)會(huì)，使之不能從病理上證實(shí)血管、支氣管、胸膜是否受侵，導(dǎo)致最終能夠收集到的有完整數(shù)據(jù)的病例數(shù)也相應(yīng)減少，后期將繼續(xù)關(guān)注收集疾病信息進(jìn)行完善和補(bǔ)充。

綜上所述，影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性，對(duì)診斷有提示作用，周圍型PSC主要表現(xiàn)為右肺上葉單發(fā)類圓形腫塊，可跨葉間裂生長(zhǎng)，直徑常＞5 cm，多與胸膜相貼，常以長(zhǎng)條索與周圍胸膜相連，多有分葉，邊界多清楚，邊緣多不光滑，多形性癌周邊易有滲出，密度多不均勻，中央低，周圍高，靜脈期該特點(diǎn)尤為明顯，少部分可見(jiàn)鈣化與空洞[17-18]。增強(qiáng)掃描多呈不均勻斑片狀強(qiáng)化或厚薄不一的環(huán)狀強(qiáng)化，低密度區(qū)不強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)區(qū)中度或明顯強(qiáng)化，呈漸進(jìn)性。病灶易侵犯胸膜、血管及支氣管，易發(fā)生縱隔或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶的影像學(xué)表現(xiàn)與肺內(nèi)原發(fā)灶相似。影像學(xué)

診斷上要特別注意與肺膿腫和肺結(jié)核等疾病相鑒別。