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從東垣升陽(yáng)法探討便血論治

2021-03-28 22:04:18夏琳超覃瑤姚佳敏許陽(yáng)慧唐梅文
健康之家 2021年11期
關(guān)鍵詞:升清降濁

夏琳超 覃瑤 姚佳敏 許陽(yáng)慧 唐梅文

摘要:從東垣“脾虛百病生”的思想著眼,探討便血因機(jī)證治。便血隸屬于中醫(yī)學(xué)血證,發(fā)于氣、入于血,本質(zhì)是氣病入血的漸循和變化過(guò)程,認(rèn)為脾胃主導(dǎo)疾病發(fā)展,內(nèi)生濕毒是關(guān)鍵一步,故提出“脾虛濕傷腸絡(luò)”是便血的基本病機(jī)。根據(jù)“脾主升清,胃主降濁”基礎(chǔ)特性,提出“益氣升陽(yáng),通下除濕”治法,并簡(jiǎn)要敘述升陽(yáng)法治療便血的論證過(guò)程。本文主要從“虛、濕、虛實(shí)”呈現(xiàn),通過(guò)對(duì)升陽(yáng)法的歸納總結(jié),以期為便血治療啟迪思路,為臨床實(shí)踐提供參考。

關(guān)鍵詞:便血;升陽(yáng)法;升清降濁;風(fēng)升陽(yáng);脾主統(tǒng)血;內(nèi)生濕毒

便血之因,歷來(lái)參透詳悟,但有難治一言,其病機(jī)十變五化,固不離臟腑氣血失調(diào)。升脾陽(yáng),健脾氣,調(diào)升降之樞,方可澀止胃腸暗血,勿顧朦朧氤氳之處。東垣以“脾胃內(nèi)傷”為大義,創(chuàng)立升陽(yáng)大法,可考據(jù)于《內(nèi)經(jīng)》,其“法”探之于《傷寒雜病論》,歷經(jīng)各代醫(yī)學(xué)大家,窮盡萬(wàn)般之見,綜論為“升陽(yáng)法”。故予思辨之,下血不惑從脾論治,當(dāng)立者乃升陽(yáng)法。自古言“流水不腐,戶樞不蠹”,余本遲鈍,難以學(xué)自天成,自當(dāng)與眾人勤學(xué)苦練,不吝賜教,遂試述淺談?dòng)谙隆?/p>

1便血之我見

1.1 便血發(fā)展與認(rèn)識(shí)

便血一詞,古有結(jié)陰,《素問(wèn)·至真要大論》載:“歲少陽(yáng)在泉,火淫所勝……少腹痛溺赤,甚則血便,少陰同候”,并論述其病機(jī)為“陰絡(luò)傷,血自溢”[1]。根據(jù)血色清濁之別,首立腸風(fēng)臟毒之名,又?jǐn)⑽逯?,辨之甚詳。吳謙踵事增華,于《醫(yī)宗金鑒》談闡:“若血色,黯而濁……名日藏毒,若血鮮而清……名日腸風(fēng)”,以癥候分別部居,肛門腫痛為據(jù),初起治以皂刺大黃湯,日久予升陽(yáng)和血湯,熱證微痛者槐花散,濕盛不痛者平角地槐湯和之[2]。仲景之言便血,一經(jīng)未解內(nèi)傳,而醫(yī)不辨治,出現(xiàn)太陽(yáng)蓄血、陽(yáng)明蓄血、少陰虛寒、熱入厥陰等下血證候,甚則水火不濟(jì),陰陽(yáng)離絕[3]。再言腸澼,雖與便血見證相似,而血與水谷齊出,膿與血并見,亦痢下赤白,此為腸間客氣壅盛,身之正氣衰退,理法不可不辨,弗能混淆?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將便血?dú)w屬于消化道出血、胃腸道癌及血痔等疾病,臨床上食管胃底靜脈曲張破裂出血及胃腸癌便血不易根治,不僅難以康復(fù),病情還會(huì)轉(zhuǎn)為危重。知之何如?映古照今爾,前人早有所言,《仁齋直指》云:“無(wú)故忽然瀉下惡血,名曰心絕,難治?!?/p>

1.2 脾胃氣血失調(diào)為其本,辨遠(yuǎn)近虛實(shí)新久

便血之屬,無(wú)不關(guān)乎脾胃腸道功能,蓋脾司中氣主運(yùn)化,統(tǒng)血而安神,胃受承水谷以生陽(yáng)土,宜和宜降,大腸傳化糟粕以司魄門,小腸主化物而為火府,其病位在脾、胃、大小腸。便血先辨臟腑,后辨遠(yuǎn)血近血,再辨虛實(shí),新久則指血色新鮮與否,近血為新,遠(yuǎn)血為久,近新、遠(yuǎn)久相屬,大抵如此。亦或遠(yuǎn)血甚多,出血甚急,則見新血漏下而出。文榮學(xué)指出便血病機(jī)主要為火迫血行、肝經(jīng)風(fēng)熱、濕毒蓄積、濕熱滯腸、脾胃陽(yáng)虛、氣血不攝等。便血病機(jī)仍以脾胃升降失調(diào)為主,如上所述,脾胃統(tǒng)司中焦,水谷津液皆為土所運(yùn),以成氣血。氣機(jī)因之始生,于中焦出入,行周身而圓,其行運(yùn)無(wú)礙,是因清陽(yáng)濁陰之升降協(xié)和。清陽(yáng)為衛(wèi)外之陽(yáng),濁陰為食入水谷,而胃腸之疾總關(guān)乎食飲,便血亦是如此。

1.3 濕毒從脾而生

濕令人疲,寒濕傷陽(yáng),濕熱傷陰,易留易變。人?;级活?,不循術(shù)數(shù),不知持滿,飲食無(wú)節(jié),故脾胃功能失其調(diào)度,濁陰不降,阻滯中焦,徒增濕熱,遂更生熱毒、瘀血、痰濁等病理之物。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》:“陽(yáng)受之則入六腑,陰受之則入五臟……入五臟則腹?jié)M閉塞,下為飧泄,久為腸擗?!鼻宕t(yī)家黃元御妙悟岐黃言:“濕則中氣不運(yùn),升降反作,清陽(yáng)下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此?!睗彡幉唤?,無(wú)歸六腑,則五臟供養(yǎng)不足;清陽(yáng)不升,頭面七竅無(wú)以為通,則五感功能下降。其清陽(yáng)不升,脾陽(yáng)不足,易致攝血之功失度,或濁陰留滯胃腸,化為熱毒迫血溢于腸道,都跟脾胃功能有關(guān),故便血由此而來(lái)。

2升陽(yáng)法概述

2.1 升陽(yáng)概念與淵源

升陽(yáng)法為李東垣脾胃學(xué)說(shuō)的核心,本意為升清降濁以恢復(fù)脾胃之功,后佐以生發(fā)和生長(zhǎng)之用。他于《脾胃論·脾胃勝衰論》強(qiáng)調(diào):“大抵脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)?!庇盅裕骸爱?dāng)升當(dāng)浮,使生長(zhǎng)之氣旺。”因此認(rèn)為:脾胃居中,統(tǒng)司中焦,脾胃五臟屬土,為萬(wàn)物之母,坤德載物,滋養(yǎng)全身,其人無(wú)病,必是脾土能安,而后潤(rùn)“萬(wàn)物”無(wú)聲。假令飲食勞逸失調(diào),升清失常,不能化升營(yíng)衛(wèi)二氣,周身氣機(jī)不暢,臟腑失其供養(yǎng)。針對(duì)具體不同病機(jī),可概括為升陽(yáng)益氣、升陽(yáng)燥濕、升陽(yáng)解郁、升陽(yáng)舉陷、升陽(yáng)散火和補(bǔ)腎升陽(yáng)等法。但臨床也可多種方法搭配運(yùn)用,并不局限于單方單用。故百病皆生于脾,脾胃最易影響身體機(jī)能,而精神之蓄滿、氣血之充盈無(wú)不本于脾胃,在升清降濁的基礎(chǔ)上,宜加以其他適宜的療法來(lái)反哺脾胃之本。

2.2 升陽(yáng)藥物特性

脾喜燥而惡濕,胃喜溫而不喜涼,根據(jù)這一特性,臨床上選用辛甘助陽(yáng)之藥,輔以苦溫燥濕。李氏創(chuàng)“內(nèi)傷脾胃,百病由生”學(xué)術(shù)思想,揆之于此,欲補(bǔ)其中而升其陽(yáng),宜用風(fēng)藥,因風(fēng)藥宣散,為味之薄者,辛以上行,溫以通絡(luò),猶如春氣上升,利于生發(fā)肝膽春升之令,則脾清氣上揚(yáng),胃氣自以下降爾。李東垣對(duì)風(fēng)藥的認(rèn)識(shí)繼承于其師張?jiān)亍帮L(fēng)升生”學(xué)說(shuō)觀點(diǎn),茲有升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、桔梗、麻黃、荊芥、川芎、薄荷等藥物。

2.3 升陽(yáng)藥物配伍總結(jié)

東垣著作有以下升陽(yáng)配伍法。(1)甘溫補(bǔ)氣藥聯(lián)用風(fēng)藥補(bǔ)中,單用補(bǔ)氣藥常壅而不行,如加用風(fēng)藥則達(dá)到補(bǔ)而不滯、助氣上行之效,以黃芪、人參、炙甘草為基礎(chǔ)配伍,佐以升麻、柴胡等,可詳見升陽(yáng)順氣湯、補(bǔ)中益氣湯等。兩方都存在脾胃氣虛的基礎(chǔ)病機(jī),升陽(yáng)順氣湯用風(fēng)藥引脾陽(yáng)入諸經(jīng),《內(nèi)外傷辨惑論》謂之“以滋春氣之和,又引芪、參、甘草甘溫之氣上行,使陽(yáng)氣舒展全身?!倍a(bǔ)中益氣湯顧護(hù)脾氣的同時(shí),又用風(fēng)藥升提下陷氣機(jī)。(2)燥藥與風(fēng)藥聯(lián)用除濕,瀉下腸鳴、腹脹癥狀明顯者,蓋脾虛清陽(yáng)不升,運(yùn)化功能約束,反致脾濕不化,必先用蒼術(shù)之輩燥濕,猶如陽(yáng)光融雪,待脾濕開化而加以風(fēng)藥升陽(yáng)燥化,除濕之力大大加強(qiáng),如升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯,方中蒼術(shù)、芍藥配伍除太陰脾經(jīng)濕邪,防風(fēng)升達(dá)陽(yáng)氣于脾,以助化濕。(3)三經(jīng)風(fēng)藥聯(lián)用以散郁火,三經(jīng)指太陽(yáng)、陽(yáng)明及少陽(yáng)經(jīng),多見于飲食勞倦傷脾,結(jié)熱化火,無(wú)從瀉之,宜透邪達(dá)熱,熱走三經(jīng)而瀉。以柴胡瀉少陽(yáng)相火,升麻、葛根清陽(yáng)明胃火,羌、防散太陽(yáng)之火,見于升陽(yáng)散火湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯。(4)苦寒藥物配伍風(fēng)藥升陽(yáng)不燥,用芍藥等苦寒藥物制約風(fēng)藥溫燥之性,避免其耗陰太過(guò),如補(bǔ)氣升陽(yáng)和中湯,方中炙甘、黃芪、草豆蔻、蒼術(shù)等溫藥量大,佐以升麻、柴胡,其方溫補(bǔ)太過(guò),滋膩戀邪,故加入白芍以制約風(fēng)藥溫燥之性,而使升清之用存。

3便血治法淺析

首辨血之色澤,后辨虛實(shí)致病因素。古今便血方法眾多,總結(jié)便血病機(jī)治法,謹(jǐn)以升陽(yáng)法探討便血論治,余證治不作詳述。

3.1 濕礙脾者當(dāng)可去

濕于脾而言,其若“觸”于鰲,黏滯纏身,其性下行,留滯于腸,不可不防濕邪作亂。濕由飲食傷脾而聚,久郁化熱灼傷腸絡(luò),其致腸風(fēng)者,下血鮮紅,其熱亦顯,當(dāng)清熱利濕;臟毒協(xié)濕者,積久乃發(fā),其血紫黯,當(dāng)攻毒利濕,故見濕邪,易礙脾運(yùn),當(dāng)除濕務(wù)盡,可升陽(yáng)燥濕。張仲景治療臟毒下血,略示其端,必利濕熱,用赤豆當(dāng)歸散清熱和血,大便不結(jié)則血不下。

3.2 其為虛者不可受

假若下血紫黯,腹時(shí)作隱痛,喜熱飲,畏寒肢冷,神疲乏力、脈沉細(xì)等,是為脾胃虛寒之癥,可于溫中補(bǔ)虛,用溫中升陽(yáng)法治療,以黃土湯溫中散寒,升、柴提攜陽(yáng)氣以補(bǔ)中?!独m(xù)名醫(yī)類案》載:“元?dú)馓摵⒚媲喟住}癥相符,此臟氣虛寒血脫也?!币允笱a(bǔ)湯去川芎、白芍、加熟附子、炮姜,少佐升麻,服四劑,便血頓止。此證治法主要以溫補(bǔ)為主,升陽(yáng)法輔佐調(diào)和氣機(jī)升降運(yùn)行。有脾虛氣弱而不能統(tǒng)攝,《醫(yī)宗金鑒》記載:“便血日久,脈微氣血弱者,升陽(yáng)和血湯和之,繼以人參養(yǎng)榮湯補(bǔ)之?!鄙?yáng)和血湯源于《蘭室秘藏》,方中用升麻升發(fā)清陽(yáng),又可發(fā)陽(yáng)明之火,本方升陽(yáng)緩急、涼血止血,用于腸中血下行,腹中大作痛。但從古方釋義來(lái)看,便血?dú)庋撊跽吆疀鏊幬锊荒芴^(guò),如善除風(fēng)濕熱之秦艽,清熱涼血之丹皮,丹皮可活血消瘀,使補(bǔ)而不滯,故去秦艽不用,后繼進(jìn)人參養(yǎng)榮湯。

3.3 虛實(shí)兼者亦可調(diào)

腸風(fēng)者,調(diào)其肝脾甚可?!蹲C治匯補(bǔ)·下竅門》言:“或內(nèi)風(fēng)因肝木過(guò)旺而下乘,故曰腸風(fēng)?!蓖烈诪槟舅耍居舴竿?,肝氣不疏致胃土不和,脾胃虛弱又招致肝氣犯,故出現(xiàn)腹痛難安,腸鳴頻作,甚則氣滯濕停?!端氖バ脑础吩唬骸笆且载赎幹?,下之則寒濕俱盛,上之則風(fēng)熱兼作?!睗袷⒂址醇又刂型潦н\(yùn),此為肝郁脾虛下血證型。余跟師出診,但見肝郁脾虛證具,則予柴芍六君子相服,以此柔肝調(diào)脾,寒濕重者加防風(fēng)升陽(yáng)以散肝旺之氣,如見濕熱可予龍膽瀉肝湯加減,收效良好。

4小結(jié)

對(duì)于便血,李東垣遵循一個(gè)原則:無(wú)論下利膿血與否,必先顧護(hù)脾胃,治法以升發(fā)脾陽(yáng)、勝濕、開郁為主。辨證為虛者,升脾陽(yáng)為先,辨為實(shí)者,通暢氣機(jī)為主。一切祛濕、開郁、清熱等治法,本質(zhì)都是調(diào)暢周身氣機(jī),而氣機(jī)通暢則以脾胃升降為樞紐。所以治療便血要求做到:陽(yáng)氣上下貫通,升發(fā)脾陽(yáng),大便通利,里急窘痛遏,則瀉痢止;循環(huán)己身,升發(fā)肝膽,燮理脾胃,用風(fēng)藥鼓蕩春生之氣,而無(wú)郁閉氣亂,使脾胃功能正常;對(duì)于內(nèi)熱引起的火郁,則不可貿(mào)用下利寒涼之品,易凝滯氣機(jī),關(guān)門留寇,故在清熱瀉火中,適當(dāng)加用升發(fā)藥,使郁開氣達(dá),邪有出路,便血自會(huì)遏止。

參考文獻(xiàn)

[1]王冰(唐).黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京:中國(guó)古籍出版社,2015.

[2]吳謙等編纂(清).御纂醫(yī)宗金鑒[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2011.545.

[3]章浩軍,劉啟華,曾萍.《傷寒論》便血證治規(guī)律[J].河南中醫(yī),2019,39(4):492-495.

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