袁一順,劉中勇

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006)

冠心病(coronary heart disease,CHD)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多認(rèn)為由于冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化、痙攣等病變而引起血管腔狹窄或堵塞,冠狀動脈供血難以滿足心肌代謝的需求,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。研究表明,冠心病多發(fā)于40歲以上人群,男性發(fā)病率高于女性,而我國冠心病疾病發(fā)病人群逐年年輕化[1]。劉中勇教授為江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,臨證經(jīng)驗豐富,對冠心病的辨治有其獨(dú)到見解。本文主要探討劉中勇教授運(yùn)用東垣清暑益氣湯治療冠心病的病因病機(jī)、臨床辨證及證治經(jīng)驗。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,冠心病屬于“胸痹”“真心痛”等范疇,病因包括感受寒邪、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻、飲食或情志調(diào)攝失常及年邁體虛等,主要病機(jī)為本虛標(biāo)實[2]。劉中勇教授運(yùn)用東垣清暑益氣湯治療冠心病亦緊扣本虛標(biāo)實這一病機(jī)。東垣清暑益氣湯治療的冠心病的主要致病因素為脾虛、濕邪。眾多醫(yī)籍對脾虛和濕邪引發(fā)的胸痹心痛有詳細(xì)的論述。?圣濟(jì)總錄·心痛門?曰:“中臟既虛,邪氣客之,痞而不散,宜通而塞,故而為痛?！碧岢鲆蛱撍滦乇孕耐催@一論點(diǎn)[3]。?素問·經(jīng)脈別論?云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行?！闭撌銎馍⒕?有運(yùn)化輸布水谷精微功效,充養(yǎng)五臟六腑,故脾有后天之本、氣血生化之源之稱。水谷精微上輸,貫注心脈,化赤為血,心脾共司血液生成。若脾氣虛損,氣血生化無源,心血虧虛,則不榮則痛。濕邪為胸痹心痛致病因素早在?黃帝內(nèi)經(jīng)?中就有描述[4],?素問·至真要大論?載:“歲太陰在泉,草乃早榮,濕淫所勝……民病飲積,心痛?！睗裥责?阻滯氣機(jī),易聚生痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物,阻遏心脈,則不通則痛。

劉中勇教授在胸痹本虛標(biāo)實這一病機(jī)基礎(chǔ)上,結(jié)合長期臨床實踐,查閱歷代醫(yī)家論述,進(jìn)一步提出由脾虛濕停引發(fā)的胸痹心痛。劉中勇教授認(rèn)為,現(xiàn)代人們生活壓力較大,又喜食膏粱厚味之品,使脾失健運(yùn),脾運(yùn)失司無法正常推動水液運(yùn)行,致水濕停留,濕邪久聚釀生痰濁。濕邪阻滯,氣血運(yùn)行受阻,血行不暢而成瘀[5]。脾虛無以充養(yǎng)心臟,濕邪久聚生成痰濁血瘀,閉阻于心,脈道阻滯,從而導(dǎo)致胸痹。葛洪?肘后備急方?首次記載運(yùn)用健脾益氣化痰法治療胸痹心痛。?備急千金要方?云:“心勞病者補(bǔ)脾氣以益之,脾旺則感于心矣。”論述運(yùn)用健脾益氣之法治療心病,可見古代醫(yī)家已充分認(rèn)知到脾虛、濕邪為胸痹心痛這一疾病的重要致病因素。劉中勇教授強(qiáng)調(diào)脾虛、濕邪互為病因,相互影響,脾虛無力運(yùn)化水濕,水濕無以運(yùn)化輸布則濕邪加重。脾喜燥惡濕,濕邪久停為患,損傷脾臟導(dǎo)致脾運(yùn)失常更甚。

2 東垣清暑益氣湯

劉中勇教授認(rèn)為,脾主運(yùn)化水濕,若一味化濕而脾運(yùn)不復(fù),易再生濕邪。脾喜燥惡濕,單純健運(yùn)脾氣則已停之濕難祛且脾運(yùn)難復(fù),而東垣清暑益氣湯健脾與祛濕兼顧。東垣清暑益氣湯出自李東垣的?脾胃論·卷中·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論?:“時當(dāng)長夏,濕熱大勝,蒸蒸而熾,人感之多四肢困倦……陽氣者,衛(wèi)外而為固也,炅則氣泄。今暑邪干衛(wèi),故身熱自汗……名曰清暑益氣湯?！痹摲接牲S芪、蒼術(shù)、升麻、人參、澤瀉、神曲、橘皮、白術(shù)、麥冬、當(dāng)歸、炙甘草、青皮、黃柏、葛根、五味子組成。方中以黃芪甘溫補(bǔ)氣為君,?湯液本草?謂“補(bǔ)五臟諸虛不足”“益胃氣”。配伍人參、甘草、當(dāng)歸、陳皮補(bǔ)中益氣。蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉健脾化痰祛濕,?本草正義?曰:“蒼術(shù)……能徹上徹下,燥濕而宣化痰飲,芳香辟穢而勝四時不正之氣?！眲⒅杏陆淌谡J(rèn)為蒼術(shù)苦溫辛烈,燥濕力強(qiáng),補(bǔ)多于散,偏于平胃燥濕;白術(shù)甘溫性緩,健脾力強(qiáng),補(bǔ)多于散,善于補(bǔ)脾益氣,李東垣言白術(shù)“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”;兩藥合用,補(bǔ)中有散,則中焦得健,脾胃納運(yùn)如常,水濕得以運(yùn)化,不能聚而為患。升麻、葛根解肌散熱。神曲、青皮破氣消食;黃柏清熱燥濕;人參、五味子、麥冬益氣滋陰?，F(xiàn)代研究表明,東垣清暑益氣湯具有緩解冠心病心絞痛、改善心肌缺血等作用,可顯著延緩冠心病疾病的發(fā)展進(jìn)程[6]。東垣清暑益氣湯加減聯(lián)合單硝酸異山梨酯緩釋片治療冠心病,與單獨(dú)服用單硝酸異山梨酯緩釋片比較,可顯著減少發(fā)作頻次、縮短疼痛持續(xù)時間、緩解疼痛癥狀,同時血清白細(xì)胞介素(IL)-6、高敏C-反應(yīng)蛋白(h s-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子明顯降低[7]。劉中勇教授認(rèn)為,臨床辨證治療時緊扣脾虛濕停病機(jī),均可運(yùn)用東垣清暑益氣湯加減化裁。國醫(yī)大師伍炳彩臨床治療冠心病抓住脾虛濕停這一臨床證型,運(yùn)用東垣清暑益氣湯加減治療,取得良好療效[8]。

3 臨證加減

脾虛濕停所致胸痹臨床表現(xiàn)多為胸脘痞悶疼痛、四肢乏力、飲食不化、面色萎黃、舌質(zhì)淡苔白膩、脈虛緩等。正如?素問·陰陽應(yīng)象大論?謂“治病必求于本”,劉中勇教授在臨床治療中針對脾虛、濕邪致病因素,以益氣健脾祛濕為基礎(chǔ)治法,再按照患者臨床兼證的不同加減用藥。?素問·六元正紀(jì)大論?曰:“濕盛則濡泄?！比艟锰N(yùn)濕邪,加之外感于濕傷脾,見大便稀溏,每日數(shù)行,則用白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子加強(qiáng)健脾之效,兼以滲濕止瀉;若濕邪聚集,釀生痰濁,加用法半夏、厚樸,合二陳平胃散之意。?本草衍義?言:“半夏,今人唯知去痰,不言益脾,蓋能分水故也。脾惡濕,濕則濡而困,困則不能制水。”健脾、祛濕、化痰正對此證病機(jī);若痰濁上犯,侵?jǐn)_咽部,在前證基礎(chǔ)上見咽喉不利,如有梗阻,加紫蘇葉,合半夏厚樸湯之法,以行氣化痰散結(jié);若濕邪浸淫肌肉關(guān)節(jié),見身體沉重,關(guān)節(jié)酸痛,加用徐長卿、海風(fēng)藤以祛濕通絡(luò)止痛;若內(nèi)有濕邪,阻滯氣機(jī),見胸悶較甚,或有兩脅疼痛,則加用柴胡、香附,取柴胡疏肝散之意以健脾疏肝理氣;若濕阻氣滯漸盛,醞生熱邪,見自覺煩躁,加木香、郁金、梔子理氣清熱除煩;氣機(jī)不暢,血行受阻,形成血瘀,見舌質(zhì)紫暗,胸部刺痛,加用丹參、木香,以行氣活血化瘀。

4 病案舉隅

患者,男,53歲,2020年6月21日初診。主訴:間斷胸前區(qū)疼痛3年余,加重3d?；颊咦栽V3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)憋悶疼痛,間斷性發(fā)作,每次持續(xù)幾分鐘后自行緩解,于多地求醫(yī)癥狀未見明顯改善?？滔掳Y:胸痛,以隱痛為主,勞累后感胸痛加重,胸脘痞悶。疲倦乏力,肢體困重,腰膝酸軟,偶發(fā)頭暈,無明顯頭痛,納差,進(jìn)食后易感脘腹脹滿,夜寐安,大便稀溏,每日一行,稍掛廁,小便色黃,舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,舌體胖大,邊有齒痕,脈緩無力。2年前行冠狀動脈造影提示左回旋支中段狹窄65%,既往有高血壓病病史。中醫(yī)診斷:胸痹;脾虛濕停,兼有郁熱。方由東垣清暑益氣湯化裁。具體方藥如下:炙黃芪20g,黨參片10g,白術(shù)20g,炙甘草6g,神曲20g,當(dāng)歸10g,陳皮10g,青皮10g,蒼術(shù)10g,黃柏6g,澤瀉10g,葛根10g,川芎10g,桑寄生15g,川杜仲15g,薏苡仁10g,炒白扁豆10g,15劑。2020年7月10日二診:患者服上方后胸痛較前明顯緩解,大便由稀轉(zhuǎn)干,乏力、身體困重、口干、進(jìn)食后腹脹等均減輕,舌淡紅,苔中后部稍黃膩,脈緩。遂守上方減薏苡仁、白扁豆,余不變,15劑。2020年8月1日三診:患者服藥期間未發(fā)胸痛,諸癥悉平,二便正常。續(xù)守二診方繼服20劑。后電話隨訪得知近期未發(fā)胸痛,余無明顯不適,囑其清淡飲食,適量運(yùn)動。

按語:該患者以胸痛為主訴就診,雖臨床癥狀錯綜復(fù)雜,但基本病理因素為脾虛濕停,運(yùn)用東垣清暑益氣湯化裁治療,益氣健脾祛濕為治法。脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣虛損運(yùn)化不及,難以充養(yǎng)五臟六腑,心失所養(yǎng),不榮則痛則發(fā)胸痛;后天之本不足,累及先天,脾虛損腎,腎氣不足則見腰膝酸軟;疲倦乏力為氣虛典型表現(xiàn);濕閉清陽,阻滯氣機(jī),則胸脘痞悶,腹脹不舒;濕阻氣機(jī),氣機(jī)不暢,進(jìn)而郁熱則大便掛廁,苔黃膩;濕淫肌表關(guān)節(jié),故肢體困重;濕邪上犯,蒙蔽清竅,則頭暈,下注侵犯大腸,則大便稀溏。二診時療效顯著,大便情況好轉(zhuǎn),故去薏苡仁、白扁豆繼服。三診諸癥悉平,但濕邪致病,病情纏綿反復(fù),囑患者守方續(xù)服,鞏固療效。

5 小結(jié)

冠心病為臨床常見疾病,中醫(yī)藥治療冠心病有顯著療效,劉中勇教授在長期臨證中發(fā)現(xiàn)脾虛濕停所致冠心病愈發(fā)常見,強(qiáng)調(diào)在臨床治療過程應(yīng)緊抓益氣健脾祛濕這一治法,同時根據(jù)患者的具體臨床癥狀及疾病發(fā)展的不同時期輔以不同治法,或行氣,或化痰,或解郁,或除煩,或活血等,詳于辨證,靈活組方,便可獲得滿意療效。