寧海文 鄔利鋒 賴小易 李啟晉

以往針對(duì)外傷性脾破裂患者常食用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療,但該種手術(shù)創(chuàng)傷較為嚴(yán)重,臨床中死亡現(xiàn)象較多,并且術(shù)后會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥。而隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,其具有加速患者康復(fù),并維持患者腹腔完整,同時(shí)降低術(shù)后疼痛感、減小體表創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn),這也致使腹腔鏡脾切除術(shù)在治療部分外傷性脾破裂的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。同時(shí)也打破了以往開(kāi)腹手術(shù)損傷患者腹腔完整性的缺陷,并將傳統(tǒng)的切口方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變,轉(zhuǎn)為現(xiàn)階段臨床常用的"紐扣式",這是開(kāi)腹手術(shù)技術(shù)的重大跨越。在腹腔鏡下醫(yī)生可以迅速找到并結(jié)扎脾動(dòng)脈主干控制出血,有效減少出血及并發(fā)癥,加速患者的快速康復(fù),同時(shí)也更加符合現(xiàn)階段外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)［1］。本院為了提升腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床效果,特選取15例外傷性脾破裂患者作為研究對(duì)象,分析腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的技術(shù)要點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月～2020年4月收治的15例外傷性脾破裂患者作為研究對(duì)象,其中女4例,男11例；年齡10～56歲,平均年齡(35.17±8.68)歲；損傷分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,有明確的腹部外傷,并通過(guò)CT、B超、診斷性腹腔穿刺診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、肺、腎等器官出現(xiàn)功能障礙者；存在腹膜炎體征者；具有腹腔鏡探查禁忌證者；合并其他臟器損傷者；病史資料不全患者。本次研究患者及其家屬均知情且在護(hù)理人員指導(dǎo)下簽署知情同意書(shū),并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展此次研究實(shí)驗(yàn)。

1.2 治療方法 患者均使用腹腔鏡脾切除術(shù)治療,具體如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均經(jīng)過(guò)急診綠色通道進(jìn)入手術(shù)室,并對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,同時(shí)為患者建立深靜脈通道,備血,糾正凝血功能異常。準(zhǔn)備腹腔鏡下切割閉合器、血液回輸器并做好緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備,當(dāng)參與研究的患者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)不可控制的出血表現(xiàn),要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取人字位,頭高左側(cè)高,左上肢外展,并將其左側(cè)軀體抬高約20～30°,也可根據(jù)手術(shù)的實(shí)際情況更換患者的體位。主刀位于患者兩腿之間,扶鏡手和一助均位于患者右側(cè)。麻醉后在患者臍部上緣10 mm戳孔作為觀察孔、右腋前線肋緣下5 mm戳孔作為第二輔助作孔、左側(cè)腋中線10 mm或12 mm戳孔作為主操作孔、劍突下5 mm戳孔作為第一輔助操作孔。然后置入穿刺器并為患者建立13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)二氧化碳?xì)飧?將鏡頭、穿刺器、手術(shù)操作器械置入,探查腹腔情況,檢查是否合并其他臟器損傷,積血予血液回輸器收集。采用無(wú)損傷抓鉗將脾臟托起,使脾下極顯露,然后對(duì)脾結(jié)腸韌帶及部分下極血管進(jìn)行離斷避免此后操作牽拉出血。助手將胃向右側(cè)牽拉后進(jìn)一步離斷脾胃韌帶及胃短血管；繼續(xù)分離脾膈韌帶及其與側(cè)腹壁之間的粘連,托起脾下極后分離脾腎韌帶。處理脾蒂,逐支分離脾動(dòng)靜脈的二級(jí)分支,再分別用合成夾或鈦夾雙重夾閉后離斷。視情況也可用切割閉合器一次性將脾蒂離斷。經(jīng)10 Troear置入自制標(biāo)本袋,予卵圓鉗將脾夾成小塊并將其取出；重新建立氣腹,鏡下再次檢查與清理腹腔,并置入脾窩引流管,將所有器械全部移出后放出人工氣腹,縫合各操作孔［2］。在進(jìn)行手術(shù)時(shí),手術(shù)操作者在看需要仔細(xì)觀察屏幕中的圖像,防止出現(xiàn)認(rèn)知錯(cuò)誤,手術(shù)時(shí)選擇45°或30°鏡最佳,能有效拓寬視角,可防止組織的損傷。同時(shí)手術(shù)操作醫(yī)師一定要認(rèn)識(shí)到腹腔鏡脾切除術(shù)的局限性,防止過(guò)于依賴該手術(shù),當(dāng)該手術(shù)遇到障礙時(shí)要立刻轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè),觀察引流量,霧化吸入避免肺部并發(fā)癥,術(shù)后抗生素靜脈滴注24 h。并根據(jù)患者術(shù)后的疼痛程度,使用合理劑量的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛。常規(guī)監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶及血淀粉酶,如淀粉酶升高可延遲拔引流管。視情況術(shù)后第2天進(jìn)食流質(zhì),單純脾破裂可1周后出院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

患者均采用腹腔鏡脾切除術(shù)完成治療,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間110～192 min,平均手術(shù)時(shí)間(157.39±15.14)min；術(shù)中出血量50.77～100.31 ml,平均術(shù)中出血量(75.08±7.94)ml；術(shù)后住院時(shí)間6～16 d,平均術(shù)后住院時(shí)間(12.27±4.66)d；術(shù)后患者無(wú)腹腔出血、肝功能受損、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

脾破裂是臨床常見(jiàn)的腹部損傷之一,據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,脾破裂占臨床所有腹部閉合性創(chuàng)傷的20%～40%,在腹部開(kāi)放性損傷中,脾破裂的發(fā)生率為10%。脾破裂往往導(dǎo)致腹腔大出血,如不及時(shí)接受臨床干預(yù),患者將迅速出現(xiàn)休克的癥狀,甚至導(dǎo)致死亡［3］。手術(shù)探查成為脾破裂治療最安全的手段之一。傳統(tǒng)的開(kāi)腹脾切除術(shù)或開(kāi)腹保脾手術(shù),因?yàn)槠⑴K解剖位置導(dǎo)致顯露困難,增加手術(shù)難度及出血,同時(shí)導(dǎo)致手術(shù)切口較大,且術(shù)中出血量多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。而隨著近幾年我國(guó)微創(chuàng)術(shù)式逐漸發(fā)展,微創(chuàng)術(shù)式之一的腹腔鏡技術(shù)在患者中廣泛應(yīng)用［4］。它是目前治療外傷性脾破裂的重要手術(shù),腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)具有更安全、切口更小、恢復(fù)更迅速、并發(fā)癥少,可影響患者預(yù)后質(zhì)量,并促進(jìn)患者快速康復(fù),明顯降低外科應(yīng)激,減短術(shù)后住院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。但是因?yàn)槠⑴K質(zhì)地較脆、毗鄰器官多、局部解剖復(fù)雜、外傷候腹腔積血多、手術(shù)視野顯露困難等特點(diǎn),致使腹腔鏡脾切除術(shù)的操作難度高于開(kāi)腹手術(shù)。這也就要求操作醫(yī)師有較高的外科操作技術(shù),還需要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),才可以了解并掌握腹腔鏡脾切除術(shù)的要點(diǎn)和操作技巧,同時(shí)也需要不斷練習(xí)和實(shí)踐增加臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)而提升專業(yè)技能,預(yù)防手術(shù)治療時(shí)損傷周邊臟器、血管以及膽道［5］。

而為了提高腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的成功率及安全性,患者術(shù)前需要急診綠色通道進(jìn)入手術(shù)室,備血并糾正凝血功能異常。腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂,其最大的手術(shù)操作難度在于術(shù)野的顯露。在手術(shù)過(guò)程中只有將術(shù)野良好的顯露出,才可以提升手術(shù)治療的安全性［6］。如果術(shù)中顯露欠佳,助手可于右鎖骨中線作第三輔助孔置入吸引器幫助顯露。脾周血凝塊在未控制脾蒂前不應(yīng)清除,否則可能導(dǎo)致破裂口出血增加,甚至導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。初步吸引積血后游離胃結(jié)腸韌帶,助手將胃及大網(wǎng)膜向上翻起,顯露胰腺尾部上緣后大部分患者均可見(jiàn)血管搏動(dòng),可于此處將腹膜開(kāi)窗大小約2 cm×2 cm,分離長(zhǎng)約2 cm脾動(dòng)脈予絲線結(jié)扎或hemo-lock夾閉,可不予離斷。脾靜脈可不予結(jié)扎。顯露脾上極后,于脾后墊腔鏡紗塊2～3塊,游離部分脾膈韌帶后,可托起下極顯露脾腎韌帶并分離。然后可視具體情況采用脾動(dòng)靜脈二級(jí)分支行逐步分離和離斷,二級(jí)脾蒂離斷技術(shù)術(shù)中在處理脾門(mén)時(shí),應(yīng)先分離脾腎韌帶,然后根據(jù)“先易后難,由淺入深”的原則,動(dòng)作輕柔,不可盲目使用hemo-lock。分離血管的夾子,近心端遠(yuǎn)離脾臟,遠(yuǎn)心端貼近脾臟,從而避免脾門(mén)粘連嚴(yán)重時(shí)妨礙切割閉合器的使用。脾臟裝入標(biāo)本袋后可予剪刀大體離斷可節(jié)約取脾時(shí)間,可予齒卵圓鉗等將脾夾成小塊取出,亦可延長(zhǎng)臍部切口取出［7-9］。

本次研究顯示：①腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂時(shí)可以進(jìn)一步判斷腹腔情況,對(duì)于脾臟損傷較輕、出血較少的患者可以采取止血術(shù),盡可能地保留脾臟,并減少了開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的巨大痛苦,并且通過(guò)小切口把病變除去,和以往的開(kāi)腹手術(shù)具有同等效果；②腹腔鏡手術(shù)可探查下腹部其他臟器有無(wú)受損傷,而開(kāi)腹脾切除術(shù)很難探查下腹部其他臟器,同時(shí)腹腔鏡下手術(shù)視野被放大,可清晰地觀察到出血點(diǎn),并確切止血；③通過(guò)腹腔鏡脾切除術(shù)治療后,患者使用強(qiáng)效止痛藥劑量明顯減少,傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)中患者腹腔上切口較大,患者術(shù)后疼痛會(huì)維持6～12個(gè)月。而腹腔鏡脾切除術(shù)其創(chuàng)口較小,無(wú)劇烈疼痛感,通常15～30 d后就可恢復(fù)；④與此同時(shí),由于腹腔鏡脾切除術(shù)創(chuàng)口較小可以減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生,降低了手術(shù)后患者感染率,進(jìn)而縮減了患者的住院時(shí)間,開(kāi)腹手術(shù)的住院時(shí)間大致為20 d左右,需要0.5～1.0年的時(shí)間恢復(fù),而腹腔鏡脾切除術(shù)則需要住院10 d左右,在1個(gè)月左右就可恢復(fù),進(jìn)而有效地減少患者的醫(yī)療費(fèi)用支出,有助于良好醫(yī)患關(guān)系的建立［10-14］。

綜上所述,腹腔鏡脾切除術(shù)對(duì)于外傷性脾破裂具有較高的臨床價(jià)值,可以有效減少患者出血及創(chuàng)傷,且治療過(guò)程更具有安全性,促進(jìn)患者快速康復(fù),提升預(yù)后。