王海濤 孟國強

脛骨干骨折是常見的長管狀骨折之一,常由高能量損傷引起,約占成人骨折的2%。患者在遭受暴力或擠壓時,極易造成脛骨骨折。脛骨骨折主要分為兩種類型,一種是脛骨干骨折,另一種是脛骨平臺骨折,在所有骨折中,脛骨干骨折的發(fā)生率約為9.45%,＜10歲兒童最為常見。常見原因包括重?fù)?、車輪壓碎、踢傷、意外跌倒和滑倒等。脛骨干骨折患者臨床表現(xiàn)為小腿疼痛和腫脹,會有畸形。脛骨干骨折發(fā)生后,容易出現(xiàn)血腫、水腫、軟組織損傷等并發(fā)癥,當(dāng)筋膜間隙壓力增加時,會導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,引起筋膜間隙綜合征。脛骨干骨折的治療多采用手術(shù)治療,目前臨床主要采用髓內(nèi)釘固定。通過骨折端固定,避免骨折端二次移位,減少膝關(guān)節(jié)損傷,有利于患者預(yù)后的恢復(fù)［1］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,髓內(nèi)釘內(nèi)固定已成為治療脛骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。對于多節(jié)段近端脛骨干骨折,經(jīng)傳統(tǒng)髕下入路放置脛骨髓內(nèi)釘往往有困難,術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)疼痛問題。本研究選取本院科室收治的脛骨骨折患者90例,隨機分為對照組和觀察組,對照組患者給予髕下入路方法進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù),觀察組給予髕上入路方法進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。比較兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后下床時間和住院時間,治療前后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、視覺模擬評分法評分,治療效果,并發(fā)癥發(fā)生情況,探索比較脛骨骨折髕上和髕下入路方法進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月～2020年1月本院收治的脛骨骨折患者90例,隨機分為對照組和觀察組,每組45例。對照組中,男/女為31/14,年齡22～75歲,平均年齡(42.12±10.96)歲；因車禍?zhǔn)軅?3例,其他因素22例。觀察組中,男/女為 32/13,年齡22～75歲,平均年齡(42.16±10.95)歲；因車禍?zhǔn)軅?5例,其他因素20例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予髕下入路方法進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。自脛骨結(jié)節(jié)上緣縱切3～5 cm,屈膝100°,小腿垂直于床,髕韌帶縱裂,開口器在平臺前緣中心后5 mm處張開。手動牽引復(fù)位,不能保持穩(wěn)定,可以使用頂桿、復(fù)位鉗等工具,甚至小切口輔助復(fù)位,達(dá)到滿意的復(fù)位效果。在C型臂機透視下,將導(dǎo)針插入脛骨遠(yuǎn)端干骺端。擴髓后插入合適的髓內(nèi)釘,分別鎖定遠(yuǎn)端和近端,安裝尾帽后修復(fù)髕韌帶。觀察組患者給予髕上入路方法進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。維持膝關(guān)節(jié)屈曲,屈膝保持在15～30°。髕骨上方2 cm處縱向切開皮膚3 cm,切開股四頭肌肌腱和關(guān)節(jié)囊,插入保護套,松解髕骨。C臂X線機透視確定導(dǎo)針入針點,導(dǎo)針位于脛骨外側(cè)棘突內(nèi)側(cè)邊緣,一側(cè)位于脛骨前皮質(zhì)和脛骨平臺邊緣。手動牽引復(fù)位插入導(dǎo)針,還原難度可采用“金手指”還原棒和障礙釘技術(shù)。測量髓內(nèi)釘長度,擴至脛骨遠(yuǎn)端干骺端。將選定的金屬髓內(nèi)釘插入。在磁導(dǎo)航下鎖定2枚遠(yuǎn)端帶鎖髓內(nèi)釘,鎖定近端帶鎖髓內(nèi)釘并安裝尾蓋。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后下床時間和住院時間,治療前后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、視覺模擬評分法評分,治療效果,并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效：骨折愈合良好,膝關(guān)節(jié)功能接近正常,無疼痛；有效：活動存在一定的障礙,出現(xiàn)可忍受的疼痛；無效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后下床時間和住院時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后下床時間和住院時間分別為(66.21±6.21)min、(158.19±22.51)ml、(6.21±1.21)d、(12.19±2.51)d,均優(yōu)于對照組的(109.56±9.91)min、(321.25±43.18)ml、(12.56±2.21)d、(16.25±3.11)d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、視覺模擬評分法評分比較 對照組治療前膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、視覺模擬評分法評分分別為(67.14±2.58)、(6.27±1.22)分,治療后分別為(82.72±3.53)、(3.21±0.45)；觀察組治療前膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、視覺模擬評分法評分分別為(67.13±2.91)、(6.25±1.28)分,治療后分別為(92.56±3.21)、(1.19±0.21)分。治療前,兩組患者膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、視覺模擬評分法評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能HSS評分均顯著升高,而視覺模擬評分法評分均顯著降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分升高程度大于對照組,視覺模擬評分法評分降低程度大于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組治療效果比較 其中,對照組治療顯效15例,有效20例,無效10例,總有效率為77.78%；而觀察組治療顯效26例,有效19例,無效0例,總有效率為100.00%。觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%低于對照組的2.22%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中,對照組發(fā)生4例骨折畸形愈合和2例肺部感染,觀察組發(fā)生1例肺部感染。

3 討論

髓內(nèi)釘以其操作簡單、患者損傷小、愈合后取髓內(nèi)釘方便等優(yōu)點受到患者的廣泛青睞,有利于早期進行負(fù)重鍛煉,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［3,4］。髕上入路和髕下入路是臨床上最常見的兩種手術(shù)方式,在髕下入路置入擴髓釘時,膝關(guān)節(jié)需要保持極大的屈曲,容易造成骨折近端移位,矯治困難,同時損傷軟組織。髕上入路可有效避免髕腱損傷,不受髕下軟組織限制,可盡早進行功能鍛煉,可減輕膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷,有效降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率,減少術(shù)后感染。研究顯示,髕下入路患者術(shù)后存在膝關(guān)節(jié)疼痛,影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和康復(fù)效果。

髕下入路切口大,術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛,臨床優(yōu)良率逐漸下降。髕骨上入路的臨床效果隨著時間的延長而越來越好。昆切爾是第一位提出并使用脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)家［5,6］。開始時,屈膝90°后逐漸發(fā)展為膝關(guān)節(jié)微屈。通過這種方法,可以充分暴露脛骨近端的進針點,降低屈位插針的難度。脛骨髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)入路主要有兩種,一種是髕韌帶切口,另一種是髕旁韌帶入路。使用這項技術(shù)后,髓內(nèi)釘?shù)狞c和方向可以更清晰地確定。經(jīng)髕上入路的髓內(nèi)釘簡稱為SPN。這是另一種標(biāo)準(zhǔn)的髕骨上方法?，F(xiàn)階段,由于髕上入路適應(yīng)證范圍較廣,越來越多的骨科醫(yī)生傾向于使用該入路［7］。本研究的成果顯示,觀察組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后下床時間和住院時間均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能HSS評分均顯著升高,而視覺模擬評分法評分均顯著降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評分升高程度大于對照組,視覺模擬評分法評分降低程度大于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。主要是因為髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療脛骨干骨折的常用方法,具有固定可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后早期負(fù)重活動等優(yōu)點。而髕上入路與髕下入路相比,手術(shù)時間短。其主要原因：①髕下入路膝關(guān)節(jié)極屈位增加骨折斷端復(fù)位難度；②極限屈膝位置困難,透視時間延長,尤其是脛骨近端骨折；③髕上入路采用磁性導(dǎo)航系統(tǒng)安裝遠(yuǎn)端帶鎖髓內(nèi)釘,簡單、準(zhǔn)確、省時。

綜上所述,脛骨骨折髕上入路方法進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)的治療效果確切,可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛,減少并發(fā)癥的發(fā)生,且可減輕創(chuàng)傷和縮短治療時間。