王琳 陳琳琳

淚道阻塞是淚道系統(tǒng)常見的疾病,由于多種原因引起淚小管至鼻淚管的狹窄或阻塞導(dǎo)致淚道結(jié)構(gòu)及功能不全,使淚液不能排出［1］。臨床中淚道阻塞常發(fā)生于淚點、淚小管、淚囊與鼻淚管交界處以及鼻淚管下口,可引起淚溢的癥狀。長時間淚溢會使淚液侵蝕眼瞼、降低生活質(zhì)量,甚至引起淚道的慢性炎癥等［2］?，F(xiàn)階段,淚道阻塞的治療常采取淚道探通后置入淚道引流管。環(huán)形淚道引流管可達(dá)到支撐淚道的效果,防止淚道探通后再次粘連,然而有研究認(rèn)為環(huán)形淚道引流管的置入和拔除過程操作繁雜,術(shù)者必須具備嫻熟的操作能力。隨醫(yī)學(xué)事業(yè)不斷進(jìn)步發(fā)展,RS型淚道引流管顯露頭角［3］,為進(jìn)一步探究其于淚道阻塞中的臨床效果及安全性,本文選取2018年12月～2019年8月在本院就診的淚道阻塞患者實施研究,具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年12月～2019年8月就診于本院的82例(82只眼)淚道阻塞患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足世界衛(wèi)生組織(WHO)及《中華醫(yī)學(xué)會》中關(guān)于淚道阻塞的判定標(biāo)準(zhǔn)［4］；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有受試者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)免疫缺陷、血液系統(tǒng)病患者；其他眼部病史患者；肝腎肺功能障礙患者；遵醫(yī)行為較差患者；精神異?；颊撸皇中g(shù)禁忌證患者。依據(jù)分別抽樣法將患者分為病例組和對照組,每組41例(41只眼)。病例組中女26例(26只眼),男15例(15只眼)；年齡40～65歲,平均年齡(51.07±5.08)歲；病程5個月～7年,平均病程(4.36±1.32)年；鼻淚管阻塞17例,上下淚小管阻塞13例,淚總管阻塞11例。對照組中女27例(27只眼),男14例(14只眼)；年齡38～62歲,平均年齡(50.17±5.14)歲；病程4個月～8年,平均病程(4.72±1.47)年；鼻淚管阻塞16例,上下淚小管阻塞12例,淚總管阻塞13例。兩組的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d左氧氟沙星滴眼液點眼6次/d,對照組另需鹽酸羥甲唑啉噴鼻劑噴鼻2次/d。所有患者均行淚道沖洗、淚道造影檢查以明確淚道阻塞的診斷；術(shù)前行鼻內(nèi)窺鏡檢查,排除鼻息肉、萎縮性鼻炎、嚴(yán)重鼻中隔偏曲及其他相關(guān)鼻部疾病；完善全身常規(guī)檢查及眼部?？茩z查,排除手術(shù)禁忌證；向患者及家屬交待手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥,簽署同意書后行手術(shù)治療。

1.2.2 麻醉方法 0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉,2%利多卡因注射液篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉、淚小點周圍局部浸潤麻醉。對照組另需鹽酸丙美卡因、腎上腺素1∶1的濕紗布填塞術(shù)側(cè)鼻孔。

1.2.3 手術(shù)設(shè)備 淚道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)：采用ENDOGNOST內(nèi)窺鏡系統(tǒng),型號為PD-ZS-0084,德國POLYDIAGNOST公司。淚道引流管：病例組置入RS型淚道引流管(濟(jì)南潤視醫(yī)療器械有限公司),對照組置入環(huán)形淚道引流管(山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司)。

1.2.4 手術(shù)方法 患者先用咬切器使上、下淚小點成形,然后應(yīng)用淚道內(nèi)窺鏡明確淚道情況、阻塞部位等并行淚道探通沖洗。操作方法如下：將內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的探頭從已成形的上淚小點進(jìn)入,沿淚道走行逐漸向前,當(dāng)探頭觸及骨壁時向下轉(zhuǎn)動90°使其成垂直位,然后繼續(xù)向下進(jìn)入淚囊和鼻淚管,此時即可通過內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的顯示屏觀察整個淚道的情況,先觀察鼻淚管出口處是否阻塞,然后邊回退邊依次觀察整段鼻淚管情況、淚囊大小及黏膜情況、淚總管以及淚小管的情況。若在探查過程中發(fā)現(xiàn)某個部位的淚小管或淚總管狹窄,則小心地給予機(jī)械疏通,然后繼續(xù)向下觀察。若在此過程中發(fā)現(xiàn)有鼻淚管阻塞部位,則視情況適時使用高速微型電鉆進(jìn)行疏通處理,方法如下：左手將內(nèi)窺鏡固定不動,以保證顯示屏里獲得的圖像相對穩(wěn)定,右手持推進(jìn)器逐漸向前推進(jìn),使微鉆鉆頭從工作通道中伸出,當(dāng)觸及阻塞部位時,啟動電鉆對其進(jìn)行疏通,直到解除阻塞。最后,通過內(nèi)窺鏡系統(tǒng)對整個淚道進(jìn)行仔細(xì)觀察,當(dāng)確定各部位的阻塞均已完全疏通后,將內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的探頭從淚道緩慢退出。

病例組置入RS型淚道引流管：由上淚點推送RS管一端至鼻腔,管體中央標(biāo)記點至上淚點開口處為標(biāo)準(zhǔn),用棉簽壓住淚小點處、抽出探針。同樣方式經(jīng)下淚點推送RS管另一端至鼻腔、抽出探針,調(diào)節(jié)引流管體中央至內(nèi)眥能見位置。

對照組置入環(huán)形淚道引流管：由上淚小點經(jīng)淚道至鼻腔置入淚道引流管,用牽引鉤于下鼻道鉤取引流管。同樣方式自下淚小點置入淚道引流管至鼻腔,鉤取后引流管兩端并打結(jié)留置鼻腔內(nèi)。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后左氧氟沙星滴眼液、氯替潑諾滴眼液點眼3次/d,共3周。術(shù)后1周、2周、1個月、2個月復(fù)查時使用妥布霉素及地塞米松注射液沖洗淚道,術(shù)后3個月拔除淚道引流管,術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床療效。手術(shù)并發(fā)癥包括鼻黏膜出血、脫管及淚小點豁裂［5］。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：拔管后患者無自覺癥狀,淚道通暢,未見膿性分泌物及黏液,為顯效；拔管后自覺癥狀明顯改善,偶見溢淚,沖洗淚道時稍有阻力,為有效；未能滿足以上指標(biāo),為無效［6］。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間比較 病例組患者的手術(shù)時間為(0.82±0.28)h,顯著短于對照組的(1.02±0.28)h,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.234,P=0.002＜0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 病例組發(fā)生鼻黏膜出血1例、脫管1例及淚小點豁裂0例,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%；對照組發(fā)生鼻黏膜出血5例、脫管2例及淚小點豁裂2例,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%；病例組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.145,P=0.023＜0.05)。

2.3 兩組患者臨床療效比較 病例組中顯效21例、有效19例、無效1例,總有效率為97.56%；對照組中顯效18例、有效16例、無效7例,總有效率為82.93%。病例組患者的臨床總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.987,P=0.026＜0.05)。

3 討論

淚道阻塞在臨床中比較常見,好發(fā)于鼻淚管下口、淚點及淚小管等,淚溢是其主要臨床癥狀。長期淚液浸漬,可引起慢性結(jié)膜炎、下瞼及面頰部濕疹性皮炎；不斷擦拭眼淚,可造成下瞼外翻,從而加重淚溢的癥狀；不僅影響患者的生活質(zhì)量,還帶來美容上的缺陷。淚道阻塞的治療方法包括淚道探通、淚道激光治療、手術(shù)治療等。其中手術(shù)是治療淚道阻塞的最有效方法,淚道探通置管術(shù)操作方便易行,因而被臨床廣泛運(yùn)用［7］。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,淚道內(nèi)窺鏡治療淚道疾病的微創(chuàng)治療技術(shù)就被引進(jìn)。淚道內(nèi)窺鏡可在直視下觀察淚道黏膜的變化,明確淚道阻塞的位置并依次解除阻塞,使整個淚道完全恢復(fù)通暢。淚道探通后術(shù)中需放置不同類型的淚道引流管支撐淚道,防止局部增殖粘連再次阻塞,以能夠進(jìn)一步保證淚道恢復(fù)通暢。目前因硅膠管具柔韌度高、光滑性好及無毒無刺激等優(yōu)勢被臨床廣泛的運(yùn)用［8］。本研究結(jié)果顯示,病例組患者的手術(shù)時間為(0.82±0.28)h,顯著短于對照組的(1.02±0.28)h,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.234,P=0.002＜0.05)。考慮是由于RS型淚道引流管的置入操作便捷,放置前無需填塞收縮鼻黏膜、放置時無需鉤取引流管,能夠節(jié)省手術(shù)用時。病例組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.88%顯著低于對照組的21.95%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？紤]是由于環(huán)形淚道引流管置入鼻腔后需借助牽引鉤將其鉤出,操作不熟練者易損傷鼻黏膜而誘發(fā)鼻出血；而RS型淚道引流管無需上述操作、對鼻黏膜損傷較小,從而減少醫(yī)源性鼻黏膜及下鼻甲的出血損傷。RS型淚道引流管的兩根金屬探針外面包饒柔軟的硅膠管、可有效保護(hù)淚小點防止豁裂,因此所形成的手術(shù)并發(fā)癥更少［9,10］。病例組患者的臨床總有效率97.56%高于對照組的82.93%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；考慮可能是由于環(huán)形淚道引流管的管徑一致,而新型RS淚道引流管的管徑中間細(xì)、兩短粗,適合于淚小管管徑細(xì)、鼻淚管管徑粗的生理解剖結(jié)構(gòu),對全淚道起到更好的支撐作用,從而提高治療效果［11,12］。

綜上所述,RS型淚道引流管治療淚道阻塞可獲得理想的臨床效果,能夠縮短手術(shù)時間、容易操作,且手術(shù)并發(fā)癥少、使用安全性較高,值得臨床大力推廣。