劉光橋,羅偉生

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧530023)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種慢性非特異性炎癥性腸病,其具體病因不明,主要累及結(jié)腸和直腸,臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便等,具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、難治愈的特點(diǎn)[1]。UC常見(jiàn)于青壯年,男女比例無(wú)明顯差異。調(diào)查顯示我國(guó)UC發(fā)病率相比歐美國(guó)家明顯偏低,但我國(guó)發(fā)病率在逐年上升[2]。該病病因仍不能明確,多與遺傳、生活方式、環(huán)境因素及腸道微環(huán)境等有關(guān)。UC具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),給治療帶來(lái)相當(dāng)大的困難,激素能夠快速有效地控制病情,改善臨床癥狀,但長(zhǎng)期服用激素帶來(lái)的不良反應(yīng)使患者依從性及生活質(zhì)量明顯降低。中醫(yī)認(rèn)為,UC多由感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及臟腑虛損等因素導(dǎo)致,主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),兼夾多種致病因素,形成寒熱錯(cuò)雜之證,治療當(dāng)以補(bǔ)虛為主,兼顧祛邪[3]。研究表明,使用中藥內(nèi)服聯(lián)合中西藥灌腸治療UC能夠有效減少不良反應(yīng),提高患者的生活質(zhì)量。

1 驗(yàn)案舉隅

患者,男,54歲,2019年8月29日初診?；颊哂蠻C病史10余年,多方尋醫(yī)求藥,病情仍反復(fù)出現(xiàn),未見(jiàn)緩解,近日出現(xiàn)腹痛、里急后重、黏液膿血便癥狀,遂來(lái)診治。刻下癥:解黏液膿血便,不成形,每日5～10次,肛門(mén)墜脹感,腸鳴,雙下肢疲乏,無(wú)口干口苦,無(wú)頭暈頭痛,雙下肢乏力,腰背疲倦,畏寒,喜飲溫水,納一般,寐差,入睡困難,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈滑。中醫(yī)診斷:便血;辨證為脾胃虛寒證。方擬參苓白術(shù)散合四神丸加減。處方:補(bǔ)骨脂10g,肉豆蔻10g,五味子10g,秦皮10g,石榴皮10g,訶子10g,黃連片9g,吳茱萸3g,陳皮10g,山藥10g,桔梗10g,蓮子10g,砂仁6g(后下),薏苡仁30g,炒白扁豆10g,木香10g,白術(shù)10g,茯神10g,人參片6g,炙甘草6g。5劑,每日1劑,水煎,分早晚溫服。同時(shí)給予灌腸方聯(lián)合醋酸地塞米松片灌腸治療。灌腸方:黃柏20g,黃連片20g,黃芩片20g,地榆20g,秦皮20g。醋酸地塞米松片(天津太平洋制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020293)0.75mg,每次1片。用法:灌腸方煎取500mL溶液,取1片醋酸地塞米松片溶于其中,夜間睡前灌腸。治療5d。

2019年9月2日二診:黏液膿血便減少,每日5～6次,肛門(mén)墜脹,腸鳴,雙下肢乏力,腰背疲乏,畏寒,喜飲溫水,納一般,寐差,入睡困難,舌淡紅,苔薄白,脈滑。首診參苓白術(shù)散合四神丸改白術(shù)為15g,7劑,煎服法如前。繼續(xù)予使用灌腸方聯(lián)合醋酸地塞米松片灌腸7d。

2019年9月9日三診:黏液膿血便較前明顯減少,不成形,每日3～4次,無(wú)肛門(mén)墜脹感,腸鳴,雙下肢乏力,無(wú)腹脹腹痛等不適,畏寒,喜飲溫水,納一般,寐差,入睡困難,舌淡紅,苔薄白,脈滑?；颊叻蒙戏郊肮嗄c有效,首診方加高良姜10g,7劑,煎服法如前。繼續(xù)予使用灌腸方聯(lián)合醋酸地塞米松片灌腸7d。

2019年9月23日四診:患者服藥及灌腸7d后,外院取三診方治療7d,訴服藥及灌腸后解黏液膿血便較前明顯減少,不成形,每日3～4次,余癥狀同前,舌淡紅,苔薄白,脈滑。總體情況較前改善,病情好轉(zhuǎn)后癥狀改善不明顯。首診方去補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、石榴皮、訶子、吳茱萸、桔梗、蓮子、砂仁、薏苡仁,加當(dāng)歸10g,黃芪30g,法半夏9g,赤芍30g,苦杏仁10g,地榆10g,玄參10g。7劑,煎服法如前。灌腸方加赤石脂20g,繼續(xù)聯(lián)合醋酸地塞米松片灌腸7d。

2019年9月30日五診:癥狀同前,繼續(xù)守四診方口服10劑及灌腸10d。

2019年10月10日六診:黏液膿血便較前明顯好轉(zhuǎn),呈顆粒狀,仍每日3～4次,余癥狀同前,舌淡紅,苔薄白,脈弦。四診方加仙鶴草10g,牡丹皮10g,火麻仁10g,10劑,煎服法如前。繼續(xù)灌腸治療10d。

2019年10月21日七診:黏液膿血便明顯減少,大便成形,每日1次,無(wú)肛門(mén)墜脹感,腸鳴減少,口干,雙下肢輕度乏力,腰酸稍乏力,稍畏寒,喜飲溫水,夜寐欠佳,入睡困難,納一般,舌淡胖,苔薄白,脈滑。患者病情好轉(zhuǎn),守六診方繼續(xù)中藥口服及中西藥灌腸治療。

2019年11月4日八診:黏液膿血便已除,大便成形,每日1次,病情基本控制,繼續(xù)鞏固治療。后半年期間持續(xù)隨診,病情基本控制,無(wú)明顯臨床癥狀。

按語(yǔ):本案例患者既往UC病史長(zhǎng)達(dá)10余年,病程日久,濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)腸道,正氣虧虛,邪氣留戀,導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛,氣化不利,反復(fù)出現(xiàn)黏液膿血便,伴有雙下肢疲倦、乏力、腰背疲倦、怕冷、喜飲溫水等癥狀。陽(yáng)虛則氣化不利,水濕內(nèi)停,夾火熱瘀毒結(jié)于腸道,癥狀反復(fù)發(fā)作。臟腑辨證為正虛留戀,脾腎陽(yáng)虛,治以健脾溫腎,扶正祛邪。初診給予參苓白術(shù)散聯(lián)合四神丸治療,茯神寧心安神,秦皮、黃連清熱燥濕,石榴皮、訶子收斂止瀉。兩方合用,健脾溫腎,扶正祛邪。灌腸方中黃柏、黃連、黃芩清熱燥濕,瀉火解毒,黃芩兼有止血之功;地榆涼血止血,清熱解毒;秦皮清熱燥濕,收澀止痢。五藥合用,共奏清熱燥濕、涼血止血之功。在使用中藥的基礎(chǔ)上,聯(lián)合醋酸地塞米松片進(jìn)行灌腸治療,能夠增強(qiáng)療效,同時(shí)可以減少地塞米松所致的不良反應(yīng)。該患者病程長(zhǎng),正氣長(zhǎng)期虧虛,邪氣留戀時(shí)間長(zhǎng),臟腑虛損嚴(yán)重,其治療時(shí)間相對(duì)緩慢且長(zhǎng),根據(jù)患者的病情變化不斷進(jìn)行調(diào)整中藥劑量,同時(shí)繼續(xù)予長(zhǎng)期中藥聯(lián)合激素灌腸治療,患者依從性較好,長(zhǎng)期門(mén)診就診取藥。當(dāng)患者第8次就診時(shí),臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),基本控制病情,癥狀基本消除,正氣得復(fù),邪氣已祛,當(dāng)繼續(xù)予鞏固治療,預(yù)防復(fù)發(fā)。該病以脾腎虛損為主,當(dāng)先顧護(hù)脾腎,兼予祛邪。中西藥灌腸療法能夠使藥物充分和腸黏膜接觸,把藥物停留在腸腔內(nèi),充分發(fā)揮藥物的作用,有效稀釋腸內(nèi)毒素、軟化糞便、清理腸道及減輕炎性反應(yīng)等[4]。中藥內(nèi)服聯(lián)合中西藥灌腸療法的運(yùn)用在治療UC上具有良好的療效,能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生,提高患者依從性,達(dá)到更好的療效。

2 小結(jié)

古代醫(yī)家對(duì)UC的認(rèn)識(shí)較多,但無(wú)確切的病名。根據(jù)UC中腹痛、泄瀉、里急后重及黏液膿血便等臨床表現(xiàn),將其歸于“便血”“腹痛”“腸澼”“下血”“痢疾”等范疇。古代醫(yī)家對(duì)該病均有獨(dú)特的見(jiàn)解,治療各異,方藥配伍側(cè)重不一。如《金匱要略》曰:“下利脈數(shù)而渴者,今自愈。設(shè)不瘥,必清膿血,以有熱故也?！薄跋吕?寸脈反浮數(shù),尺中自澀者,必清膿血?！薄额愖C活人書(shū)》云:“濕毒氣盛則下利腹痛,大便如膿血,或如爛肉汁也。”《備急千金要方》云:“大凡痢有四種,謂冷、熱、疳、蠱。冷則白,熱則赤,疳則赤白相雜,無(wú)復(fù)節(jié)度,多睡眼澀。蠱則純痢瘀血。”《赤水玄珠》曰:“休息痢者,愈后數(shù)日又發(fā),痢下時(shí)作時(shí)止,積年累月不肯斷根者是也。則因始得之時(shí),不曾推下,就以調(diào)理之劑,因循而致也。又或用兜澀藥太早,以致邪不盡去,綿延于胃腸之間而作者?！薄额愖C活人書(shū)》云:“休息痢,經(jīng)年不愈,緣初起失于通利,致濕熱之邪留于沖任之間?！笨傮w來(lái)說(shuō),治療UC的方藥不一,但到病情后期,正氣虧虛,脾腎已傷,必以顧護(hù)脾腎為主。治療緩解期UC,以調(diào)補(bǔ)脾腎為主,兼顧祛邪;濕熱瘀毒匯聚腸道,邪正相爭(zhēng),腸道血絡(luò)受損,經(jīng)久不愈,邪氣留戀,導(dǎo)致脾腎受損,運(yùn)化失職,其氣必虛,病情反復(fù),使用參苓白術(shù)散聯(lián)合四神丸健脾溫腎,以治本,同時(shí)輔以清熱化濕、涼血止血藥物,以治標(biāo)。健脾溫腎,機(jī)能恢復(fù),氣血運(yùn)行通暢,濕熱瘀毒自清,病情自愈。局部輔以少量清熱化濕、涼血止血藥物,聯(lián)合激素消炎止痛,又可改善局部癥狀,提高療效。筆者認(rèn)為,針對(duì)UC,治療上以中醫(yī)內(nèi)服治本為主,中藥聯(lián)合西藥灌腸治療為輔,能夠有效控制病情,緩解臨床癥狀,減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。