杜正軍,杜葉婧

(1.安徽省宣城市宣州區(qū)鰲峰街道寶城社區(qū)衛(wèi)生服務站,安徽 宣城 242000;2.海南醫(yī)學院口腔醫(yī)學院,海南 ?？?570000)

腦梗死后神經(jīng)功能缺損是康復治療領域的難題,且相關臨床報道較少。目前臨床治療的最佳方案是按照醫(yī)囑進行藥物治療,在病情允許的條件下盡早進行肢體和言語功能的康復訓練。若患者無禁忌證,可應用營養(yǎng)腦細胞、促進腦循環(huán)的藥物,但對飲水嗆咳和大小便失禁等癥狀療效不佳。筆者運用浮針療法改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損癥狀臨床效果顯著,現(xiàn)報道如下。

1 病案資料

患者,女,70歲,2019年8月30日就診。主訴:飲水嗆咳、吞咽困難和大小便失禁1個月余。現(xiàn)病史:2019年7月13日晚無明顯誘因突然出現(xiàn)右側面部持續(xù)性麻木,未予重視。第2日出現(xiàn)頭暈,伴有步態(tài)不穩(wěn)、走路搖晃、言語不清,當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI提示雙側小腦出現(xiàn)急性梗死灶,磁共振血管成像(MRA)提示基底動脈、右側大腦中動脈未顯影,診斷為腦梗死,遂收住入院,給予抗血小板聚集、調脂穩(wěn)定斑塊等治療。后患者癥狀進一步加重,出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難和大小便失禁等癥狀。為求進一步治療,于2019年7月23日轉至南京某三甲醫(yī)院。入院后給予阿司匹林片及西洛他唑抗血小板聚集,阿托伐他汀鈣片降脂穩(wěn)定斑塊,二甲雙胍及甘精胰島素降糖,丁苯酞注射液、腦蛋白水解物營養(yǎng)神經(jīng)。治療至2019年8月12日,患者飲水嗆咳、吞咽困難和大小便失禁等癥狀無明顯好轉,自行要求回家康復治療。既往史:高血壓病病史20年,平素服用苯磺酸氨氯地平片,血壓控制平穩(wěn);有糖尿病病史15年,平素口服格列美脲片,血糖控制平穩(wěn)。家族史:無腦梗死病史。刻下癥:神清,口齒不清,飲水嗆咳,吞咽困難,身重難以轉側,攙扶步態(tài)不穩(wěn),大小便不能自控,大便每日5～7次,不成形,舌質暗紅,舌下有靜脈曲張瘀阻,舌苔薄,脈弦。體格檢查:神經(jīng)系統(tǒng)查體,神志清楚,言語含糊,吟詩樣語言,雙側頸動脈及鎖骨下動脈聽診區(qū)未聞及血管雜音。雙瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,眼球各向運動均見眼震。伸舌輕度右偏。右上肢肌力4級,余肢體肌力5－級,肌張力正常,四肢腱反射正常,雙側巴賓斯基征(＋)。雙側面部、軀干、肢體痛溫覺正常。雙側指鼻試驗不穩(wěn),雙側跟膝脛試驗不穩(wěn),直線行走無法檢查。腦膜刺激征(－)?；技z查:雙側斜角肌(＋＋＋),胸鎖乳突肌(＋＋＋),二腹肌(＋＋＋),腹直肌(＋＋),雙側腹斜肌(＋＋＋),股四頭肌(＋＋),腓腸肌(＋＋),脛骨前肌(＋＋),大腿內收肌群(＋＋)。西醫(yī)診斷:腦梗死后神經(jīng)功能缺損。中醫(yī)診斷:中風。

治療方法:首先根據(jù)“患肌檢查”確認需要處理的患肌,根據(jù)浮針醫(yī)學的治療思路,針對飲水嗆咳和吞咽困難癥狀確定相關嫌疑肌為上肢肱橈肌、二腹肌、斜角肌和胸鎖乳突肌;針對大小便失禁癥狀確定相關嫌疑肌為腓腸肌、脛骨前肌、腹直肌、腹內外斜肌、股四頭肌和大腿內收肌群。然后再確定進針點,選擇以患肌筋肌膜激發(fā)點為中心,在患肌周圍4～5 cm處進針,針尖指向患肌。采用一次性浮針(南京派福醫(yī)學科技有限公司),取出浮針后先檢查針頭是否完好,檢查完畢后囑患者取仰臥位,拇指和食指捏緊進針點處的皮膚,用碘伏棉簽消毒后持進針器以45°角進針,避開血管再彈射入針。針刺入皮下后取走進針器,一手捏緊患肌附近局部肌肉,一手緩慢將針推入淺筋膜層。以右手拇指前端和中指為支點捏住針體中段,食指和無名指利用支點前后擺動,保持勻速水平扇形掃射患肌,盡可能擴大掃散面積,頻率約為100次/分?！斑h程轟炸”治療方法:肱橈肌于近手三里穴處進針,同側側頭抗阻、對側轉頭抗阻和扳手腕抗阻,予以抗阻10 s后放松;斜角肌于肩井穴靠近側頸部進針,同側側頭抗阻和同側轉頭抗阻,予以抗阻10 s后放松;胸鎖乳突肌于胸骨柄進針,平臥位抬頭抗阻和轉頭抬頭抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松;二腹肌于雙下頜骨下平行位外1/3處進針,患者抵抗下頜骨下壓,同時做吞咽動作,予以抗阻10 s后停止;腹直肌于中上段向下進針,腹部發(fā)力,仰臥起坐對抗,予以抗阻10 s后放松;腹斜肌于天樞穴外進針,屈膝(患側)上肢摸對側外膝抗阻,予以抗阻10 s后放松;腹直肌于膝關節(jié)正上方約三指處針尖向上進針,伸直抬高患肌腿再灌注,予以抗阻10 s后放松;腓腸肌于承山穴下附近進針,俯臥位前掌踩和屈膝后提再灌注,予以抗阻10 s后放松;脛骨前肌于近足三里穴處向下進針,足跖屈抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松;大腿內側肌群于血海穴附近向上進針,屈膝內收抗阻再灌注,予以抗阻10 s后放松。再灌注活動以10 s左右為1次,每塊患肌的再灌注次數(shù)為2～3次,不可過度灌注。刺入1針后,患肌緊張僵硬癥狀明顯緩解,表明治療效果顯著。若治療過程中患者疼痛難耐,則抽針少許,輕微改變進針方向,再次入針。治療結束后將浮針的針芯取出,將塑料軟管留于皮下,使用防過敏膠帶固定針眼和暴露于皮膚的針管,4～8 h后拔除。前兩周隔日治療1次,第3、4周每周治療2次,第5周及以后每周治療1次。治療持續(xù)約3個月。第1次浮針治療后,患者14 h內無大小便,但飲水嗆咳和吞咽困難癥狀明顯改善。治療3個月后,患者飲水嗆咳、吞咽困難和大小便失禁癥狀消失。

康復指導方法如下。①站立平衡訓練:左右前后移動重心。②步行訓練:步行前準備運動,扶持步行、改善步態(tài)訓練,上下樓訓練、復雜步行練習。③上肢及手功能訓練:肩關節(jié)和肩帶的活動,肘關節(jié)活動,腕關節(jié)屈伸及橈、尺側偏移;掌指、指間關節(jié)各方向的活動,以及對掌、對指、抓掌、擊掌等,手的靈活性、協(xié)調性和精細動作訓練。④雙手支撐墻面做肘關節(jié)屈曲/伸展運動,以促進肘關節(jié)伸展或患手獨立支撐。⑤雙腿前后站立,重心移動進行小范圍屈/伸患膝運動。⑥髖伸展位屈膝。⑦屈髖屈膝準備邁步。⑧患側下肢內收外展和下降骨盆訓練。⑨扶持下單腿分別站立。⑩低邁步訓練以控制骨盆上提下進行邁步。[11]雙杠內步行訓練:健側上肢向前扶桿—患側下肢跟進—健側下肢上前一步。[12]上下樓梯訓練次序:上樓健手扶—健側下肢—患側下肢,下樓健手扶—患側下肢—健側下肢。[13]床邊訓練洗漱、穿脫衣服、大小便處理等。以上訓練均需要在治療師幫助與指導下完成,康復訓練的具體流程也應在治療師評估患者的具體情況后再進行,一般每日1～2次,每次45 min,每周練習4～5次。如患者神志清楚,生命體征平穩(wěn),在病情不再發(fā)展的狀態(tài)下,應盡早進行康復?？祻陀柧殨r需充分調動患者的積極性,康復訓練量應由小到大,循序漸進。

2 體會

飲水嗆咳是延髓麻痹的表現(xiàn)之一,屬于后組顱神經(jīng)損傷的臨床癥狀,常見于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)損傷,以上神經(jīng)共同支配咽喉部肌肉的隨意運動。當以上神經(jīng)功能受損時,可能會發(fā)生咽喉部肌肉的運動障礙,導致飲水嗆咳。吞咽困難分為兩種,一是雙側大腦半球廣泛的腦梗死引起雙側皮質腦干束的損傷,進而引起假性延髓性麻痹;二是腦干本身的腦梗死造成真性延髓性麻痹。大小便失禁的原因主要有兩種,一是由于橋腦、旁中央小葉的梗死,造成中樞性大小便失禁;二是由于腦梗死造成的顱內高壓、腦水腫,致患者意識障礙、昏迷,從而導致無法控制大小便。該例患者屬于前者。

在運動中樞正常的情況下,放松狀態(tài)時全部或一部分處于緊張狀態(tài)的肌肉被稱作“患肌”,這種緊張主要來源于該肌肉存在筋肌膜激發(fā)點(MTr P),MTr P是患肌形成的原因,即MTr P所在的肌肉是處于病理性緊張狀態(tài)的肌肉?！盎技±碚摗笔菑幕技〗嵌确治龊脱芯坎⊥吹陌l(fā)生、發(fā)展及指導疾病的診斷、治療和預防的基礎醫(yī)學理論,是浮針醫(yī)學的核心,貫穿和指導浮針醫(yī)學的臨床和科學研究全過程[1]。

浮針療法的特點是皮下進針、近部選進針點和留針時間長,并在?黃帝內經(jīng)?刺法中占有較大比重和詳細的論述[2]。掃散動作可有效拓寬腹直肌、胸鎖乳突肌、大腿內收肌群等患肌的組織液通道,有利于局部組織液、血液的運行和代謝,而且可觸及更多的神經(jīng)末梢肥大細胞,增大與結締組織的接觸面積等,故能產(chǎn)生更強的生物電化學效應[3]?！霸俟嘧⒒顒印笔侵赣猛饬κ够技∠蛐氖湛s或離心收縮,使患肌局部或周邊的動脈壓力增加,再通過迅速舒張患肌,增加患肌血流量,擴大流經(jīng)范圍?！斑h程轟炸”是指當一個區(qū)域出現(xiàn)多個患肌,可在最遠端即患肌的離心端周邊進針,將針尖對準患肌群,可以在減少進針數(shù)的情況下,達到較佳的療效。結合“患肌理論”,筆者運用浮針療法對患肌進行大面積掃散,以舒筋活絡,激發(fā)人體自愈能力,從而達到治愈的目的。

筆者在應用浮針治療疾病時,也總結了以下注意事項。在患者有以下癥狀或疾病時要慎用浮針治療,如貧血、白細胞異常、紅細胞沉降率異常、高尿酸血癥、甲狀腺功能減退、發(fā)熱、有糖皮質激素不良反應等。再灌注活動的注意事項:①明確適應證,非缺血性軟組織損傷不可用。②再灌注活動前要考慮與病痛相關肌肉的走向,與病痛相關的關節(jié)特征,然后根據(jù)肌肉走向和關節(jié)特征設計再灌注活動。③再灌注活動的活動范圍須由小到大、由輕到重外加負荷力量,患者主動活動時,負荷力量只能是反作用力,患者被動活動時,醫(yī)生禁用猛力、大力。④再灌注活動時,要注意患者的年齡、體質、精神狀態(tài)等,因人制宜設計再灌注方式和力量。⑤再灌注活動時要防止因一次再灌注活動時間過長或過于用力、頻繁等原因造成醫(yī)源性疼痛。