張力文 張靜宇 曹 暢 年 莉△

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

葉桂，字天士，號香巖，江蘇吳縣人，是清代著名醫(yī)家，善于廣泛汲取前人經(jīng)驗，經(jīng)其兼收并蓄、融會貫通，更賦于新意，其醫(yī)案被譽為“臨證指南”，對近代中醫(yī)學影響極大。《臨證指南醫(yī)案》中記載淋濁醫(yī)案雖僅有40則，但蘊含了葉天士治療學術思想，體現(xiàn)了其方藥運用規(guī)律。淋證是以小便頻急、滴瀝不盡、尿道澀痛、小腹拘急、痛引腰腹為主要證候的一類臨床常見病。濁，有尿濁和精濁之分。尿濁是指小便渾濁，白如泔漿，排尿時并無疼痛滯澀感；精濁，指尿道口流出渾濁的精樣物，但尿色并不渾濁。淋與濁雖是兩個不同的證候，但有一定聯(lián)系，前人常相提并論。本文試從《臨證指南醫(yī)案》中淋濁相關醫(yī)案入手，對葉天士辨治淋濁經(jīng)驗及特色進行初步研討。

1 淋濁合論，倡五淋二濁

淋濁病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀大論篇》稱之為“淋”“淋閟”，“陽明司天之政，氣化運行后天……其病中熱脹，面目浮腫，善眠，鼽衄嚏欠，嘔，小便黃赤，甚則淋”［1］?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈贩Q濁為“溺白”“少陽在泉，客勝則腰腹痛，而反惡寒，甚則下白溺白”［1］。漢代張仲景《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中記載“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”［2］。發(fā)展至明代，孫一奎在《赤水玄珠·白濁門》中正式記載“若小便頻數(shù)而痛，此名淋濁”［3］。

對于淋證臨床分類，最早見于《中藏經(jīng)·論諸淋及小便不利》，記載曰“狀候變異，名亦不同，則有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實之八種耳”［4］。華佗根據(jù)病因及癥狀將淋證分為8種。到南北朝時期《姚僧坦集驗方》中則劃分為五淋，后世醫(yī)家亦多倡“五淋說”，《外臺秘要》則具體提出五淋內(nèi)容，“五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也”［5］?！兜は姆ā芬嗾J為淋有5種，并把濁分為赤濁與白濁兩類。清代葉天士對于淋濁分類沿用五淋及二濁分法，其醫(yī)案中淋濁未分論，可見氣淋、膏淋、血淋、砂淋、勞淋、赤白濁、精濁、便濁等病名。

2 病有虛實，創(chuàng)奇脈病論

2.1 濕熱敗精阻竅致病 葉天士對淋濁認識，首先源于前代醫(yī)家經(jīng)驗積累，《素問·至真要大論篇》曰“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱”［1］?！督饏T要略·五藏風寒積聚病脈證并治》曰“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”［2］。認為淋證多屬濕熱阻竅，病邪有外感內(nèi)傷之別，如濕熱淋毛某案中提出“夏令濕熱蒸迫，水谷氣墜而有淋濁”［6］，或嗜酒太過，濕熱下墜，熱與濕俱屬無形，熱入膀胱，濕熱在腑則為淋濁。此外，葉天士提出敗精濁瘀阻竅成病之說，他認為“淋屬肝膽，濁屬心腎”［6］，若房勞強忍精血離位，溺出渾濁后濁痛減輕或加重，則知精關必有有形敗精濁瘀凝阻溺竅，亦可發(fā)為淋濁。

2.2 五臟功能失調(diào)致病 葉天士提出“淋屬肝膽，濁屬心腎”［6］，疾病發(fā)生與臟腑功能失調(diào)有密切聯(lián)系。《馮氏錦囊秘錄·淋證大小總論合參》曰“蓋心主血，外行經(jīng)絡，內(nèi)行臟腑，若熱盛搏血則失其常道，心與小腸為表里，乃下流而入于胞，與便齊出，則為血淋”［7］。在王氏心火下陷案中，葉氏指出若心火下遺于小腸，陰失上乘，可致溺濁?！吨T病源候論·淋病諸候》曰“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也”［8］。下焦腎氣不攝，臟陰虛羸，濕熱在腑而為濁。腎虛是淋濁發(fā)病的重要因素之一，由于先天稟賦不足，體質(zhì)虛弱，或因勞累耗損、房事不節(jié)、久病耗傷、年老體虛等諸因素導致下焦空虛，而腎與膀胱相表里，直接影響膀胱氣化與開合功能，膀胱濕熱上侵，腎虛更甚，故發(fā)為病。若久瘡不愈，或素有失血，或形瘦陰虧，導致腎陰虧虛，陰弱少制，陽氣鼓動，濕熱在腑，發(fā)為淋濁。腎虛日久，漸及中焦脾胃，中氣不足則氣虛下陷，小便淋漓而發(fā)為氣淋。

2.3 氣機不暢奇脈致病 上焦肺氣郁閉，或惱怒傷肝，致肝失疏泄，或肝郁氣滯，郁于下焦，均可致膀胱氣化不利，發(fā)為氣淋。下焦陽不流行，可致氣化失司而溺短澀痛。環(huán)陰之處乃厥陰肝之脈絡，厥陰內(nèi)患，疏泄失常，發(fā)而為病。此外，葉天士提出奇脈病可致淋濁的觀點，前陰不僅與臟腑相關，與奇脈中沖、任、督、帶脈聯(lián)系同樣密切，一源三岐，脈起于中極，久病精血枯槁，傷及奇脈，引起淋濁，如王氏案中患者內(nèi)傷情志、外泄陽氣，脈絡不寧故血漏出，沖脈不寧諸脈皆動，任脈失司，腎氣不攝發(fā)為淋濁。葉天士奇脈病論拓寬了臨床對淋濁病因病機的認識。

3 通補并重，開升固八脈之氣法

對于治療淋濁，葉天士首辨虛實，淋者通利濕熱，熱盛者清利火腑，滯者利氣疏導，瘀者祛瘀通絡。但須通利不損陽，降火不傷陰，逐瘀不干正?；摦敎匮a，氣陷宜升陽，益臟通腑，虛實兼顧，權衡邪正，攻補相彰，病久則可從理奇經(jīng)固八脈入手施治。對葉天士辨治淋濁經(jīng)驗及其用藥規(guī)律歸納成以下七法。

3.1 分利濕熱法 濕熱下注淋濁是臨床常見證型。癥見溺痛淋濁，腹中氣墜，脈數(shù)垂等。葉天士指出“因熱與濕俱屬無形，腑氣為壅，取淡滲苦寒，濕去熱解，腑通病解”“濕熱下注淋濁，當分利”［6］，治宜苦辛寒，以分利濕熱。藥物常用萆薢、瞿麥、萹蓄、豬苓之屬利濕通淋，淡竹葉、赤茯苓、木通、澤瀉、通草、海金沙等清熱利尿。若兼虛證，方用張子和桂苓甘露飲，“益虛之中，又兼去濁”［9］。葉氏認為“熱阻氣不流行，將膀胱撐滿”［6］成淋閉，乃隧道不通，以《傷寒論》五苓散理足太陽經(jīng)。

3.2 清利火腑法 心肝火盛淋濁癥見小便不利，溺濁不禁或小便短赤帶血，莖中痛，脈沉實等。葉天士認為“若因心陽亢而下注者，利其火腑”［6］。用藥注重苦寒堅陰清熱，常以導赤散加減，清心利水養(yǎng)陰基礎上，或加赤茯苓、瞿麥以清利，或加琥珀、赤茯苓以通淋，或加知母、黃柏以清龍雷之火?；蛴卯敋w龍薈丸加減清肝瀉火，活血通淋。也可用萆薢分清飲分清化濁，加梔子、牡丹皮之屬清熱涼血，茯苓、豬苓等以增強利水滲濕之力。心熱下移于小腸，故用藥以苦先入心，小腸火腑非苦味藥則不通，用人參黃柏方清心利水。

3.3 利氣疏導法 若上焦肺痹氣閉，癥見食入痞悶、小便淋痛，肺為水之上源，可通調(diào)水道，葉天士治以宣肺通閉，在利水基礎上酌用紫菀、苦杏仁等以開肺氣；若下焦陽不流行，郁滯不通，癥見淋濁，溺短澀痛，治以通導陽氣，藥用烏藥、郁金、降香等以通肝氣。

3.4 滑利通陽法 葉天士認為徒進清濕熱利小便無用者，乃是敗精凝隧，因溺與精同門異路，或因熱淋日久，氣病漸入于血絡，發(fā)為淋濁。癥見溺出渾濁如膿，每溺尿管窒痛，或遺泄后濁痛皆平，或遺后痛濁轉甚，或不能溺出，少腹堅滿，大便秘澀等。此類淋濁乃“厥陰內(nèi)患……少腹繞前陰如刺，小水點滴難通，環(huán)陰之脈絡皆痹，氣化機關已息”［6］，葉氏引朱南陽方法，兼參李瀕湖意，治宜通陽滑利，辛咸泄急，佐以循經(jīng)入絡之品，活血利竅。古方通淋通瘀用虎杖湯，因當世無識此藥，故葉氏以杜牛膝代之，開通血中敗濁，以麝香入絡通血，他認為“虎杖散，宣竅通腐甚妙，若去麝香，必不靈效，較諸湯藥，更上一籌矣”［6］。服虎杖散后痛減血少，可改用琥珀牽牛方活血利尿?；蛴门Ｏジ?、兩頭尖川楝方、大黃牽牛方之類活血通經(jīng)，利尿通淋。若年高陰精已憊，形脈已衰，以不傷陰陽之通潤立方，用當歸茴香方。

3.5 益陰和陽法 陰虛濕熱者，癥見便濁莖痛，牙宣齦血，氣短胸痛，目暗微淋，脊骨生熱，脈左堅入尺或脈數(shù)。對于陰虛濕熱所致淋濁，葉天士認為治雖宜清熱，亦必顧其陰體為要，不傷陰陽。選方多以滋腎丸，或大補陰丸，或六味地黃丸，或用都氣丸加威喜丸等作為基礎方，配以清熱利濕之梔子、茯苓等藥物，以奏滋陰降火，益陰和陽之功。若陰虛明顯，脊骨生熱，可用龜甲覆盆子方，藥用龜甲、鹿角膠等滋陰補髓重劑，以圖本固濁清。若婦女溲溺如淋，經(jīng)水如崩，肝腎陰虛，治用生地雞子黃方。如少陰素虧，濕熱下注，溺為渾濁，治宜咸苦堅陰泄?jié)穹?，用牡蠣萆薢方。

3.6 補養(yǎng)下元法 張景岳提出“久服寒涼而不愈者，又有淋久不止……此惟中氣下陷，及命門不固之證也”［10］。癥見腰酸，溺有遺瀝，二便不爽，或血淋管痛，每溺或大便，其墜下更甚，脈左細勁。葉天士認為“下焦臟陰虛餒，漸及中焦腑陽”［6］，病本在下焦空虛，治療宜收納肝腎，同時勿損胃氣，方用腎氣湯之屬，或藥用熟地黃、肉蓯蓉、枸杞、當歸、補骨脂、杜仲之屬補養(yǎng)肝腎、益精填髓，配以牛膝、茯苓等利濕。若淋濁日久，陽損腰痛畏冷，藥用鹿角膠、巴戟天、杜仲、芡實以溫補命門，補益精髓。若脾腎兩傷，癥見墮發(fā)，食入不化，噫氣，小溲淋濁，便糞漸細，葉氏認為此宜暖下焦以醒中陽，方用濟生丸以效。

3.7 升固八脈之氣法 奇脈病致淋濁，癥見溺后有血或間成塊，溺必有膠濁黏膩之物，四肢寒凜，納食如昔，或小便欲出，有酸楚如淋之狀，診脈緩澀或微小澀。葉天士指出其病傷已在任督奇經(jīng)，醫(yī)者雖知八正分清，以濕熱治，亦有地黃湯益陰瀉陽，但不能走入奇經(jīng)，故宣利清解、益陰和陽均無功。治考孫思邈九法，理陽通補，升固八脈之氣。八脈隧道紆遠，補劑藥力不能奏效，須用血肉填補固澀，提出“奇脈綱維失護，經(jīng)云形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”［6］，當予味厚質(zhì)靜或血肉有情之品填實精髓。方用青囊斑龍丸，或用其變方，或用鹿茸人參方，或用鹿茸河車方，并可在上方中酌加琥珀、萆薢、雞內(nèi)金等。

4 結語

淋濁涉及的病證比較廣泛，病理復雜，治法多樣，是臨床常見病、多發(fā)病。對于淋濁病因病機，葉天士在前人濕熱下注、五臟失調(diào)及氣機不暢致病認識基礎上，提出了奇脈病論及敗精濁瘀阻竅成病之說。治療淋濁則首辨虛實，通補并重，在常規(guī)分利濕熱法、清利火腑法、利氣疏導法、滑利通陽法、益陰和陽法、補養(yǎng)下元法外，首論從奇經(jīng)論治，開升固八脈之氣法，并提出了諸法具體方藥運用經(jīng)驗。葉天士吸取諸家之長，又有其獨到的見解，立法明確，用藥精當，形成系統(tǒng)的診治思路，對于現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療淋濁有一定的指導意義。