栗 卿 陳憲海

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

胸悶變異性哮喘（CTVA）是支氣管哮喘新的亞型，以胸悶作為其唯一或主要癥狀，而無(wú)喘息、氣急等癥狀和體征，若同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任何一條，并除外其他疾病所引起的胸悶，則可診斷本?。?］。在西醫(yī)臨床診療中，其胸悶的原因多歸于氣道平滑肌輕度的痙攣，但支氣管黏膜的水腫并不明顯［2］，加之有研究表明CTVA患者多伴有抑郁、焦慮等心理障礙［3］，故這類(lèi)患者常被漏診，或者被誤診為心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。而中醫(yī)可根據(jù)其胸悶、咳嗽、情志等癥狀，同時(shí)基于氣滯痰壅、痹阻不通的病機(jī)進(jìn)行論治，故其在臨床診治方面具有優(yōu)勢(shì)。筆者欲從CTVA的中醫(yī)病名、病機(jī)及臨床運(yùn)用，總結(jié)闡述辛開(kāi)苦降法在CTVA中的應(yīng)用，以期為本病治療提供參考。

1 疾病認(rèn)識(shí)

關(guān)于“肺痹”，《素問(wèn)·痹論篇》云“肺痹者，煩滿喘而嘔”提示煩悶不適、喘息、嘔吐等是肺痹的主要癥狀。在《臨證指南醫(yī)案·肺痹》中“痹者，閉而不通謂之也”，即肺痹也可指肺氣壅滯、痹阻不通之意，同時(shí)也切中了CTVA氣滯不通的病機(jī)特點(diǎn)。《千金要方》言“胸痹之候，胸中愊愊如滿”，即描述了胸痹輕者之胸部滿悶不適的癥狀。氣滯、痰濁?？蓪?dǎo)致心脈痹阻不通，出現(xiàn)胸悶之癥。史鎖芳教授將CTVA歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痹”“胸痹”范疇，痰濁內(nèi)踞，胸陽(yáng)失展，肺氣郁痹為其病機(jī)［4］。然而CTVA不僅要著眼于“痰”與“氣”，還要重視“風(fēng)”［5］。風(fēng)氣通于肝，肝可暢達(dá)情志，并且關(guān)于“郁證”，《醫(yī)醇剩義·勞傷》指出“悲則氣逆，膹郁不舒，積久傷肺”。悲為肺志，肺又主氣，肝與肺共同調(diào)暢氣機(jī)；平素積郁，久則肺氣不利，影響主氣、司呼吸功能，從而出現(xiàn)胸悶、氣急等癥狀，故可認(rèn)為氣機(jī)不暢與CTVA密切相關(guān)?？紤]患者特有的胸悶憋氣及情志癥狀，也可將CTVA歸屬中醫(yī)學(xué)“郁證胸痹”范疇，并認(rèn)為氣郁、痰阻是其病機(jī)關(guān)鍵［6］。綜合考慮，可將CTVA歸屬于“肺痹”“胸痹”“郁證”等范疇。

2 病因病機(jī)

2.1 氣滯不通 從人體氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)角度來(lái)說(shuō)，一般在上者宜降之，在下者宜升之，而CTVA的病位總屬肺臟，肺位胸中，主一身之氣，清肅下降為順也。若悲憂情緒久積，能使肺氣郁滯、閉而不宣，清肅失常，出現(xiàn)胸悶、咳嗽癥狀?！端貑?wèn)·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)性主動(dòng)，不僅善行而且數(shù)變，氣道平滑肌輕度的痙攣狀況與風(fēng)性的特征相類(lèi)似，而肝主痙，風(fēng)氣通于肝，因此可以認(rèn)為CTVA與中醫(yī)肝功能的改變有一定相關(guān)性。肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)，可使全身臟腑經(jīng)脈之氣的運(yùn)轉(zhuǎn)通暢有序，若憂思、抑郁等不良刺激使肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，從而影響肺臟肅降的性能，致使肺氣郁閉而胸悶。故不良情緒與CTVA患者胸悶發(fā)作機(jī)制相關(guān)，其焦慮、抑郁、悲觀為CTVA的肺外效應(yīng)，同時(shí)也可作為致病因素而加重病情［7］。通降為胃氣的生理特性，能使胃氣維持暢達(dá)向下的運(yùn)動(dòng)趨向。肺氣的肅降需要胃氣下降來(lái)實(shí)現(xiàn)，若胃失和降，不但六腑失其通降，而且全身氣機(jī)升降也會(huì)失調(diào)；胃食管反流相關(guān)性哮喘發(fā)病的關(guān)鍵是肺胃密切相關(guān)［8］，這同時(shí)也說(shuō)明了胃氣上逆伴隨著胃食管反流物刺激氣道導(dǎo)致支氣管痙攣，而出現(xiàn)咳喘、胸悶、痞滿等癥。總之，肺、肝、胃相互協(xié)調(diào)人體氣機(jī)升降，可認(rèn)為肺、肝、胃氣失和皆屬氣滯不通范疇。故人體氣機(jī)阻滯不通，便可出現(xiàn)胸悶癥狀。

2.2 痰壅胸部 CTVA與典型哮喘一樣，其本質(zhì)為氣道炎癥，可表現(xiàn)為氣道分泌物增多，從中醫(yī)角度可理解為痰飲停留或滲注之處?！兜は姆ā费浴疤抵疄槲铮S氣升降，無(wú)處不到”。痰飲既是肺系疾病的病理產(chǎn)物，也是多種疾病的致病因素之一。氣主動(dòng)并可行水，若肺失宣降，則肺氣行水不利，導(dǎo)致津液聚而為痰，而痰飲性濕濁黏滯，易阻滯氣機(jī)，氣結(jié)胸中，而出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀。李中梓論痰飲言“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，若脾氣虛弱則運(yùn)化水濕無(wú)力，則流注生痰；肺氣不足則宣降無(wú)力，氣機(jī)停滯而留痰于胸膈，癥見(jiàn)胸痞滿悶、呼吸不暢等癥狀。心肺兩臟皆舍于胸中，居于清陽(yáng)之位，共司宣暢氣機(jī)，布散精微之職。若陽(yáng)位為痰飲所乘，痰濁壅滯胸部，使胸陽(yáng)被遏，肺失宣降，或使心陽(yáng)不振，痹阻不通，皆可出現(xiàn)胸悶不適。

總之，氣滯痰壅導(dǎo)致機(jī)體痹阻不通，其中氣滯需要調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)，化痰也需要調(diào)暢氣機(jī)，氣行則痰化；而肺為氣臟，應(yīng)首利其氣，欲實(shí)現(xiàn)通利肺氣則要利肺氣、利表氣及利胃氣［9］，脾胃又是人體氣機(jī)的升降樞紐，故調(diào)節(jié)氣機(jī)關(guān)鍵是調(diào)理肺脾胃氣機(jī)，又因“辛走氣”，辛苦調(diào)樞能復(fù)其升降之職［10］，并且辛開(kāi)苦降法也適用于上焦肺系氣機(jī)失調(diào)所致疾?。?1］，所以辛開(kāi)苦降法適用于治療CTVA。

3 辛開(kāi)苦降法概念略論

辛開(kāi)苦降法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其中《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》描述“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，辛苦二味相合具有開(kāi)與泄、升與降之特性。漢代張仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論之旨，成為運(yùn)用辛開(kāi)苦降法的臨床典范。其中半夏瀉心湯及其類(lèi)方治療痞證，陷胸湯治療結(jié)胸證，瓜蔞薤白白酒湯為首的系列方治療胸痹心痛。其后，清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中描述“微苦以清降，微辛以宣通”“苦降其逆，辛通其痹”等，詳細(xì)闡發(fā)了辛開(kāi)苦降法的配伍機(jī)理，并以“微苦微辛”為治法，論治咳嗽、肺痹、風(fēng)溫等病。繼之，吳鞠通于《溫病條辨》中提出了“苦與辛合能降能通”的論點(diǎn)，至此，辛開(kāi)苦降法的理論及臨床運(yùn)用日漸完善。

辛開(kāi)苦降法是在中草藥的藥性理論指導(dǎo)下，將辛溫與苦寒兩種藥物配伍運(yùn)用，起到平調(diào)寒熱、調(diào)暢氣機(jī)的用藥方法。辛溫性味之藥屬陽(yáng)，能升散陽(yáng)氣、開(kāi)發(fā)腠理，有消痰理氣、散結(jié)開(kāi)痞的作用；苦寒性味之藥屬陰，能清解通降、沉斂下行，有降泄上逆之氣的作用。辛溫苦寒同用的辛開(kāi)苦降法，恰能與CTVA病機(jī)相吻合。根據(jù)辛開(kāi)苦降法的特點(diǎn)可將其廣泛運(yùn)用于治療各種疾病，如煩悶、喘急可選用半夏瀉心湯治療，同時(shí)臨床運(yùn)用辛開(kāi)苦降法論治支氣管哮喘卓有成效［12］。在治療心血管疾病時(shí)運(yùn)用辛開(kāi)苦降法，可達(dá)到寒熱平調(diào)、氣機(jī)調(diào)暢的作用［13］。此外，運(yùn)用輕苦微辛藥論治“郁證”，療效也較為顯著［14］。

4 辛開(kāi)苦降法運(yùn)用解析

肺位居上焦，主氣，為氣機(jī)出入升降之道，主宣降，以清肅下降為順。肺主行水，為五臟之華蓋，調(diào)節(jié)全身水液代謝。肺為嬌臟，通竅于鼻，體表合于皮毛，與天氣直接相通，若外來(lái)邪氣侵犯人體，或其他臟器功能失職，均常波及肺臟，導(dǎo)致肺氣宣降異常而郁閉，水液內(nèi)停而聚濕成痰，致使氣滯不通，痰壅胸部，而出現(xiàn)胸悶、痰飲咳嗽、氣短等常見(jiàn)癥狀。可用辛藥以通利郁閉肺氣，宣化痰濕，開(kāi)通毛竅以助其驅(qū)散外邪。肺朝百脈、有治理調(diào)節(jié)之功；心為血之主，五行屬火，統(tǒng)領(lǐng)一身之火。而邪氣郁遏最易化火，火性炎上，又可傷及肺臟。此時(shí)應(yīng)用味苦可肅降，寒性可沉斂，而使肺氣得降，泄邪于內(nèi)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出了“輕苦微辛法”，并常以梔子豉湯為底，藥用豆豉、杏仁以辛開(kāi)，山梔、橘紅以苦降等藥物。在辛苦性味相配中，辛味先入肺，宣通肺氣，化痰逐飲，能宣能通，正如“辛能疏通，宣導(dǎo)而行之”之意；苦味先入心，清泄其熱，降邪下行，能清能降，正如“苦降其逆”之意。辛苦兼施，相互制約彼此的偏性，則辛開(kāi)無(wú)傷陰劫液之弊端，苦泄無(wú)損傷陽(yáng)氣之要害，邪氣驅(qū)除而不傷害正氣。

基于CTVA氣滯不通、痰壅胸部的病機(jī)特點(diǎn)，辨證時(shí)應(yīng)抓住胸悶、咳、痰、情志，再根據(jù)望聞問(wèn)切的四診合參以決定辛溫藥與苦寒藥的多少，并隨證遣方用藥。根據(jù)其癥狀可分為如下3種情況。1）若患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽等治以辛開(kāi)苦降，宣降肺氣。只有肺臟宣開(kāi)肅降運(yùn)轉(zhuǎn)正常，才能氣痹開(kāi)，治節(jié)行。在辛開(kāi)苦降理論指導(dǎo)下，可用辛味藥如辛夷花、藿香、紫蘇葉等，苦味藥如杏仁、陳皮、半夏等，同時(shí)以辛苦合用調(diào)節(jié)肺氣的宣降功能［15］。以微辛開(kāi)、微苦降之法治療咳嗽、胸膈脹滿之癥，也可常用麻黃、枳殼、桔梗、杏仁等藥以開(kāi)通瘀滯［16］。常用宣降肺氣的方劑如三拗湯之類(lèi)，方中麻黃、杏仁同用以宣降相因；再如桂枝加厚樸杏子湯，方中桂枝辛溫以散通，杏仁、厚樸以苦泄降氣。2）若患者出現(xiàn)胸悶、有形或無(wú)形之痰等可治以辛開(kāi)苦降，通陽(yáng)降氣?；颊咚伢w心陽(yáng)不振，則陰濁之邪最易乘虛而入侵心胸中，致使痰濕內(nèi)生，造成胸陽(yáng)失展，氣機(jī)郁滯，心脈痹阻不通而發(fā)“胸痹”之胸悶輕癥。辛味藥物有通陽(yáng)散寒、散結(jié)通痹之功，苦味藥物有降氣化痰、蕩滌濕濁之效。正如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中枳實(shí)薤白桂枝湯，方中瓜蔞苦寒以清熱化痰、寬中散結(jié)，辛溫桂枝與辛苦薤白以通陽(yáng)散結(jié)、理氣宣痹，辛苦厚樸與枳實(shí)化痰、下氣除滿，辛苦合用可宣痹除痰，故胸痹得以緩解，胸悶癥狀得以減輕。此外，桔梗配枳實(shí)可宣暢氣機(jī)，其中桔梗辛溫主升，枳實(shí)苦寒主降，此配伍對(duì)氣機(jī)不暢所致的胸悶患者療效顯著［17］。3）若患者出現(xiàn)胸悶、痰、情志不暢等可治以辛開(kāi)苦降，開(kāi)郁散滯。肝氣與肺氣升降有序，可使周身氣機(jī)通暢無(wú)阻運(yùn)行。肝氣郁滯日久，可致肺氣宣發(fā)肅降功能失調(diào)，津液不能布散于體內(nèi)而凝聚成痰飲濕濁，進(jìn)而機(jī)體內(nèi)部痰濕聚積加重了胸悶癥狀。此時(shí)，應(yīng)用辛開(kāi)苦降法之功，辛味疏利，調(diào)達(dá)氣機(jī)，可使肝氣左升，苦味肅降，順應(yīng)肺金沉降之性，而使肺氣得降。正如半夏厚樸湯治療“郁證”，方中辛溫之半夏，可化痰散結(jié)，苦味之厚樸，可下氣除痞，兩藥相配，是辛開(kāi)苦降法的主要體現(xiàn)。加減用藥時(shí)，也可加郁金、柴胡等疏肝解郁的藥物以使升降協(xié)調(diào)，緩解胸悶、情志不暢等癥狀。對(duì)于CTVA患者，病情復(fù)雜多變，還需配合多法協(xié)同治療。

5 病案舉隅

患某，女性，35歲，2019年8月5日首診。主訴：胸悶、氣短2年，患者2年前著涼后出現(xiàn)咽部不適，咳嗽，胸悶、氣短等癥狀，經(jīng)治療（具體不詳）后咳嗽漸愈，仍胸悶、氣短，情緒不佳或氣候悶熱時(shí)癥狀明顯，曾行胸部X片正側(cè)位檢查示：支氣管炎表現(xiàn)；肺功能示FEV1/FVC 70.2%，F(xiàn)EV1 87.9%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)示陽(yáng)性；NO呼氣試驗(yàn)60 ppb；心電圖、心臟彩超無(wú)異常?？滔掳Y見(jiàn)：胸悶、氣短，情緒不佳時(shí)癥狀明顯，偶爾咳嗽，咽喉部有異物感，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)，辨證當(dāng)屬肝肺氣滯、痰濁壅胸；治以辛開(kāi)苦降、開(kāi)郁散滯，擬方半夏厚樸湯合逍遙散加減：清半夏9 g，厚樸6 g，紫蘇葉9 g，茯苓15 g，苦杏仁9 g，桔梗9 g，枳殼10 g，陳皮9 g，瓜蔞15 g，黃芩9 g，柴胡12 g，郁金12g，射干9 g，牛蒡子12 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服，每日1劑。2019年8月12日二診，胸悶、氣短較前減輕，無(wú)咳嗽，但咽喉部痰滯感。舌暗紅，苔白，脈弦滑數(shù)。治法從前，首診方加上香附9 g，藿香9 g，薏苡仁18 g。繼服14劑。2019年8月26日三診，患者已無(wú)明顯癥狀，固守方義，繼續(xù)服用二診時(shí)中藥方，7劑。

按：抓住患者胸悶、氣短、咽喉部有異物感等癥狀，并且情緒不佳時(shí)癥狀加重，舌脈俱為佐證，治以辛開(kāi)苦降，開(kāi)郁散滯；選用辛溫之半夏以化痰散結(jié)，苦味之厚樸以下氣除悶，兩藥相配，正是辛開(kāi)苦降法的主要體現(xiàn)；又選用苦杏仁、桔梗以辛開(kāi)肺閉、調(diào)肺氣；枳殼、陳皮以辛苦通降、化痰泄?jié)?；瓜蔞、黃芩苦寒以清降化痰；紫蘇葉味辛調(diào)氣理中，茯苓以健脾化濕，柴胡、郁金以行氣開(kāi)郁，射干、牛蒡子以利咽，再用炙甘草來(lái)協(xié)調(diào)諸藥，全方盡顯辛開(kāi)苦降之法。二診時(shí)患者氣滯痰壅有所散通，胸悶、氣短癥狀便有所減輕，但痰滯感明顯，故加香附9 g加大行氣解郁力度，藿香9 g，薏苡仁18 g以化濕除痰。三診時(shí)患者胸悶等癥已去，續(xù)以辛開(kāi)苦降之品，鞏固療效。

6 結(jié) 語(yǔ)

CTVA患者主要表現(xiàn)為胸悶，癥狀雖少，且易反復(fù)發(fā)作。而中醫(yī)藥在臨床治療中有其優(yōu)勢(shì)，CTVA病機(jī)多為氣滯痰壅、痹阻不通，可從辛開(kāi)苦降法入手，辛開(kāi)以宣肺消痰，苦降以通降氣滯，使氣痹開(kāi)，治節(jié)行，則病緩矣。臨床用之，收效頗佳。