李瑩,徐明國

中國醫(yī)科大學附屬深圳市兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東深圳 518038)

現(xiàn)代醫(yī)學認為心血管疾病與口腔內(nèi)科疾病擁有共同的易感因素，且這兩種疾病都可以在兒童早期開始，盡管最初的癥狀可能直到成年期才出現(xiàn)。因此為了降低兩者在成年期的發(fā)病率，應從兒童期就開始重視對兩者疾病的防治。下面本文就對兩者的相關性加以重點闡述。

1 從流行病學分析兒童心血管疾病與口腔內(nèi)科疾病

1.1 兒童心血管疾病 兒童心血管疾病主要包括心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓、先天性心臟病和川崎病等一系列涉及循環(huán)系統(tǒng)的疾病。心血管疾病的病理學主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化(atherosclerosis vascular disease,AS)，研究發(fā)現(xiàn)這種病變最早始于兒童時期，并可在各種危險因素的作用下逐漸發(fā)生進展的病變[1]。隨著體力活動缺乏等不良生活方式及不良飲食習慣的流行，越來越多的兒童處于心血管疾病的致病危險因素之中。博加盧薩心臟研究所顯示超重肥胖、血壓偏高、糖脂代謝異常等心血管疾病的危險因素會引起早期亞臨床AS，然而這些危險因素可能從兒童期延續(xù)到成年期[2]，并增加成年心血管疾病死亡的風險[3-4]。

1.2 兒童口腔內(nèi)科疾病 當今最常見的兩大兒童口腔內(nèi)科疾病為齲齒與牙周病。在兒童群體中，其發(fā)病率較高，若不加以早期的治療和干預，會嚴重影響到兒童的正常生長發(fā)育及日常生活?？谇粌?nèi)含有數(shù)億計致病微生物，致病微生物在牙齒的溝隙或牙齒與牙齦相結(jié)合的地方形成菌斑生物膜，對牙支持組織不斷產(chǎn)生破壞，最終導致口腔內(nèi)科疾病的發(fā)生。

牙周病主要是由牙菌斑附著于牙體軟組織，對其不斷產(chǎn)生刺激，導致以牙支持組織破壞為臨床表現(xiàn)的疾病。牙齦炎是牙周病的早期，青年、兒童是易患人群，如果早期不及時干預將來發(fā)展為牙周病的可能大大增加，并且不可逆轉(zhuǎn)。據(jù)調(diào)查顯示在兒童和青少年中牙齦炎患病率為70%～90%[5]。兒童患病比成年人患病后果更加嚴重。因此，兒童期牙齦炎假定治療不及時將來發(fā)展為牙周病的風險會增高。

齲病是指細菌致牙體硬組織破壞而發(fā)生的一種慢性進行性炎癥疾病。由于兒童時期患兒的過量飲食糖果等不良生活習慣從而導致齲齒的發(fā)病率上升。導致兒童牙齒損壞的疾病主要為齲齒。由于牙齒損壞導致的食物咀嚼不佳以及進食功能的降低，影響腸道對營養(yǎng)成分的消化和吸收，導致患兒營養(yǎng)不良及體質(zhì)減弱?；加旋x齒較多的兒童，具有抵抗力低、體質(zhì)弱等特點，其正常生活及生長發(fā)育受到嚴重影響。若不加以有效的治療，大量的致病微生物會隨血液循環(huán)而黏附于血管內(nèi)皮細胞，加重患心血管疾病的風險。血管內(nèi)皮功能破損，隨著時間的延長嚴重的心血管疾病的并發(fā)癥將會出現(xiàn)。

1.3 從共同的致病危險因素分析心血管疾病與牙周病 研究表明，大多數(shù)心血管疾病多是由傳統(tǒng)危險因素和非傳統(tǒng)危險因素共同引發(fā)的疾病。吸煙、肥胖、高血壓、糖脂代謝異常及體力活動不足等是其傳統(tǒng)危險因素[6]。非傳統(tǒng)因素常指一些如內(nèi)皮細胞型纖溶酶原激活物抑制因子-1(endothelial plasminogen activator inhibitor-1,EPAI-1)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)等與炎癥、氧化應激及胰島素抵抗有關生物標記物的表達升高[7]。其中男性、年齡增長、吸煙、酗酒、種族、教育和社會經(jīng)濟狀況、糖尿病、肥胖是兩種疾病共同的危險因素[8-9]。學者發(fā)現(xiàn)多種易患牙周炎的個體因素中其中有9種為明確的心血管疾病危險因素[10]。博加盧薩心臟研究所顯示,患心血管病的一些危險因素可以從兒童期延續(xù)到成年期[11-12]。兒童患牙齦炎的高危因素有肥胖、糖脂異常、兒童高血壓等，這同時也是兒童心血管疾病的致病危險因素。以上研究說明兩種疾病擁有共同的致病危險因素，所以預防牙周病需要加強心血管疾病的防治，并應從兒童期就開始監(jiān)管患兒的飲食習慣及不良的生活方式,從而降低未來患牙周病的危險。

2 兒童心血管疾病對口腔內(nèi)科疾病的影響

2.1 心血管疾病對牙周病的影響 牙周韌帶的血液供應主要是由牙齦血管、牙槽動脈分支、根尖與牙髓血管形成的微循環(huán)吻合網(wǎng)所構(gòu)成。當發(fā)生AS病變時，常常伴有廣泛的小動脈張力增高、管徑縮小、血循環(huán)外周阻力增加等改變，并導致微循環(huán)障礙。牙周膜上的膠原更新對代謝產(chǎn)物的清除及氧含量要求較高，當機體處于AS病變時，牙周韌帶會因為輸入的營養(yǎng)物不足，導致清除代謝產(chǎn)物能力及氧利用率降低，致使牙周組織微循環(huán)系統(tǒng)的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變。牙周韌帶膠原的更新可因心血管疾病而受到影響，從而導致牙周病的患病風險增高。另外，有些心血管疾病發(fā)生時，也會釋放一些炎癥介質(zhì)，引發(fā)或加重口腔疾病的發(fā)生。

2.2 控制心血管疾病的藥物對牙周疾病的影響 心血管疾病患者服用的藥物如硝苯地平、維拉帕米等鈣通道阻滯藥物會引起藥物性牙齦增生，其可能的機制為：鈣離子拮抗劑降低了牙周膜膠原酶活性或影響了膠原酶的合成，從而影響牙周膜的更新速度進而引發(fā)牙周?。涣硪环N可能的機制是牙齦成纖維細胞膜上的鈣離子流動受到鈣通道阻滯藥物的影響，細胞功能發(fā)生改變，因膠原含量降低而引起牙齦增生，從而引發(fā)或者加劇牙周疾病的發(fā)生。另外他汀類藥物不僅可以改善內(nèi)皮細胞功能，具有抗炎、抗氧化作用，還對放線菌和牙齦卟啉單胞菌有抗菌作用。

2.3 齲病對心血管疾病的影響 齲齒是指病原微生物在牙軟組織周圍形成一個局限感染組織，并逐漸對其進行破壞。導致齲齒的病原菌可通過血液循環(huán)聚集在有病變的心瓣膜內(nèi)，并在心內(nèi)膜引起細菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎?；箭x增多時，大量的細菌分解產(chǎn)物隨著血液循環(huán)黏附于血管內(nèi)皮細胞，導致動脈壁增厚，管腔狹窄，極易引發(fā)亞臨床時期的AS病變，隨著時間的延長，最終會導致嚴重的并發(fā)癥。

3 兒童心血管疾病與口腔內(nèi)科疾病的關系

3.1 高血壓與牙周病 隨著社會現(xiàn)代化的進展和物質(zhì)生活條件的提高，兒童越來越缺乏體力活動，從而導致肥胖的大力流行，使兒童原發(fā)性高血壓患病率逐漸增高。據(jù)全國學生體質(zhì)調(diào)研報告統(tǒng)計，我國中小學生的高血壓患病率逐年升高[13]。高血壓兒童在沒有任何干預的情況下約40%將發(fā)展成為成年高血壓患者[14]，并且在成年后發(fā)生心血管疾病的風險明顯增加[15-16]。博加盧薩心臟研究所表明血壓高的兒童成年后更易發(fā)展為高血壓，并且指出成年人心血管疾病(AS、冠心病、原發(fā)性高血壓)的病因從5～8歲就開始出現(xiàn)了[17]。在高血壓病的發(fā)生發(fā)展中炎癥和氧化應激反應起到了關鍵作用。高血壓患者所釋放的炎癥因子白細胞介素-6(IL-6)，是一種多效能細胞因子，在人類生理活動中起不同效應。IL-6增加心血管疾病嚴重程度的原因有以下3點:一是增加外周血管阻力，二是加速毛細血管中中性粒細胞的聚集，三是促進其他炎癥因子的合成與釋放等。流行病學研究中發(fā)現(xiàn)血壓越高，血漿中的IL-6的表達水平也越高。高血壓能夠增強血流對血管內(nèi)壁的機械壓力和沖擊力，干擾動脈內(nèi)壁中結(jié)締組織的正常代謝，同時損傷內(nèi)皮組織，加速脂質(zhì)的異常通透。牙周病是一種全身性的慢性炎癥性疾病，當患有牙周病時，機體的急性期炎癥指標CRP水平升高，可導致內(nèi)皮功能障礙。長時間的內(nèi)皮功能障礙可使患高血壓的風險增高。因此兒童時期的高血壓若未得到良好的控制，進而發(fā)展到成年時期的高血壓，患牙周病的風險將升高。同樣牙周的治療不僅可以減少全身炎癥反應，而且也可以減少內(nèi)皮功能障礙，同時也有利于高血壓的治療[18]。另外患有牙周炎的患者，白細胞介素及CRP會在牙周組織處大量聚集，這些炎癥介質(zhì)會隨血液循環(huán)使全身炎癥反應加重，這對高血壓是非常不利的。因此，有效控制好兒童良好的飲食習慣及加強口腔疾病的預防與治療，有利于減少成年期患心血管疾病與牙周病的風險。倘若兒童時期的高血壓未得到良好的控制，進而發(fā)展到成年人時期的高血壓，那么患牙周病的風險將更高。

3.2 AS與牙周病 AS與牙周病都是多因素導致的疾病，常常發(fā)病于兒童早期，盡管第一癥狀可能出現(xiàn)在成年期。在兒童早期就可以發(fā)現(xiàn)泡沫細胞，隨著時間的進展，AS會引起大中動脈的血管內(nèi)皮受損和功能障礙，最終導致心、腦等重要臟器的損害。病理研究結(jié)果顯示，動脈內(nèi)膜的脂斑或脂紋等血管病變最早可以始于兒童、嬰幼兒甚至胎兒時期，主要表現(xiàn)為動脈血管內(nèi)皮的功能障礙以及血管內(nèi)膜的階段性增厚，經(jīng)過亞臨床階段，在斑塊破裂或血栓形成才觸發(fā)臨床癥狀[19]。其亞臨床AS病變是指具有動脈硬化的臨床表現(xiàn)，但無一系列繼發(fā)改變(例如：中膜萎縮變薄、管壁狹窄等)所致的明顯的臨床癥狀。然而這種亞臨床癥狀的高危因素來源于兒童期的一些不良生活方式所導致的兒童肥胖癥、代謝綜合征、口腔內(nèi)科疾病等。慢性牙周炎其所引起的炎癥反應可參與AS形成，主要潛在致病機制包括全身炎癥負荷增加和細菌造成的動脈直接損傷。牙周致病微生物可通過血液循環(huán)系統(tǒng)直接侵入血管內(nèi)皮細胞層，或通過免疫細胞成為細胞內(nèi)寄生菌間接侵入血管壁，促發(fā)機體產(chǎn)生免疫應答，從而引起多種炎癥介質(zhì)水平升高，引發(fā)AS形成和發(fā)展，使心血管疾病患病風險增加[20]?；加行难芗膊〉膬和w質(zhì)及免疫力較正常兒童弱，是感染性疾病的易感人群?；純杭议L更應加強患兒的日常護理以及生活習慣的監(jiān)管，以減少AS病變在兒童期的發(fā)生。

3.3 感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病與齲齒 患有齲齒時，牙齒上有大量牙周致病菌可破壞牙周袋上皮細胞，并逐漸形成一個局限的具有病原微生物的感染組織。這個局限的感染組織上的細菌和組織分解產(chǎn)物會不斷進入血液循環(huán)，從而引發(fā)炎癥反應。牙周致病菌可通過血液循環(huán)播散至遠處器官，甚至可以引起嚴重的全身感染等。白色念珠菌是兒童患齲齒的常見病原體之一，其與齲病嚴重程度密切相關。有研究顯示：白色念珠菌在先心病組牙菌斑中含量顯著高于正常兒童[21]。因此可推斷牙菌斑中的白色念珠菌，可能使心臟先天具有器質(zhì)性病變的兒童更易患感染性心內(nèi)膜炎。牙周細菌及其分解的代謝產(chǎn)物可通過缺損的或松散的溝內(nèi)上皮進入全身血液循環(huán)，從而引起菌血癥，導致患感染性疾病風險增加。同時感染以及機體對感染的炎癥反應可能是牙周炎與心血管疾病相關的橋梁?；加邢忍煨孕呐K病的患兒，由于自身免疫力低、抵抗力差、易感染等因素，其口腔的微生物與正常兒童不同，導致牙周炎的一些細菌在高危人群定殖更早，這些兒童將來發(fā)展成為牙周疾病的危險性更大。

3.4 川崎病與牙周病 川崎病(Kawasaki disease，KD)是兒童后天獲得性心臟病之一，其發(fā)病年齡大多為5歲以下。KD在急性期過后的很長一段時間內(nèi)，機體仍然會處于炎癥反應階段，使患兒血管內(nèi)皮功能與冠狀動脈受到損害，最終使患AS病變的風險增加。KD是免疫系統(tǒng)被異常激活的一種全身性血管炎癥性疾病，在疾病發(fā)生的急性期，會釋放一些如CRP、TNF-α、白細胞介素等炎癥因子，這些炎癥因子會加重KD冠狀動脈的損傷。在牙周炎發(fā)病時會釋放一些炎癥因子，例如：白細胞介素、脂多糖以及CRP等，不僅參與了牙周炎的發(fā)生與發(fā)展，也在心血管疾病中產(chǎn)生了影響。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患有KD的患兒大多患有口腔內(nèi)科疾病，根據(jù)炎癥介質(zhì)是牙周炎與心血管疾病之間聯(lián)系的橋梁，可推斷出KD患兒可能是患牙周炎疾病的易感人群。兒童期的不良飲食習慣及口腔護理不當會使兒童齲齒與牙周病的發(fā)病率逐漸升高，當患有牙周病時，大量細菌侵襲牙周組織，并釋放大量的炎癥介質(zhì)，這時人體的免疫系統(tǒng)會對炎癥介質(zhì)產(chǎn)生防御攻擊，然而兒童期免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善，可能會產(chǎn)生過強的免疫反應。這可能會導致KD的發(fā)生。牙周病與KD可能存在著密切的聯(lián)系，患有KD的患兒應該在恢復期加強患兒的口腔護理，從而減少患牙周炎的風險。

4 展望

目前，許多兒童缺乏體質(zhì)鍛煉等意識，從兒童期就開始處于患心血管疾病與口腔疾病的致病危險因素之中，從而導致我國兒童的心血管疾病及口腔內(nèi)科疾病的患病率逐年增加。所以，積極有效地從兒童時期改善心血管疾病患者的口腔狀況，有利于減少今后患心血管疾病的風險。同時更應該加強兒童飲食習慣的調(diào)整及體質(zhì)鍛煉。根據(jù)現(xiàn)有的研究說明患有心血管疾病的兒童罹患口腔疾病的風險明顯高于正常兒童，而且可以推斷AS病變始于兒童的患者到成人期可能更容易患有牙周等口腔疾病。目前兒童口腔疾病與兒童心血管疾病的因果關系尚不明確，但未來可以通過進一步的研究來探索其因果關系，同時未來患心血管疾病的風險也可以利用口腔疾病的狀況來預測，并為診斷病因不明的疾病提供新的思路及治療方法。