錢 瑩 王淑燕 張 迪 陳媛媛 孔令博

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

由于抗菌藥物在臨床上的不合理應(yīng)用，近年來耐藥菌株的檢出率成倍增長，臨床抗感染失敗率升高，患者感染死亡率上升［1-3］，高達(dá)11.7%［1-3］。國際形勢亦不容樂觀，在美國每年有200多萬耐藥菌感染者，其中死亡人數(shù)至少2.3萬例，治療成本每年550億美元以上［4］。相比于年輕人，老年人更易患耐藥菌肺炎，一方面老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能改變導(dǎo)致宿主防御能力減弱［4］；另一方面是因為老年人多存在合并慢性基礎(chǔ)病、住院時間長、長期使用抗生素、頻繁調(diào)換抗生素、不合理使用糖皮質(zhì)激素等問題［5］。老年人感染耐藥菌肺炎后，易引發(fā)致命的敗血癥、休克和多臟器衰竭等，也是其死亡率高的原因［5］。目前臨床上治療老年耐藥菌肺炎依舊以抗菌藥物為主［6］，但長期使用抗菌藥物又會增加感染風(fēng)險，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致無藥可用。

臨床上中醫(yī)對耐藥菌感染的治療多是在抗菌藥物的基礎(chǔ)上搭配具有清熱解毒、扶助正氣的中藥湯劑或注射劑［6］，既發(fā)揮西醫(yī)抗感染、消除感染灶的作用，又可發(fā)揮中醫(yī)整體觀，人、菌、毒并治，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)藥治療將祛邪、扶正相結(jié)合，祛邪以宣肺透邪、清熱化痰、活血化瘀、通腑行氣為主；扶正則主要采取益氣養(yǎng)陰、健脾益腎等治療方法。其中祛邪的應(yīng)用時機(jī)多順應(yīng)老年耐藥菌肺炎證候傳變規(guī)律，已經(jīng)相對系統(tǒng)化，而對于扶正時機(jī)及具體應(yīng)用并未深入研究。故本文將從老年耐藥菌肺炎的病因病機(jī)及正氣與疾病的關(guān)系入手論述扶正治療的重要性與扶正時機(jī)，即何時扶正、如何扶正等具體扶正問題。并附以醫(yī)案舉隅。

1 老年耐藥菌肺炎的病因病機(jī)

結(jié)合臨床實踐與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對老年耐藥菌肺炎的認(rèn)識，我們認(rèn)為貫穿老年耐藥菌肺炎始終的主要矛盾點是正氣與邪氣的相互斗爭。老年耐藥菌肺炎病機(jī)為正氣虧虛、痰熱壅肺、瘀毒互阻，呈現(xiàn)出本虛標(biāo)實、因虛致實的病機(jī)規(guī)律。劉清泉教授等［7-8］認(rèn)為正氣虧虛是老年耐藥菌肺炎發(fā)病的決定性因素，正氣不足時，伏邪伺機(jī)發(fā)??；徐紅日等［9］深入研究提出本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實則為痰、熱、毒、瘀；周玉中等［10-11］進(jìn)一步提出老年耐藥菌肺炎病位在肺、脾、腎三臟。

2 正氣與老年耐藥菌肺炎的關(guān)系

2.1 正氣與發(fā)病

老年人獨特的生理特征是發(fā)生耐藥菌感染的先決條件。隨年齡增長，老年人多五臟虛損，免疫功能低下，正氣虧虛則易感外邪而發(fā)病。與耐藥菌肺炎發(fā)病密切相關(guān)的當(dāng)屬肺、脾、腎三臟［10］。肺氣虛，則無力抵御外邪和清除呼吸道異物，同時肅降無權(quán)，氣不化津，易津聚成痰。脾氣虛，氣血生化無源，無力濡養(yǎng)臟腑而致病，同時脾氣運化水液功能失常，水液內(nèi)停而多生水濕痰飲。腎氣虛，腎元不固，氣失攝納而上逆于肺；腎陽不振，氣化不利，水飲內(nèi)停，上逆犯肺；腎陰虧虛，虛火上炎，灼津成痰，亦損肺。故曰肺、脾、腎三臟臟氣虧虛是老年耐藥菌肺炎發(fā)病的關(guān)鍵。伏邪理論同樣認(rèn)為不論是隱匿之邪郁久而發(fā)還是外邪引動內(nèi)邪而發(fā)，正虛均為本，即在機(jī)體免疫力較低的時候，伏邪爆發(fā)［7，12］。

2.2 正氣與疾病發(fā)展

正氣虧虛不僅是老年耐藥菌肺炎關(guān)鍵病理產(chǎn)物痰、瘀、毒形成的關(guān)鍵原因，更是主要證候形成與傳變的重要推手?！胺螢閮μ抵?，脾為生痰之源”，老年人肺臟虧虛，外邪犯肺，肺失宣降，布津失調(diào)，津停為痰；子病及母，脾氣虧虛，水液運化失常，化生痰液，貯藏于肺。外感溫邪、痰液久郁化熱、氣虛發(fā)熱，致使痰熱互結(jié)，蘊積于肺，形成痰熱壅肺證。老年人正氣虧虛，機(jī)體抗病能力差，熱邪易逆?zhèn)餍陌纬蔁衢]心包證［9］。老年患者體弱多病，或長期臥床，或多用苦寒藥物，苦燥傷津，耗損正氣；復(fù)加痰熱久居于肺，內(nèi)熱煎熬津液，逐漸演變?yōu)闊o痰或少痰、氣短、乏力的氣陰兩虛證［13］。老年人正氣虧虛，氣血運行不暢，多有宿瘀；溫邪襲肺，肺氣失宣，影響血脈運行；加之火熱煎熬津液、陰津虧少，血液黏稠更為瘀。瘀毒內(nèi)阻則氣血運行不暢，又可化熱傷津，進(jìn)一步耗傷正氣?！把焕麆t為水”，血瘀導(dǎo)致津液運行不利，加重痰熱；痰熱又可停滯壓脈，加重瘀毒。由此可見，病情發(fā)展至此，已經(jīng)形成了正虛、痰熱、瘀毒相互交織的惡性循環(huán)階段。在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，痰熱瘀毒凝結(jié)，進(jìn)一步耗氣傷津，陰竭陽脫，形成以虛證為主的邪陷正脫的危重證候。

雖然老年耐藥菌肺炎中醫(yī)證型的虛證只有氣陰兩虛和邪陷正脫兩個證型，其余皆為實證，但臨床上卻更多見于復(fù)雜的虛實夾雜證。同時，張雪等［14］數(shù)據(jù)分析顯示在虛實夾雜證中虛偏重占61%，實偏重占32%，符合本文對此病本虛標(biāo)實、因虛致實的病機(jī)規(guī)律的認(rèn)識。

2.3 正氣與預(yù)后

病程后期是正邪斗爭的最后階段，老年患者正氣虛則更虛，此時若正氣充足則可發(fā)揮調(diào)節(jié)修復(fù)臟腑功能，祛除病邪，及時清理內(nèi)生“五邪”等作用，以達(dá)“陰平陽秘”，預(yù)后較好。由此可見正氣虧虛不僅是老年耐藥菌肺炎患者是否發(fā)病的先決條件，更貫穿于病程各個階段，影響疾病的發(fā)展和預(yù)后，甚至有些正氣虧虛患者在疾病初期即可出現(xiàn)熱閉心包、邪陷正脫等危候［9］，因此我們提倡應(yīng)當(dāng)早期全程扶正。

3 扶正在老年耐藥菌肺炎治療中的應(yīng)用

老年耐藥菌肺炎患者多見氣虛、陰虛體質(zhì)［15］，其次為痰濕、陽虛、瘀血；肺、脾、腎三臟臟氣虛損則易生痰生瘀，素體陰虛煉津為痰為瘀，痰熱瘀毒互結(jié)又可耗氣傷津，反加重氣陰兩虛；若治療不及時氣陰兩虛又可傳變?yōu)樾跋菡撐：颍史稣龖?yīng)當(dāng)以益氣、養(yǎng)陰為主。

3.1 益氣

3.1.1 益氣時機(jī) 老年人肺、脾、腎三臟臟氣虛損是耐藥菌肺炎發(fā)病的先決條件。臟氣虧虛則氣、液生成運化受阻，易化生痰熱、瘀毒，痰熱瘀毒又可反噬肺脾腎，導(dǎo)致痰熱壅肺、痰濁瘀邪困脾傷腎等，加重氣虛。熱邪傷津，氣隨津脫，又加重氣虛。西醫(yī)抗生素及中醫(yī)清熱祛痰等藥物多為苦寒之品［10］，一定程度上會耗氣傷正。同時臨床觀察發(fā)現(xiàn)老年耐藥菌肺炎患者無論是處于疾病的初期、遷延期還是恢復(fù)期，都存在一定程度的乏力、短氣、納差等氣虛表現(xiàn)［16］。故我們建議應(yīng)當(dāng)在患者入院之初即采用補肺健脾益腎的益氣方法，早期開展，貫穿全程。

3.1.2 益氣藥物 臨床上常常配伍使用黃芪、人參、黨參、西洋參、太子參、當(dāng)歸、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草等中藥。其中黃芪、人參、黨參、西洋參、太子參在益氣的同時又可根據(jù)其藥性分為益氣溫陽藥和益氣養(yǎng)陰藥。當(dāng)觀察患者存在陽虛，如精神不振、面色白、舌淡、脈微細(xì)等癥狀時可選擇黃芪、人參、黨參等益氣溫陽藥；反之出現(xiàn)低熱、面紅、消瘦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥狀時可選擇西洋參、太子參等益氣養(yǎng)陰藥物。

3.2 養(yǎng)陰

3.2.1 養(yǎng)陰時機(jī) 老年耐藥菌肺炎患者素體氣陰兩虛；氣虛貫徹疾病全程，“氣不化水”“氣不行水”，加重陰虛；痰熱、瘀毒等病理產(chǎn)物耗氣傷津，故在理論上也應(yīng)當(dāng)將養(yǎng)陰貫穿疾病全程。但陰虛程度在病程早、中、晚各個時期的輕重有所不同。首先，無論是根據(jù)風(fēng)溫肺熱病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律還是伏邪自里出表的傳變規(guī)律，發(fā)現(xiàn)在疾病初期熱邪尚未損傷陰液，此時津液虛損問題可能并不嚴(yán)重甚至并不存在；再者，對證候轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析［9］，發(fā)現(xiàn)病程初期大多數(shù)患者以痰熱壅肺為主要證型，存有疲倦乏力等氣虛問題，陰虛表現(xiàn)并不明顯，隨著病情的發(fā)展，在第14天左右才大多發(fā)展為氣陰兩虛證，此時氣陰兩虛證為主要證型，再次證實疾病初期陰虛問題并不突出，是在疾病發(fā)展中才逐漸顯露出陰虛。此外，補陰藥物多具有寒涼滋膩特性，疾病初期著重使用養(yǎng)陰藥物可能會出現(xiàn)閉門留寇等問題。

同時亦值得注意的是在證候轉(zhuǎn)歸中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者初期表現(xiàn)為肺胃熱盛證時［9］，第3～5天即可轉(zhuǎn)歸為氣陰兩虛證；加之中醫(yī)藥治療需要時間發(fā)揮作用，要達(dá)到一定的血藥濃度才能對病情進(jìn)行控制。因此對于何時養(yǎng)陰，建議入院后第5～7天開始采取養(yǎng)陰措施，此時患者可能會出現(xiàn)口干口渴、尿少等陰虧的表現(xiàn)，第10天左右，在陰虛癥狀嚴(yán)重前，加大養(yǎng)陰力度。一方面是遵從“治未病不治已病”“亡羊補牢”的治療原則，一方面又可防止過早使用養(yǎng)陰藥物出現(xiàn)寒涼滋膩、斂澀遏邪、閉門留寇等弊端。

3.2.2 養(yǎng)陰藥物配伍 病情發(fā)展到第5～7天，可加入南沙參、麥冬、石斛、玉竹、黃精、熟地黃等養(yǎng)陰藥物。在第10天左右，根據(jù)臨床表現(xiàn)有選擇性地加重這些養(yǎng)陰藥物。

3.3 溫陽

臨床觀察少數(shù)患者在病程中會呈現(xiàn)出畏寒發(fā)冷等虛寒表現(xiàn)，建議在疾病早期辨證加入少量溫陽藥物。溫補腎陽的同時，發(fā)揮其溫化痰飲、陽中求陰、防止陰竭陽脫等危象發(fā)生的作用，如加入少量肉桂溫腎納氣，但不可過量長期使用，以防溫燥傷陰。此外當(dāng)患者出現(xiàn)陰竭陽脫的危重癥狀，當(dāng)及時采用獨參湯、參附湯等以回陽固脫。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男性，68歲，主因“發(fā)現(xiàn)肺部占位1年半余，痰多、呼吸困難1月余”由急診以“肺惡性腫瘤”于2020年10月9日收治于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院ICU。患者入院可見咳嗽、咯痰，間斷喘憋，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無咯血，無胸悶、胸痛，無嘔吐腹瀉，無尿頻尿急等。舌淡胖，苔白厚膩，脈沉細(xì)。嗜睡狀態(tài)，聽診左肺呼吸音低，余呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率117次/min，律齊。腹部柔軟，叩診呈鼓音，腸鳴音約2～3次/min。既往行疝氣手術(shù)、闌尾炎切除術(shù)、靜脈曲張術(shù)、左膝關(guān)節(jié)異物取出術(shù)。胸部CT提示左肺占位，肺穿刺病理提示小細(xì)胞肺癌。入院中醫(yī)診斷為肺積，肺腎兩虛、痰瘀互阻證；西醫(yī)診斷為左上肺小細(xì)胞癌、肺部感染。予特級護(hù)理、對癥支持治療，藥物予抗感染、化痰解痙平喘、抑酸護(hù)胃、保肝等，中藥治療采用生脈注射液、參麥注射液益氣養(yǎng)陰溫陽。入院9 d后，患者體溫最高38.1℃，心率125次/min，尿少，行痰培養(yǎng)檢測。同時給予中藥生脈散為主加減以補氣養(yǎng)陰、收斂固澀，紅參30 g，麥冬20 g，五味子10 g，生曬參30 g，西洋參30 g，太子參30 g，山茱萸肉60 g。10月20日，患者仍發(fā)熱，體溫最高38.2℃，血常規(guī)WBC15.4×109/L，感染+SOF總分急性改變＞2，補充診斷膿毒癥、膿毒癥休克。痰培養(yǎng)示泛耐藥大腸埃希菌，僅對阿米卡星、環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南、氯霉素敏感，在原有莫西沙星+米諾環(huán)素+復(fù)方新諾明+伏立康唑抗感染基礎(chǔ)上加用美羅培南。10月21日至10月26日，患者體溫進(jìn)一步升高，最高可達(dá)39.2℃，WBC較前升高，中藥扶正與西醫(yī)抗感染治療方案不變。10月26日，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，WBC較前明顯下降，基本恢復(fù)到此次發(fā)病前狀態(tài)。

按：患者年事已高，1年前行肺部病理穿刺確診小細(xì)胞肺癌，基礎(chǔ)病多且雜，嗜睡，舌淡胖苔白膩，脈沉細(xì)，正氣損耗嚴(yán)重，無力抗邪，易發(fā)生肺部感染。故入院之初即配合使用生脈注射液、參麥注射液以固護(hù)正氣，抵御病邪。患者入院后出現(xiàn)發(fā)熱，結(jié)合病史懷疑患者肺部細(xì)菌感染，遂進(jìn)行痰培養(yǎng)。但痰培養(yǎng)結(jié)果需等待3 d，在此期間抗菌藥物并不能發(fā)揮對癥治療的作用，可在中醫(yī)藥整體觀下辨證使用紅參、生曬參、西洋參、太子參等以固護(hù)正氣，防止元氣散脫。同時臨床觀察患者出現(xiàn)尿少等陰虧之象，辨證論治，注重養(yǎng)陰，加入麥冬、五味子等以益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。3 d后，痰培養(yǎng)結(jié)果示泛耐藥菌感染，此時才得以調(diào)整抗生素治療方案。但是患者體溫、WBC并未降低，反而上升，中西醫(yī)聯(lián)合治療1周余才恢復(fù)正常。一般情況下根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物用藥后患者體溫、WBC會迅速下降，而非1周后才波動下降。側(cè)面證明患者體溫、WBC等恢復(fù)正常并非抗菌藥物獨功，正是在整體觀下，有所辨證地早期全程使用相應(yīng)扶正藥物，使其達(dá)到一定血藥濃度，繼而與抗菌藥物協(xié)同發(fā)揮作用。通過調(diào)整免疫，機(jī)體才得以安全有效達(dá)到陰平陽秘之征。

5 結(jié)語

老年耐藥菌肺炎的病機(jī)為正氣虧虛、痰熱壅肺、瘀毒互阻，其中正氣虧虛一為老年耐藥菌肺炎發(fā)病的基礎(chǔ)，二為形成關(guān)鍵病理產(chǎn)物痰瘀和推動證候演變的關(guān)鍵原因，三為影響疾病預(yù)后的關(guān)鍵，貫徹疾病全程，故應(yīng)將扶正作為治療基礎(chǔ)，早期全程應(yīng)用，同時扶正不忘適時配以祛邪，主癥、兼癥并治。扶正以益氣為主，具體采用補肺健脾益腎的方法，并結(jié)合疾病演變規(guī)律與患者臨床表現(xiàn)，及時加入養(yǎng)陰或溫陽藥物，以扶助正氣，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢。