陳騰飛 劉清泉

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

重癥醫(yī)學科（以下簡稱“ICU”）在中國已經(jīng)有了30多年的歷史，經(jīng)歷過幾代人的努力發(fā)展之后，重癥醫(yī)學已經(jīng)具備了完整的理論體系，獨特的臨床思維方式，并經(jīng)國家批準成為二級學科，是臨床醫(yī)學的重要組成部分［1］。中醫(yī)院校教學醫(yī)院的重癥醫(yī)學科也處于蓬勃發(fā)展之中，種種新興的科學技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化，使得重癥醫(yī)學的監(jiān)測手段及治療方法、醫(yī)療理念日新月異，重癥醫(yī)學的臨床教學工作，也日益成為中醫(yī)臨床教學的重要組成部分［2-4］。筆者在臨床一線的教學工作中，結(jié)合中醫(yī)學的學科特點，回溯中醫(yī)經(jīng)典古籍，對于重癥醫(yī)學的教學方法進行了實踐和思考，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)重癥醫(yī)學的臨床教學過程中，仍存在不少問題，如教學目標不明晰、教學內(nèi)容側(cè)重西醫(yī)知識和技能培訓等。針對上述問題，筆者認為在中醫(yī)重癥醫(yī)學教學中，應注意以下幾個方面。

1 注重中醫(yī)經(jīng)典與重癥臨床相結(jié)合

從歷史發(fā)展來看，中醫(yī)藥對于危重癥之救治從未缺席，上古有扁鵲治虢國太子尸厥見載《史記》，中古有許胤宗治柳太后中風昏憒不語見載《唐書》，近代如郭可明、蒲輔周之搶救乙腦，現(xiàn)代如中醫(yī)藥之救治重癥新冠肺炎，均是中醫(yī)藥救治危重癥之典范。在中醫(yī)的經(jīng)典古籍中，對于危重癥患者的早期識別、病機、治則治法均有所論述［5］，如《傷寒論》云“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”，即示人以從“消化系統(tǒng)癥狀”“神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征”“循環(huán)系統(tǒng)癥狀體征”，早期識別疾病向重癥進展，此法至今在急性傳染病臨床救治中仍有指導意義，如流感指南之重癥診斷標準中即將“意識改變（煩躁）”“循環(huán)不穩(wěn)定（脈數(shù)急）”列為重要的指標［6］；如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“陰陽離決，精神乃絕”即從陰陽角度高度概括了危癥向死證轉(zhuǎn)化的基本病機［7］；如吳鞠通在《溫病條辨》云“細按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽明太實，土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死。在下焦則無非熱邪深入，消爍津液，涸盡而死也”，這是從各臟器功能衰竭角度闡述了危癥病機，其科學內(nèi)涵豐富，至今對于重癥臨床仍具有重要參考價值。

上述中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容，在中醫(yī)教育的本科、研究生階段均可能涉及，但其只是以“經(jīng)典古籍”面貌呈現(xiàn)，并未闡述其對于當今重癥臨床之參考意義。這些散在的論述尚缺乏專門的系統(tǒng)整理，如果在中醫(yī)重癥臨床教學中，不將其明確提出教授給學生，學生通過短暫的臨床學習，很難從重癥臨床工作中發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)學內(nèi)涵；同樣的，在閱讀中醫(yī)經(jīng)典時如果缺乏重癥臨床經(jīng)驗的支撐，僅從文字角度很難領(lǐng)會中醫(yī)經(jīng)典之微言大義。因此，重癥醫(yī)學的教學過程中，應注重結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典中的重癥相關(guān)內(nèi)容的教育，實現(xiàn)經(jīng)典與重癥臨床的有機結(jié)合，使中醫(yī)重癥教育獲得“源頭活水”。

筆者對于初進入ICU學習的學生，在日常工作交流中，會隨機援引學生熟知的經(jīng)典條文，考問其對于此條文的學習理解，并設置場景進行啟發(fā)式提問，如提問完對于“脈若靜者為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”的理解，即設問“在無輔助檢查時，能否判斷患者刻下病情是否會持續(xù)進展”，并對照收治的具體患者對經(jīng)典內(nèi)容進行講解和驗證，從而使帶教學生深刻理解該經(jīng)典條文對于ICU臨床工作的指導意義。

2 注重中醫(yī)救治重癥之臨床啟蒙教育

中醫(yī)救治危重癥的臨床能力退化，是阻礙中醫(yī)發(fā)展的重要原因之一［8］。學生缺少目睹使用中醫(yī)方法救治典型、危重患者的機會。中醫(yī)院的ICU作為中醫(yī)救治危重病的最重要陣地，應注重教授學生危重病中醫(yī)診查、救治的啟蒙教育。

在重癥醫(yī)學科實習的醫(yī)學生已經(jīng)完成了基本的中醫(yī)通科教育，對于中醫(yī)的基礎(chǔ)理論、診斷學、中藥學等已有了深厚的積累。危重癥患者的特點是氣血陰陽偏差較大，使用最簡單的中醫(yī)理論知識便可從中醫(yī)角度判斷疾病趨勢，例如通過望診ICU每位患者的面色、尿色，觸診每位患者的胸腹，即可簡單識別陰證和陽證；結(jié)合脈象之虛實，即可初步制定治療之方向。就以簡單的“望診小便”為例，在《中醫(yī)診斷學》中學生們已經(jīng)學過，尿色黃赤為熱，小便清長為寒，在學習寒熱格拒證候時還特別強調(diào)過，尿色能真實反映病的寒熱屬性。在未接觸危重病的住院患者之前，小便的診察在學生的概念里可能只屬于問診的范疇，由醫(yī)生詢問患者作答；而ICU患者每人都留置尿管，此時對于小便的診察通過望診即可完成。這個過程看似簡單，如果沒有臨床帶教老師的“啟蒙”教育，實習生很難有意識發(fā)現(xiàn)這個可供中醫(yī)辨治參考的體征。

再以中醫(yī)學注重的經(jīng)典古籍《傷寒論》《金匱要略》《溫熱論》為例，古籍中所載病狀多為危重癥，這些危重狀態(tài)其他科室少見，如四肢厥冷過腕踝的典型少陰證，往往見于入住ICU的心源性休克患者，四逆湯輩是其最佳的方劑；如厥陰病中所記載的“熱深厥亦深”，表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹灼熱，往往見于入住ICU的膿毒性休克患者，可使用大柴胡湯一類通瀉熱邪、開達氣機的方劑；再如陽明病中典型的腹脹滿、面赤、便結(jié)、喘喝，可見于入住ICU的重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，陽明急下的承氣類方劑可供選用。這些病證在普通病房不會遇到，而在ICU卻比比皆是，對證使用湯劑后癥狀會迅速改善。這些典型的、最符合中醫(yī)教材所寫的體征，帶教老師應有意識地教授學生［9-10］，激活其所儲備的中醫(yī)基本知識，真正實現(xiàn)學以致用。

筆者在重癥醫(yī)學科臨床教學過程中，主要通過指導學生對具體患者的診查達到“救治重癥的啟蒙”，學生診查過程一般均按照標準西醫(yī)查體進行，診察結(jié)束后筆者常會設問，如“患者胃氣如何”“陽證還是陰證”等關(guān)乎中醫(yī)治療的基本問題，以使學生意識到在進行西醫(yī)教科書式查體的同時，也要關(guān)注腹軟還是腹脹滿、腹部熱還是涼等中醫(yī)體征。進一步通過觀察中醫(yī)體征，用中醫(yī)思維判斷病情，制訂用藥方案，通過用藥后的癥狀體征改善，達到中醫(yī)救治重癥的啟蒙帶教目的。

3 應注重臨床思維教育，弱化“技術(shù)”培養(yǎng)

“臨床思維”是謂“道”，“操作技能”是謂“術(shù)”，“道無術(shù)不行，術(shù)無道不久”。在關(guān)于ICU教學探討研究中，或多或少都將“操作技能”提到了一個很重要的高度。ICU患者病情危重，復雜多變，相對于其他普通科室而言，胸腔穿刺、腹腔穿刺、深靜脈置管、心肺復蘇、導尿、留置胃管等有創(chuàng)操較多，以至于筆者在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)，實習學生常以完成一項有創(chuàng)操作作為ICU學習的主要目標?！靶g(shù)”之學習在于熟能生巧。多數(shù)中醫(yī)實習生今后臨床工作，用到“有創(chuàng)操作”機會極少，即使在ICU學好了有創(chuàng)操作亦乏用武之地；如今后之工作性質(zhì)確實需要頻繁完成“有創(chuàng)操作”，則其在新崗位上有足夠機會“熟能生巧”掌握技術(shù)。因此，無論實習學生的專業(yè)如何，皆不宜將“完成一項有創(chuàng)操作”作為ICU之學習目標。

宜將中醫(yī)重癥教學側(cè)重于“道”的層面的帶教，即ICU診查、評估、分析疾病的思維方式，以及施治次序、用藥方式、判斷療效的治療理念［11］。無論以后從事內(nèi)科還是外科，對于患者的評估和治療方案的制定，是每個臨床醫(yī)生每時每刻都要進行的，此即“道”的層面，“日用而不知”者。ICU可以完成各部位的深靜脈置管、胸腹水的穿刺引流；可以使用多種氧療方式糾正低氧，亦可以使用各種模式的呼吸治療糾正二氧化碳的潴留，亦可以使用血液凈化技術(shù)，達到降溫、脫水、降肌酐；也可以使用超聲、中心靜脈壓、無創(chuàng)心排監(jiān)測及多種有創(chuàng)技術(shù)進行血流動力學監(jiān)測；還可以與各類外科、介入放射科、介入超聲科等完成多學科協(xié)作救治患者。這些都只是“術(shù)”的層面，當面對一個具體的患者，這么多先進的治療設備和方法，該患者適合哪一種，在病程的早期使用，還是中期使用，先用還是后用，持續(xù)還是間斷……這些才是“思維理念”的精髓［12］。這些“精髓”概而言之，即“整體觀念”“辨證論治”，即ICU所有的治療應以“人”的最大收益為根本，而非以“病”為本，應根據(jù)體質(zhì)特點結(jié)合病程的特點，因勢利導、有節(jié)奏地進行［13］，而非簡單的見胸腔積液即穿刺，見膿腫即引流。這些“思維和理念”是在教學工作中，應反復向?qū)W生們講授［14-15］。

筆者在重癥醫(yī)學科臨床教學過程中，主要通過以下教學方法實現(xiàn)“注重臨床思維教育，弱化‘技術(shù)’培養(yǎng)”目的：1）給帶教同學提供“有創(chuàng)操作”的機會，在操作前和操作中講解操作要點、可能的并發(fā)癥，滿足其學習欲望；2）圍繞該“有創(chuàng)操作”，問難思辨該“有創(chuàng)操作”在患者整個治療病程中的意義，使其意識到“有創(chuàng)操作”僅為整個治療布局中的一小步驟，從“戰(zhàn)略”角度制定合理的治療策略，才是使患者轉(zhuǎn)危為安的根本。

4 引導學生對重癥醫(yī)學形成正確而清晰的認識

進入ICU實習的學生，大多是非ICU專業(yè)的醫(yī)學生，針對這類學生如何進行ICU教學目標的設定，仍然存在較多爭議。有的教學中心將臨床技能排在第一位，注重對醫(yī)學生各項動手能力的培養(yǎng)［3］；有的教學中心將基礎(chǔ)知識的培訓放在首位，希望通過教學能使醫(yī)學生對于某個具體的危重病有系統(tǒng)的認識［10］；有的教學中心則側(cè)重于個體化案例教學，希望通過個別典型病例的討論，來提高醫(yī)學生對于具體患者的救治水平［11］。以上教育方式可以提高學生的知識和技能，但對于從宏觀角度認識重癥醫(yī)學則幫助較少。重癥醫(yī)學的發(fā)展一直伴隨著學科性質(zhì)的探討，目前已經(jīng)形成了比較明確的認識——ICU是收容危重患者的科室，以“挽救器官”為核心目標。只有對于重癥醫(yī)學形成正確的認識，才能在學習中把握重點、事半功倍。隨著我國老齡化的加劇，ICU收治的高齡患者越來越多，老年人因為臟器功能儲備有限，導致在ICU的治療困難重重。筆者在臨床教學中觀察到，實習學生鑒于高齡患者的救治現(xiàn)狀，對于ICU理解為“將死之人”集中的科室。在這種錯誤認識之下，很難學習到ICU的精髓。

ICU收治的是臟器嚴重損傷危及生命的患者，其常有1個或1個以上的器官功能障礙（最常見為呼吸、循環(huán)、腎臟之急性損傷），且臟器之損傷有挽救成功可能的患者，這是與“臨終關(guān)懷”醫(yī)療最重要的區(qū)別。以前曾以“臟器支持”作為ICU的重要任務，但是現(xiàn)在已經(jīng)很少提及，取而代之的是“挽救器官”，因為“臟器支持”不足以概括ICU的學科性質(zhì)。以目前非常普及的透析治療為例，透析也是對于衰竭的腎臟進行臟器支持治療，但透析并不屬于重癥醫(yī)學范疇，它只是隸屬于腎病科，透析則是腎臟功能無法挽回的患者的一種替代治療，而ICU中的血濾治療雖與透析類似，但其治療目標卻是通過持續(xù)的血濾治療最終挽救腎臟功能。因此，“臟器支持”與“挽救器官”的根本區(qū)別在于，前者屬于低級的、被動的對癥處理，后者屬于高級的、主動的救治；前者之治療目標是生命體征一時的穩(wěn)定，后者的治療目標是長遠的永久的康復；概而言之，前者拘泥于治標而后者更側(cè)重治本［16-17］。

對于已經(jīng)在ICU實習了2個月的醫(yī)學生，常?？梢詫ΠY用藥，搶救一些簡單的危急狀態(tài)，比如血壓的驟然下降能夠給予升壓藥物維持血壓，快速的心律失常能夠給予相應的控制心率藥物，脈氧的下降或二氧化碳的潴留能夠初步使用無創(chuàng)呼吸機并根據(jù)血氣調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。但是當實習學生具備這些能力的時候，其極易對ICU治療產(chǎn)生誤解，誤把以上“簡單的對癥支持”作為ICU工作的本質(zhì)，而忽略了緊急處理的目的：維持生命，為尋找并解決導致疾病的原因爭取時間［18］；而比緊急處置更高明的是不讓危重狀態(tài)出現(xiàn)，此即《素問·四氣調(diào)神大論》所說“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”［19］。

筆者在重癥醫(yī)學科臨床教學過程中，對于經(jīng)迅速臟器支持搶救處理后，生命體征暫時穩(wěn)定的患者，與帶教學生展開思辨討論，如對于此例患者治療終點的探討，呼吸機支持或腎臟替代何時才能撤離？一直使用下去患者就會自愈嗎？如果不能自愈，通過何種手段促使支持設備的撤離？中醫(yī)藥在其中哪些環(huán)節(jié)可以發(fā)揮何種作用？通過這些問題的引申探討，引導學生深入思考ICU臟器治療的真正目的。同時，對于具備初步急救能力的學生，除了肯定其學習成果之外，也提示其在以后的臨床工作中，面臨患者出現(xiàn)的危重情況，能做到準確識別、初步救治、及時轉(zhuǎn)科［20］。

5 小結(jié)

臨床帶教是中醫(yī)教育的重要部分，是當今中醫(yī)“師承教育”的主要體現(xiàn)，中醫(yī)院ICU作為現(xiàn)代集中收治危重癥的科室，是提升中醫(yī)學生治療危重癥能力的重要學習平臺，對于在短暫的1～3個月的學習期內(nèi)，如何使教學效果最優(yōu)化，筆者做了上述的探討?？偨Y(jié)為以下4點：1）注重中醫(yī)經(jīng)典與重癥臨床相結(jié)合，使中醫(yī)重癥教育獲得“源頭活水”；2）注重中醫(yī)救治重癥之臨床啟蒙教育，使學生樹立中醫(yī)可以治療危重癥的信心；3）“授人以魚，不如授人以漁”，應注重臨床思維教育，弱化“技術(shù)”培養(yǎng)；4）引導學生對重癥醫(yī)學形成正確而清晰的認識，使以后不從事重癥臨床的醫(yī)學生，能在面臨危重情況時具有基本的識別和救治能力，有早期轉(zhuǎn)ICU使患者獲得更好救治的意識。