韓智宇 王 賀 曲云青 郭子怡 指導 周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

王肯堂者，字宇泰。其幼時，母苦罹疾，始發(fā)憤，習岐黃，銳于醫(yī)，為著名醫(yī)學家，明史贊其曰“肯堂好讀書，尤精于醫(yī)”［1］“為醫(yī)家所宗，行履詳父樵傳”［2］。王氏所處晚明之時，已深陷門戶之學之淵藪，而王肯堂則鳩集奧旨，博采兼收，折衷而為六科證治［3］。《證治準繩》中的厥內(nèi)涵極為豐富，包括四末的厥冷、寒厥、熱厥、昏厥、暴厥、痰厥、氣厥、風厥、酒厥、骨厥、骭厥、陽明厥、尸厥、痘瘡致厥等。筆者通過認真研讀相關(guān)原文，系統(tǒng)整理并分析了厥的證治，以期為臨床治療厥證提供新的思路與方法。

1 厥之概述

王氏崇古厚今，學而不泥，指出厥者，屬氣機逆亂而致也，其認為厥證有別于上古所謂之腳氣和昏暈不醒者。若其人四末寒，則稱寒厥；若其人四末熱，則屬熱厥；若其人足痿軟虛弱而無力，痿與厥合而雜至，稱為痿厥；若其人雙足頑麻而腫痛，則屬痹、厥合而雜至，稱為痹厥；以上諸厥，皆屬氣機上逆，其人或脹或悶，氣急嘔吐，小腹不仁，或其暴不知人等癥［4］。王氏總結(jié)了世醫(yī)辨治厥證之理論，有認為此屬腳氣沖心所致者；有執(zhí)厥即昏運不醒之管見者；有將手足冷即名厥者，夫仲景辨治傷寒，四末熱即名之熱厥，反之則稱寒厥，其屬寒者，又稱逆。

2 病因病機

王氏宗內(nèi)經(jīng)之學，認為脾胃可使人之陰陽循于四末，若傷于酒色，功能失司，則可致厥。三陽者，起于五指之表，三陰者，起于五指之里也，故足下熱者，當責之于陽氣勝，膝上寒者，責之于陰氣勝，夫寒厥者，太陰、陽明合之也，其人稟賦尚充，多于秋冬陰氣凌盛之時，奪其所用，下氣上爭難復，精氣溢下，邪氣隨之而上，其氣衰，難營滲其經(jīng)絡，如此則陽日損，陰仍在，故見其人手足寒。夫熱厥者，其人多數(shù)醉，若其縱欲，則其腎氣衰，氣獨聚于脾，陽氣獨勝于內(nèi)，故其四末多熱。

厥證亦與脾胃密切相關(guān)，夫五臟六腑者，皆稟氣于胃，若脾病，則難與胃行其津液于三陰，胃亦難行其津液于三陽，水谷之精難以濡其四末，其日衰，筋肉無以生氣，故脾胃可致厥也；夫十二經(jīng)者，亦稟胃氣而生，若胃受寒熱，其易傳至其經(jīng)，經(jīng)氣亦見寒熱也，故其經(jīng)脈失和，四末必有遺其寒熱而致其厥；夫脾胃者，屬腎所勝之臟，若其有邪，則必乘于腎，邪客其中，則必厥也。

厥之為病者，其與沖脈密不可分，夫沖脈者，從腎中而出，五臟六腑之海也，其可滲諸陽、三陰，而灌于諸經(jīng)、諸絡、肌肉也，若其別絡結(jié)于跗上，則不動而厥也。沖脈亦可于腎臟治內(nèi)之陽者，其陽者，本屬火也，若其正動，則屬溫養(yǎng)生物之少火，若其妄動，則屬熾熱之壯火，其壯則元真之陽亦衰矣，東垣亦云，火與元氣相對立，有勝者，必有負［5］，故其厥者，下氣上爭也，皆屬火之亂也。

厥亦與腎密切相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云，厥之為病，當責之陰或陽衰于下，其下者，王氏認為當從腎解，若腎之陰陽和，其下可治，如其失和，則下不治，寒熱之厥自生也［6］。

王氏認為，厥之為病多因火也，尚有煎厥、風厥、志不足為厥、臟厥、暴不知人之厥、五絡俱絕之尸厥，以上諸厥者，皆因相火與五火相煽而致，亂其經(jīng)氣，故五氣多兼化，熱化者，風與燥也，其寒化者，濕多與之兼化，故其厥之氣逆者，自下而上炎者，皆屬火也。

王氏擅于運用運氣學說探析病機，其認為厥之為病，亦可因寒濕而致。其一者，濕也，水平氣曰靜順，靜順之紀，民易病厥；若其歲金不及，炎火乃行，則其易病陰厥；其二者，寒也，天氣下降，地氣蒸騰，則民病寒厥也。

3 治則治法

王氏認為，厥者，乃陰和陽不相順接也，若其因陽虛而致，則當溫之；若屬陽陷而伏于深者，法當下之；若屬邪熱入于內(nèi)，尚未入深者，當散其熱而解，隨其淺輕深重而解。

辨治厥證，當審證求因，圓機活法。若其厥因相火妄動，法當先救腎，然后分正治、從治，折其沖逆之氣，而后辨五氣之盛衰，以補瀉之；尚有非因氣逆而致者，如其陽虛而陰獨在，或仲景所謂之先厥后熱者，其多因寒邪外中，陽氣未勝之，而先發(fā)為厥也，故其雖邪有內(nèi)外之別，亦當皆溫之也。

王氏指出，厥證亦分陰陽，陽厥至極者，亦見身冷，當細審之。若其人屬陰厥，其原脈候者，多屬陰證，其人身涼，口不渴，診其脈者，多屬遲細而微；而陽厥，其原脈候者，多屬陽證，其人身灼熱，心中煩，口渴，譫妄，診其脈者，多數(shù)也；若其陽厥至極，其身冷，反現(xiàn)陰證，其脈微而欲絕；熱極致厥者，陽極似陰，當用寒藥，若屬寒極致厥，獨陰無陽者，當投熱藥。

王氏亦用針灸治厥。若其腳突然發(fā)冷，其胸如裂，其腸如切，心中煩，食不下，診其脈者，大小皆澀，如其身暖，當選少陰之穴而瀉之，如其身冷，當選陽明之穴而補之［7］。若其厥在手足，則宗氣難下，其脈中之血，易凝而留止，非火難以調(diào)之。若其人身熱似火，足卻冰冷，則法當灸其陽輔穴；若其胻痠冷，則宜取懸鐘而治之。

4 證治分類

王氏注重從脈象辨別寒熱之厥，并用其指導遣方用藥，其認為沉數(shù)實者屬熱；沉細微者屬寒；細者多為氣虛；其脈大如蔥管者，多屬血虛；浮數(shù)多屬痰；弦數(shù)多屬熱；脈至如喘者，多屬氣厥；若其人寸口脈沉大且滑，沉多屬實，寒多由氣，故為實氣相搏也，血氣亦入臟，其人唇口多色青，如其身冷，則所屬危候；若入臟，其人汗自出、身和，此屬尸厥也。

4.1 寒厥 王氏宗仲景之學，認為厥之證候復雜，證既不同，法當各異也。寒厥者，其人多表寒而里熱，自下利，食入即吐，手足厥冷，診其脈者，多屬沉伏之象，宜予四逆湯，急溫之；若其人寒厥手足冷，可投附子理中丸；若指尖冷，謂之清，可予理中湯。王氏治寒厥多宗李東垣、朱丹溪、羅謙甫之法，并分別列舉了辨治寒厥的醫(yī)案，以明其治法。若屬寒厥有熱者，其人腳、膝、尻、后背、腰等部位，均覺寒冷，診其脈象，沉數(shù)有力，是為熱也，遂投黃柏滋腎丸，其再服而愈。亦有屬上熱下寒者，宜予既濟解毒湯。若寒厥有熱，腹中尚有積塊，其人雙足冷，至膝不解，診其脈者，多屬沉數(shù)也，宜予大承氣湯下之。羅謙甫曾治一副元師，其人年高，尚于秋季南征，于仲冬時自下利，完谷不化，臍腹常覺冷痛，雙足寒冷，搔之不知痛癢，常以燒石溫之，尚不能暖矣，診其脈者，沉細而微；此患者本已年高氣弱，尚其南征期間朝夕形寒，飲食失節(jié)，多飲乳酪，并多于卑濕之地行軍，其陽氣失于外固，故清濕襲于虛，病起于下，則見胻冷而厥逆也。此屬寒濕相合而致也。宜先急退寒濕之邪，峻補其元陽，非灸難以愈也。先灸氣海，次灸三里，以引陽氣下行，更灸三陰交，以散其寒濕；并指出，寒淫所勝者，當以辛熱治之，濕淫于外，當以苦熱平之［8］，故以補下制下以制之。王氏治療寒厥，亦宗孫思邈之學，用酒浸之。即其人腰腳冷而難隨，難以行走，則可用醇酒、水各三斗，合而納入甕中，溫浸至其膝也，其甕下宜常著灰火，勿令之涼也［9］。

4.2 熱厥 王氏指出，熱厥可由陰血不足而致，其人腳踝以下常覺發(fā)熱［10］，即使凜冬之時，尚不可將棉加之于上也，其患自言，資稟壯，故而不怕冷也。實為足之三陰虧虛，宜補益其陰血。若屬熱厥，其人腹?jié)M而身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，面容臟垢，自汗出，手足厥冷，診其脈者，多屬沉滑，宜投白虎湯；若其人屬熱厥，且手足熱，宜投升陽瀉火湯；若其大便堅硬，宜投大柴胡湯。

4.3 氣逆厥 王氏指出，暴厥、痰厥、氣厥、風厥、酒厥、骨厥、骭厥、陽明厥等，此諸厥皆由氣逆所致。針對暴不知人之昏厥，王氏指出其急救方法。若其人卒然昏仆，昏不知人，或見痰涎壅塞不出，診其脈者，六脈沉伏，指下尚覺浮盛之象，可予麻油、竹瀝、姜汁等調(diào)服蘇合香丸，如其人口噤不開，可抉開而灌之，或用三生飲加人參煎之，并調(diào)服竹瀝、姜汁等。若其人難以抉開，則不可進藥，當急則治標，研生半夏末吹入鼻中，其人可得噴嚏而蘇也；若屬虛極而其陽暴脫，其人可見手撒肢冷、口開，小溲自遺而出，法當速用人參、黃芪、大料而接補之，尚于臍下，以大艾灸之。若因痰涎壅盛所致，可予豬牙皂角，選其肥實不蛀者，或予急救稀涎散，亦可予其碧霞散，其人服后，多不大嘔吐，涎自口角中微微流出，后乃自蘇。若見其人口開、手撒、眼合、遺尿、聲鼾等，則其分屬心、脾、肝、腎、肺五臟之絕也，如其五癥未全見，可令其人速服參芪膏，后當灸于臍下。若其人涎潮于心，卒然昏仆，應立刻將其扶至溫暖的環(huán)境中，令其人正坐，作醋碳熏之，其病清淺者，可馬上蘇醒，其重者，亦可知人，但其不可飲一滴湯水，如不然，則其痰涎永系心絡也［11］。痰厥者，其人厥有痰涎，咽中如有拽鋸所作之聲，可令其先服稀涎散、瓜蒂散；后可探吐，予人參蘆煎湯；隨后服導痰湯以愈之，宜多添竹瀝、少與其姜汁也。氣厥者，其人多因暴怒而致其氣逆，而發(fā)為昏運，宜服八味順氣散，四七湯、調(diào)氣散亦可與之也。風厥者，其人可見手足抽搐，宜予小續(xù)命湯。酒厥者，其多因酒而得之，宜投二陳湯，并添干葛、青皮二味，葛花醒酒湯或可與之。骨厥者，其人爪痛而骨枯也。骭厥者，其人身立如椽也。陽明厥者，其人多喘息，屬胃熱傷肺所致，熱郁難安，則其時有惋也［12-13］。

4.4 尸厥 王氏亦善辨治尸厥，認為其病因有二，其一者，邪氣逆、陽氣亂、足少陰之脈不至可致其人腹中滿而不知人，一二日后方可稍知，其人腎氣衰，則其精血易奔逸，迫其氣上入胸脅，宗氣反結(jié)于心下，其陽氣者，亦退于下，其熱卻歸于股腹也，陰與之相助，故見其身不仁；其二者，夫五絡皆會于耳［14］，若其五絡俱絕，則其人形體亦無知也，其狀若尸也。尸厥之為病者，可責之于正氣與臟氣相刑，或其與外邪相杵，氣郁難行，閉阻于經(jīng)絡，則其脈伏匿，昏不知人也［15］。治宜通其臟氣，分以調(diào)其寒熱，通其閉也?？杉庇栎牌研即等肫浔强字?，亦可令其著桂屑于舌下；然后剃其左角鬢發(fā)方寸，燒為灰末，再以酒灌之，其人可立起。若其人奄奄一息，四肢厥逆而冷，腹中雷鳴，不省人事，乃尸厥也，當急予其還魂湯，用硝石、硫黃研為細末，并備好陳酒一大盞，于硝焰其之時，傾覆于盆內(nèi)，后溫服之；并可灸其百會穴四十九壯，丹田、氣海各三百壯，待其身溫之時，即可灸止；若無前藥，可炮黑附子一枚，人參一兩，并用三盞酒煎服之，亦可用生姜汁、酒共煎服之，王氏用灸法，非常精妙，并指明了艾炷大小，其認為，灸百會之艾炷者，當如綠豆大小，不可過粗，過粗則傷人矣。

4.5 痘瘡厥 王氏亦善治療兒科因痘瘡所致之厥，并指出辨別陰陽之法，補充并完善了厥之證治。夫陽氣者，起于食指之端，故若其人指頭微寒，則屬陽氣衰；夫陰脈者，集于足下，故若其人足心冷，則屬陰氣勝也。若其人瘡面本屬焦黑，心中煩悶，口渴引飲，并見喘促而厥逆，為陽毒內(nèi)陷所致，熱氣逆伏于內(nèi)，乃見四末厥冷，故曰熱亦深者，其厥亦深也，此若火極而似水者；若其人瘡面本屬灰白，下利且厥逆，此屬元陽虛衰，陰陽難以順接，故見四末厥冷［16］。王氏認為，夫痘疹者，頭涼足溫，多屬善候，若頭溫足涼，則多惡候。痘家見厥逆之證，皆屬危候也。王氏審證求因，悉察病機，靈活施治。若其人大便秘結(jié)，因熱深而致厥，可予三乙承氣湯；若其瘡黑而致黑陷者，可予百詳丸、牛李膏；若其人泄利不止而致氣虛，虛極亦可致其厥，可予異功散、陳氏木香散等；若其人只有十指頭微寒，可予四君子湯、理中湯加肉桂等；若痘瘡發(fā)熱，其四末法當和暖，若其涼，則多因吐瀉得之，屬惡候，不可僅僅解表，其傷脾胃也；宜發(fā)表、和中并施，方能愈也［17］。

5 結(jié)語

王氏指出厥者，屬氣機逆亂而致也，其核心病機為陰陽氣不相順接；其鳩集奧旨，師古不泥，治病多求其本，并將針灸運用于其中，善用外治法以急治其標，并對痘瘡所致之厥進行了補充和完善；其辨治厥的理論內(nèi)涵極其豐富，當中仍有較多的理論及經(jīng)驗亟待諸方家探討。