郭艷楓 魯 妹 肖紅英 謝婷婷 門雪東 李榮滿 陳桂合 鄧秋迎

（廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

自新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，“外防輸入，內(nèi)防反彈”成為國(guó)家疫情防控主體責(zé)任。急診科是院內(nèi)最容易發(fā)生疫情擴(kuò)散的場(chǎng)所，感染性疾病患者占比50% 以上，但卻不具備完備的疫情防控能力［1-4，6-9］。而發(fā)熱門診雖有齊全的疫情防控條件，可以對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行新冠篩查，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行隔離，但給急危重癥患者提供急救服務(wù)時(shí)存在先天不足，比如醫(yī)生護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足、搶救設(shè)備不足等，可能延誤急癥患者最佳診療時(shí)機(jī)。因此，在疫情防控工作中，如何實(shí)現(xiàn)急診發(fā)熱門診一體化管理，優(yōu)化配置、打通節(jié)點(diǎn)、形成合力，確保發(fā)熱的急危重癥患者安全，成為現(xiàn)在急診界關(guān)注的熱點(diǎn)［5，10-17］。筆者通過(guò)對(duì)廣東省中醫(yī)院急診發(fā)熱門診一體化管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，旨在為日后工作開展提供參考。

1 背景資料

嶺南地區(qū)因獨(dú)特的地理位置、氣候特點(diǎn)和生活方式，從古至今傳染性疾病多發(fā)，如瘧疾、霍亂、非典、禽流感等。我院地處廣東省廣州市老城區(qū)，是嶺南地區(qū)的核心區(qū)域，發(fā)熱患者人數(shù)一直較多，且平均年齡較大。發(fā)熱門診在新冠肺炎疫情前一直由急診科負(fù)責(zé)管理，安排3名低年資醫(yī)生坐診，診治范圍為60歲以下、無(wú)基礎(chǔ)疾病的上呼吸道感染患者，但是總體面積小，三區(qū)三通道設(shè)置不合理。新冠肺炎疫情暴發(fā)后，醫(yī)院對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行全面升級(jí)改造，實(shí)行嚴(yán)格管控，全院門急診凡體溫大于37.3℃、有呼吸道癥狀、有流行病學(xué)史陽(yáng)性的患者均納入發(fā)熱門診診治范圍，配備8名輪科醫(yī)生和22名應(yīng)急護(hù)士進(jìn)行常規(guī)診療護(hù)理。2020年1月至2021年3月，平均每天接診發(fā)熱患者103人，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者10.8人（占比10.3%），發(fā)熱的危重患者主要病種如下：肺炎合并急性心衰、腫瘤性疾病合并感染、腹腔感染并發(fā)膿毒血癥、急性心肌梗死。

2 應(yīng)對(duì)策略

為確保發(fā)熱急危重癥患者的高效救治，本院通過(guò)“四個(gè)一體化”（空間一體化、人員一體化、管理一體化、中西一體化），使急診和發(fā)熱門診實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)“不漏診一個(gè)新冠患者，不延誤一個(gè)急危重患者”的目標(biāo)。

2.1 空間一體化

2.1.1 發(fā)熱門診和急診 發(fā)熱門診選址遵循平戰(zhàn)結(jié)合原則，地理位置和急診相毗鄰，發(fā)熱門診從急診旁側(cè)的巷道內(nèi)側(cè)門進(jìn)入。急診和發(fā)熱門診之間有物理屏障隔斷，以保護(hù)急診患者和工作人員的安全。如發(fā)熱門診有危重患者要搶救，需請(qǐng)求支援和會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)生護(hù)士可由通道快速進(jìn)入。與此同時(shí)，如疫情復(fù)燃，發(fā)熱門診不堪負(fù)荷時(shí)，靠近發(fā)熱門診的急診部分觀察房和閑置診室，可即時(shí)轉(zhuǎn)化成發(fā)熱門診功能區(qū)域，由此可實(shí)現(xiàn)發(fā)熱門診和急診區(qū)域的彈性使用，實(shí)現(xiàn)資源共享。

2.1.2 發(fā)熱門診區(qū)域升級(jí)改造 因新冠疫情需要，舊發(fā)熱門診升級(jí)改造工作勢(shì)在必行，本院發(fā)熱門診重新選址建造，并于2020年12月31日正式投入使用。新發(fā)熱門診嚴(yán)格按照“三區(qū)三通道、高危和低?；颊叻謪^(qū)診療”的大原則進(jìn)行，設(shè)置1個(gè)流調(diào)區(qū)、1個(gè)發(fā)熱分診臺(tái)、1個(gè)收費(fèi)處、1個(gè)藥房、2個(gè)候診區(qū)、1個(gè)方艙CT室、1個(gè)抽血室、1個(gè)核酸采樣室、1個(gè)輸液廳、3個(gè)診室、1個(gè)搶救室、2個(gè)治療室、7個(gè)單間隔離負(fù)壓病房、1個(gè)緩沖一/二區(qū)、1個(gè)清潔更衣間、2個(gè)患者廁所、2個(gè)污物間、1個(gè)醫(yī)療廢物暫存間、2個(gè)醫(yī)護(hù)更衣室、2個(gè)醫(yī)護(hù)淋浴房。

2.1.3 發(fā)熱門診硬件和軟件升級(jí) 1）硬件升級(jí)：發(fā)熱門診全屋覆蓋新風(fēng)系統(tǒng)、內(nèi)置紫外線和負(fù)離子空氣消毒系統(tǒng)。搶救室配備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇儀、監(jiān)護(hù)儀、視頻喉鏡、心電圖機(jī)、床旁快速檢測(cè)儀器等先進(jìn)的搶救儀器設(shè)備。單間負(fù)壓隔離病房標(biāo)配輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、中心氧源。2）軟件升級(jí)：為了加強(qiáng)發(fā)熱急危重癥患者的病情評(píng)估，科室第一時(shí)間升級(jí)發(fā)熱門診信息系統(tǒng)，導(dǎo)入急診分診系統(tǒng)和模塊化病例診療系統(tǒng)進(jìn)行病情分級(jí)和診療。實(shí)現(xiàn)了發(fā)熱危重患者嚴(yán)謹(jǐn)高效的病情分級(jí)和模塊化診療，對(duì)發(fā)熱患者的所有病例資料進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

2.2 人員一體化

2.2.1 固定護(hù)士編制 疫情初期，發(fā)熱門診護(hù)士都是由醫(yī)院統(tǒng)籌安排護(hù)理應(yīng)急隊(duì)成員輪流支援，護(hù)士資質(zhì)參差不齊、急危重癥護(hù)理能力不強(qiáng)、大部分護(hù)士沒有輪訓(xùn)過(guò)急診或ICU，發(fā)熱門診護(hù)士培訓(xùn)工作舉步維艱。臨時(shí)抽調(diào)、填鴨式短時(shí)間培訓(xùn)上崗、高頻率輪換不僅造成管理上的被動(dòng)，而且容易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)和服務(wù)投訴。因此，在新冠疫情防控常態(tài)化下，發(fā)熱門診固定護(hù)士編制勢(shì)在必行。2021年1月，科室申請(qǐng)?jiān)黾?2個(gè)護(hù)士編制，對(duì)發(fā)熱門診實(shí)行定編管理，發(fā)熱門診護(hù)士和急診護(hù)士每3個(gè)月一輪換，每次輪換10個(gè)護(hù)士，其中高年資護(hù)士和低年資護(hù)士各5人。

2.2.2 優(yōu)化護(hù)士年資搭配 科室安排2名高年資急診護(hù)士協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)熱門診日常管理工作（1名院級(jí)護(hù)理組長(zhǎng)和1名科內(nèi)護(hù)理組長(zhǎng)），抽調(diào)10名有4年以上工作經(jīng)驗(yàn)的急診護(hù)士和10名新護(hù)士組成發(fā)熱門診護(hù)理小組，每個(gè)班次嚴(yán)格實(shí)行新老搭配，保障發(fā)熱患者安全。

2.2.3 加強(qiáng)護(hù)士搶救技能培訓(xùn) 為加強(qiáng)發(fā)熱門診護(hù)士崗位勝任力，科室對(duì)發(fā)熱門診護(hù)士制定了嚴(yán)格培訓(xùn)考核方案。1）崗前培訓(xùn)考核方案：穿脫防護(hù)服/隔離衣、流行病學(xué)史詢問(wèn)、發(fā)熱患者分診技巧、核酸采樣、發(fā)熱患者檢查治療、急性胸痛處理流程、急性腦卒中處理流程、發(fā)熱門診消毒隔離措施等；護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)每個(gè)即將進(jìn)入發(fā)熱門診的護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)和考核，考核合格者方可以上崗。2）在崗系列培訓(xùn)課程：進(jìn)入發(fā)熱門診上班后，進(jìn)行為期3個(gè)月急救技能培訓(xùn)和考核，每周一個(gè)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)、除顫術(shù)、氧療法、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用、困難靜脈穿刺術(shù)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)、急診常見心電圖識(shí)別、急診常見管道管理（尿管和胃管）、急危重癥患者的液體管理。通過(guò)持續(xù)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高發(fā)熱門診護(hù)士搶救能力。

2.2.4 增加清潔工和護(hù)工編制 舊發(fā)熱門診模式，護(hù)士兼顧了護(hù)工和清潔工的工作：送患者做檢查、隔離病房終末消毒、協(xié)助患者訂餐、維持就診秩序等，而常規(guī)護(hù)理工作質(zhì)量卻受到影響。為提高發(fā)熱患者整體服務(wù)質(zhì)量，減少因沒有后勤輔助人員而引起的交叉感染，科室申請(qǐng)?jiān)黾?名清潔工和2名護(hù)工編制。后勤輔助人員的加入讓護(hù)士有更多時(shí)間對(duì)發(fā)熱患者進(jìn)行評(píng)估、對(duì)危重患者進(jìn)行病情觀察，提供有針對(duì)性的干預(yù)措施、健康宣教等。

2.3 管理一體化

2.3.1 統(tǒng)一管理團(tuán)隊(duì) 急診和發(fā)熱門診均由同一名科室主任和同一名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，有利于資源分配和人力協(xié)調(diào)，更加容易打通節(jié)點(diǎn)，順暢流程。

2.3.2 疑難患者多?？茣?huì)診 發(fā)熱門診對(duì)疑難患者實(shí)行?？茣?huì)診制，涉及的專科有骨科、外科、神經(jīng)科、婦科、肛腸科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等。在微信建立發(fā)熱門診會(huì)診群，發(fā)熱門診醫(yī)生在群里發(fā)起會(huì)診邀請(qǐng)，專科醫(yī)生須在10 min內(nèi)到位，對(duì)患者進(jìn)行?？茣?huì)診。如果該專科不涉及體格檢查，發(fā)熱門診醫(yī)生可以拍視頻發(fā)給?？漆t(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。同時(shí)，如患者有壓瘡，發(fā)熱門診護(hù)士也可以在線邀請(qǐng)科室的傷口造口專科護(hù)士進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，提出傷口治療方案。

2.3.3 危重患者協(xié)同搶救 發(fā)熱門診危重患者（Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者）實(shí)行急診發(fā)熱門診協(xié)同搶救機(jī)制，發(fā)熱門診醫(yī)生一鍵啟動(dòng)搶救模式，急診二值醫(yī)生須5 min內(nèi)到場(chǎng)指揮搶救，發(fā)熱門診醫(yī)生、發(fā)熱門診護(hù)理組長(zhǎng)和發(fā)熱門診搶救班負(fù)責(zé)參與搶救。

2.4 中西一體化

2.4.1 辨證擬方，快速退熱 科室根據(jù)發(fā)熱常見證型自擬2個(gè)退熱方劑（1號(hào)方、2號(hào)方），方便輪科醫(yī)生快速上手，縮短診治時(shí)間。發(fā)熱門診藥房以袋裝湯劑發(fā)放給患者，患者當(dāng)場(chǎng)服用，以快速退熱，減少因發(fā)熱所致的不適及回家煎煮中藥的不便。

2.4.2 辨證施護(hù)，充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法優(yōu)勢(shì) 發(fā)熱門診患者常見高熱、氣喘、痛癥等不適癥狀，單間隔離患者因焦慮導(dǎo)致睡眠障礙，幾乎所有發(fā)熱患者均需要等候抽血結(jié)果。而廣州居民對(duì)中醫(yī)藥的信任度較高，科室充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法優(yōu)勢(shì)，如運(yùn)用中藥?kù)F化緩解咽喉腫痛、耳穴壓貼緩解睡眠障礙、中藥熱熨敷治療緩解各類痛癥等，既緩解患者不適癥狀，也減輕了患者等結(jié)果過(guò)程產(chǎn)生的焦慮。

3 結(jié)論

在新冠疫情防控工作中，急診和發(fā)熱門診無(wú)論從疫情防控還是醫(yī)療救治上，均是密不可分的整體，要真正做到“不漏診一個(gè)新冠患者，不延誤一個(gè)急危重患者”，就必須緊密融合、無(wú)縫銜接，實(shí)行一體化整體管理，在急診資源最優(yōu)化配置的同時(shí)，穩(wěn)步提升急救醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。