韓智宇 王 賀 曲云青 郭子怡 指導 周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

“方證論治”是《傷寒雜病論》中辨治疾病體系的核心內容，源于“方證-病癥”相應，后來逐漸形成“方證-病機”相應［1］，其核心為處方遣藥緊密契合主治病證的基本病機［2］?！胺阶C論治”是辨證論治的深化、簡單化、具體化，是六經八綱辨證的繼續(xù)［3-4］。周亞濱教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家級重點學科、省級重點學科中醫(yī)內科學學科帶頭人，師從首屆國醫(yī)大師張琪教授，從事醫(yī)、教、研工作30余年，深諳仲景理法。筆者有幸侍診于周教授，現將其臨證辨治胸痹經驗簡要梳理，以資方家共饗。

1 源流之考

周師常言，“胸痹”“心痛”古已有之。“心痛”一詞在《足臂十一脈灸經》已有相關記載，云“足少陰溫（脈）……其病：心痛……煩心”。在《難經》等書中也載有“心痛”一名?！饵S帝內經》首次比較詳細地記載了本病?！饵S帝內經》中的“心痛”既是癥狀，又是病名?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩弧帮L行于地……心痛胃脘痛……其主暴速”［5］。“胸痹”一詞在《養(yǎng)生方》首次出現“以右足踐左足上，除胸痹”?！鹅`樞·本臟篇》述之為“肺小則少飲……善病胸痹”［6］，由此推斷，當時醫(yī)家認為胸痹與肺之形態(tài)改變和水飲停蓄于內有關，其約指肺之疾病?！靶乇浴庇凇督饏T要略》一書中首次作為病名被提出，其范圍較《黃帝內經》廣，后世歷朝歷代醫(yī)家謹遵仲景先師之理法，繼承并發(fā)揚了其證治［7］?！靶耐础钡健督饏T要略》一書中，則指以心胸部疼痛為主的疾?。?］。《金匱要略》首次將胸痹與心痛合并一起論述，并為后世闡明其理法方藥。

2 病因病機

周師根據多年臨證經驗，指出胸痹心痛多屬本虛標實之證，治病當求其本，氣血陰陽虧虛為其根本，寒凝、氣滯、瘀血、痰濁為其標，其核心為“陽微陰弦”，其亦為仲景先師對其病機高度凝練后的概括。臨證之時宜標本兼顧，方能取效。

后世醫(yī)家對“陽微陰弦”的解釋各抒己見，呈一派百家爭鳴之象。魏荔彤指出，陰陽可以從診脈的浮沉而言，其亦從左右手診脈立論，陽微指左手，陰弦指右手［9］。陳修園則標新立異，從脈位立意，認為陽者，為關脈之前也，陰者，屬關脈之后也。《金匱要略淺注》云“如關前之陽脈微，是陽氣虛也；關后之陰脈弦，是陰弦實也”［10］。周揚俊則另辟蹊徑，指出“陽微”是正虛為患，“陰弦”乃邪氣客之［11］。吳謙提出，一方面從脈象論，另一方面從病位論，上焦屬陽，中焦、下焦屬陰［12］。周師認為，心陽虧虛為本病的基本要素，陽氣虧虛之處，最易受陰邪上乘，如寒凝，痰濁，瘀血等上乘陽位，痹阻胸中之陽，則發(fā)為此病。

3 治法分類

周師臨證辨治胸痹心痛之時，多宗仲景之理法，每每獲效，筆者略有管窺一二，將其簡要梳理如下。

3.1 和解少陽，理氣化痰 周師喜用柴胡加龍骨牡蠣湯，原方雖并不治療胸痹心痛，但其核心病機有相似之處，有是證者，即可用是藥也，當圓機活法，為“方證論治”思想之體現，筆者通過研讀原文與整理醫(yī)案，以管窺周師運用之妙焉。

本方出自《傷寒論》107條，原文之理法方藥如下。傷寒八日，屬陽明主氣之候，九日則為少陽主氣之令，病邪已化熱，尚有欲傳之勢，理應稟少陽之樞機以轉出，然粗工不曉其理，誤投藥石以下之，使胸中、脾胃之氣大傷，傷及少陽之氣，樞機不利，氣逆于上，則見胸滿；心者，君主也，其包絡者，合少陽三焦也，故少陽樞機不運，表邪陷于胸中，與痰氣搏結，犯于心包，其君亦不寧也，故見心煩：心君被邪氣沖逆，心神浮越，則易驚、譫語，陽明胃土受邪，其氣不和，亦見譫語；少陽三焦者，決瀆也，樞機不轉，則三焦失其職也，故見小便不利，其二，熱邪客于下焦，水道不通，亦見小溲不調；身之側者，少陽經巡行之所也，邪中三焦，陽氣反行于里，不榮其表，水無處可去，但泛溢于肌膚，則見一身盡重，不可轉側也。為虛實夾雜，表里俱病，屬少陽樞機不利，痰氣交阻之證。

少陽樞機不利者，以和解之，痰氣交阻者，宜理氣化痰，兼化熱之象者，宜清之。遂選小柴胡湯，用人參、大棗以扶中州之氣；柴胡帥陽藥而升之，使上犯之陰邪得桂枝、生姜、半夏而開之，大黃引陰藥下之，佐以黃芩而降其陰邪，使邪氣從上下而解；龍骨、牡蠣乃重鎮(zhèn)頑鈍之輩也，可入陰分而攝神，可大鎮(zhèn)東方甲木之魂，得桂枝辛溫助陽輔之，可載神使其自返也，少陰之生陽者，得龍骨而啟之，亦能救三焦之樞機也，厥陰之生陽者，得牡蠣而啟之，可救少陽之樞也；茯苓者，稟土氣而成也，居于中土之位，故其有樞機旋轉之效，可健運脾土，可泄熱，亦可利其小便而宣三焦之氣也；鉛丹者，其味辛，其氣寒，為木金水之精也，經火之冶煉，變而為赤，其重鎮(zhèn)之性可鎮(zhèn)靜也，其亦可除熱下氣，與大黃相伍，可降內逆之火也。方中之桂枝、茯苓，乃為寓五苓散之意也，若其未見太陽腑之證，可去之。鉛丹者，因其小毒之性，常用珍珠母、磁石、石決明代之。

針對此證，周師臨證時喜用大黃，其意有二：一則大黃之氣香，可入氣分，可調氣也，且其善破瘀血，善降肺胃之氣，尚可推陳致新；二則，肝者，類東方之木象，其性多郁、多熱，而大黃亦可清肝膽經之熱。

周師喜用對藥，將其梳理如下。1）龍骨、牡蠣：以重鎮(zhèn)降逆，可入陰分而潛陽，常用劑量為20 g；龍骨者，其味澀，澀者可斂矣，故其可斂浮越之氣，入肝經，可斂魂也；龍骨亦為純陽之品也，正氣者，陽之純也，觀仲景之法，傷寒而邪氣未散之時多用，由此觀之，其可扶陽氣也；痰者，水之輩也，可隨火而升動，龍骨可引上逆之火歸于其本宅，亦可將泛濫之痰飲之邪歸于其位，與牡蠣同用則如虎添翼；牡蠣者，其味咸，其性微寒，咸寒類水之象，水可涵木也，故可益肝膽也，而驚多與膽關系密切；牡蠣由鹽水結成，逢漲潮時開，于退潮時合，而人之驚者，氣散不收，類潮汐之象，故投牡蠣，以召陽歸陰也；龍骨者，可引火歸土，以化生精氣也，而牡蠣則召陽歸陰，以使陰平陽秘也。2）黃芩、半夏：半夏常用量為15 g；黃芩善入少陽經，其味苦，故可發(fā)郁結之邪熱；其色青勝于黃，稟甲膽之氣，且其形中空，似膽也，其性寒，故其能清膽熱，膽者，屬少陽相火，相火者，輔君之輩也，遵其令亦行之，故氣之運行，相火之功也，故氣分之熱，少陽居多，則其亦可清氣分之熱也；半夏者，稟土金之氣生，其味苦、辛，辛能行氣，故其可燥濕化痰；可入少陽經，能消痰熱結滿，輔黃芩清少陽之熱；半夏亦可扶中州之氣也，緣其可祛分水之功也；半夏者，于陽長之會生，于陰成之交成，故其可助陽氣由陽入陰，可阻邪氣由陽入陰也。3）柴胡、桂枝：柴胡者，稟少陽春生之氣始生，善入少陽經也，若肝氣不舒者，可舒之，若外感之邪客于少陽者，其可助其樞機旋轉以透邪外出；其亦為調和之藥，以和解于半表半里之間；桂枝者，其味辛，其性溫，辛溫則可散寒氣之郁結也；其多屬氣之勝也，故可益中州之陽氣；針對陽氣之浮越，其可攜龍骨、牡蠣等潛之。4）桔梗、升麻：以調暢氣機，人之氣機，無外乎升降出入也，其中以升最為主要，升為氣機運行之始也，如此，氣機方可如環(huán)無端，升亦為四氣之始，四令之首也，類春之氣，一派發(fā)陳之象；桔梗者，其味辛，其性主行，其性主升，舟楫也，可載藥以升之，尚可引川軍上行，其二，桔梗溫散之性強，可治療胸痛如刀刺，因其秉春之稚陽木氣而生，亦可入于少陽也，故其亦可治少陽之脅痛；升麻者，其生時稟清陽之氣，故其升陽氣之力強，至陰之處亦可至也。

3.2 通陽散結，豁痰下氣 痰濁水飲乃屬陰邪之輩，乘上焦陽虛，踞于胸膈之間，壅遏氣機之升降出入，氣機被阻而上逆，則見喘息；氣機不利，且攜痰濁水飲上犯，故發(fā)咳嗽；氣道被痰濁水飲壅遏，上下升降之氣不得續(xù)接，故見呼吸短促；背者，胸之府也，邪氣壅閉于胸中，則行于胸背之氣不得交融，故見胸背疼痛。陽虛為本，故通陽散結治之，痰飲氣逆則宜豁痰下氣。針對此證，周師常以瓜蔞薤白白酒湯化裁，并將其融于其他方中。

瓜蔞者，善散結寬胸，亦可蕩滌痰濁之邪，故為方中之君藥；《名醫(yī)別錄》云“栝蔞根，主治胸痹”［13］。瓜蔞味甘性寒，不傷胃氣，可引上焦之火趨于下，亦可使痰氣趨下。瓜蔞本性寒涼，而本病上焦陽虛，胸陽不振為其病機關鍵，雖可一時奏效，但恐其日久傷及陽氣，使陽氣愈虛，則痰濁水飲不能得以溫化，繼續(xù)壅塞氣機，故要用辛溫之品，辛以開痹，溫性之品可以行陽氣，故需配伍薤白。薤白可以溫散胸中之結氣，用其通胸中之陽最佳。原方還用白酒來煎藥，筆者認為其意有二：一則白酒性溫，尚可佐制瓜蔞寒涼之性，二則白酒味酸，酸則可收可斂，以斂其上逆之氣。

3.3 通陽散結，降逆逐飲 患者常表現為不能平臥，并可見心痛徹背等癥。《說文解字》云“徹，通也”；《廣韻》云“徹，達也”。由此觀之，所謂心痛徹背者，概指一種牽引性疼痛，其可放射至后背，牽引背部亦見疼痛。由胸痹不得臥可以推斷出不僅有胸痹的表現，從喘息咳唾、短氣發(fā)展到不得臥。胸中被痰濁之邪所壅遏，使得肺氣不宣，故發(fā)為咳喘；背是胸之府，胸中被痰濁之邪壅塞，壅遏心之陽氣，不能布散于背，故見心痛徹背。針對其陽虛宜通陽散結，且其痰濁有上逆之勢，故宜豁痰下氣，并兼逐飲降逆以輔之。對于此證，周師常以瓜蔞薤白半夏湯化裁治之，常將其寓于其他方中。較前方增加一味半夏，半夏可消胸中之痰熱，更能散結氣。本證痰濁為患，使心氣壅塞，故更需用之逐痰飲。

3.4 宣痹通陽，泄?jié)M降逆 胸痹乃有形的痰濁水飲為患所致，故見疼痛而不滿；臨證之時，亦見以痞氣為主者，實為無形之氣所致，癥見滿而不痛。其癥狀不僅局限在胸膺部，有時尚延及胃脘與兩脅肋間。究其原因，乃為寒凝和痰飲使氣機郁滯也，郁滯可使胃氣失于和降，故心下胃脘處可有痞塞不通之感。兩脅者，乃氣機升降之路也，氣機不利，升降失常，則見兩脅下之處氣機向上沖逆于胸。若因陰寒內盛，痰停飲蓄為患所致，則證偏于實。

陰寒結聚治宜宣痹通陽，對痰停飲蓄則以降逆泄?jié)M佐之。針對此證，周師常以枳實薤白桂枝湯化裁，常將其佐入其他方中。本方中枳實、厚樸主要針對痞氣，即無形之氣，取其消痞除滿降逆之功也。枳實為方中之君藥，主要平降脅下上逆之氣。《名醫(yī)別錄》云“枳實……逐停水，破結實……心下急、痞痛”。枳實者，除滿之輩也，其性偏于下行，故可降逆下氣，如《本草思辨錄》云“胸痹與結胸……枳實不氣向下乎；氣向下則胸膈非停駐之所”［14］。筆者認為，該方名只見枳實，不見厚樸，究其原因可能與枳實之功效有關，本證乃氣機不降，反而向下沖逆所致，枳實之性更契合之病機。厚樸，其味苦，其性溫，辛以散寒，然而溫熱之性可使氣機暢達，苦則使氣機偏于降泄。

3.5 溫中補虛，益氣健脾 多見于中陽不足之患者，陽虛日久則生內寒，寒主收引，日久則致寒凝氣滯，發(fā)為胸痹心痛，中焦陽氣虧虛，寒凝氣滯是其基本病機。本證發(fā)病多緩，治宜針對其本虛之證。治法常為溫中補虛，益氣健脾，周師常用人參湯化裁治療本證，由于今人之病因病機較為交錯復雜，故常將本方合入其他方中。其藥味及藥量與理中湯相同。人參補氣益脾為君；白術健脾燥濕為臣；甘草和中補土為佐；干姜溫胃散寒為使，病位在上焦，其用藥卻偏于入中焦，乃持中央以運四旁之意［15］。

4 驗案舉隅

患某，男性，75歲。2019年10月17日初診。自述間斷性心前區(qū)疼痛、胸悶2年余，加重5 d。患者2年前于情緒激動后出現間斷性心前區(qū)疼痛，伴有胸悶，活動后愈發(fā)加重，未予重視。其后就診于當地醫(yī)院，診斷為“冠心病”，治療效果不佳，5 d前因瑣事與人爭吵后出現心前區(qū)憋悶、疼痛，休息后可緩解，伴見心悸，遂來就診?？淘\：面色少華，表情痛苦，心前區(qū)憋悶、疼痛，兩脅脹痛，心中悸動難安，心煩焦慮，平素性情急躁易怒，口渴，納可，大便干結，曾多次自行口服番瀉葉等導瀉，小溲不調，多夢，時有驚醒，寐差，舌質淡，苔黃，略膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病（少陽樞機不利，痰氣交阻證）。治宜和解少陽，理氣化痰。方以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，處方：柴胡10 g，桂枝10 g，白芍20 g，法半夏 15 g，黃芩 15 g，大黃 5 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，茯苓15 g，磁石20 g，珍珠母30 g，桔梗20 g，升麻20 g，香附30 g，浮小麥30 g。上方7劑水煎服為300 mL，日1劑，早晚分服，飯后溫服；囑患者勿過勞，慎起居，暢情志，調飲食。2019年10月24日二診：服藥后癥狀有所緩解，寐差仍存，略心煩，舌質淡，苔薄黃，脈弦，于上方加酸棗仁30 g，遠志20 g，淡豆豉30 g。上方14劑，遵前法服用。后隨訪4個月，自述病情穩(wěn)定，未曾有心前區(qū)疼痛。

按：患者為老年男性，平素急躁易怒，加之得病后精神緊張，憂心忡忡，最易致氣機不利，而少陽者，乃樞機也，日久則致少陽樞機不利，加之曾多次口服番瀉葉之品，其苦寒之性敗中州之氣矣，易致痰氣交阻，四診合參，其為少陽樞機不利，痰氣交阻之證。故以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。二診，患者寐差仍存，故投酸棗仁、遠志以安其神，投淡豆豉以解其煩。酸棗者，其味本酸，其性本收，而其仁為甘緩之品，兼?zhèn)錅匦裕渖锌缮⒀?，其二，棗仁之赤色，類心火之象，故其可引心氣下行，棗肉之黃色，類中土之象，可輔脾氣以上行，其能散心腹邪氣結聚，此之故也［16］，其三，棗仁性味酸斂，其治者，以陽浮不寐者為宜，常配伍遠志以安神。

5 結語

周師深諳仲景之理法，常言“今人之病因病機較仲景時更為交錯復雜”，故辨證時既注重疾病由淺入深的動態(tài)演變，尚關乎病者體質稟賦、邪氣之盛衰、正氣之強弱、病勢之緩急，處方遣藥變化靈活，學傷寒之理，不拘于其方。