程 引，張治國

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

脾作為五臟之一，具有“藏精氣而不瀉”“滿而不能實”等特點[1]，精氣充盈為滿，郁阻壅滯為實[2]。五臟所藏之精氣經(jīng)由脾之運化，輸布濡養(yǎng)全身，需充盈流暢而無郁滯，故曰“滿而不能實”。又《素問·太陰陽明論篇》言：“陽道實，陰道虛”，強調(diào)胃病多實、脾病多虛，且此觀點受到歷代醫(yī)家的推崇。至李東垣作《脾胃論》，健脾補土之法深入人心。及至當(dāng)代，醫(yī)者亦多言“脾虛”與“補脾”，而少言“脾實”與“瀉脾”。

在《輔行訣臟腑用藥法要》中已有明確的“瀉脾”治法和方藥，倡導(dǎo)“辛瀉之”，并制定大、小瀉脾湯[3]。該書的五臟補瀉思想及方藥來源可追溯至《湯液經(jīng)法》[4]，故“脾實”與“瀉脾”非一家一時之言，實屬中醫(yī)臟腑辨證論治的重要部分。隨著當(dāng)代飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，代謝性疾病發(fā)病率不斷升高。雖大部分代謝性疾病公認與“脾”密切相關(guān)，但多囿于“脾虛濕盛”與“補脾祛濕”，故重新審視“脾實”與“瀉脾”的地位和價值，具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

1 “脾實”

中醫(yī)學(xué)對于“脾實”的論述可分為生理性和病理性兩個方面。生理性“脾實”指脾氣充盛，健運有司，五行制化有序，故而體質(zhì)強??；病理性“脾實”多是指痰濕、實熱、實寒等實邪壅阻于脾，五行制化失常所導(dǎo)致的脾臟或脾經(jīng)病變。

1.1 生理性“脾實”

生理性“脾實”即是形容脾氣充盛的狀態(tài)。如《素問·刺法論篇》關(guān)于令脾氣充盛的調(diào)攝方法和飲食忌宜：“欲令脾實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡”。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言：“脾實則能生精而灌注于腎”“脾實則腫消”[5]。前者講脾之化精輸布功能正常能夠資助腎中精氣，后者則講脾氣健旺方能使水行而腫消?！峨y經(jīng)正義》云：“脾實不受木克，則肝病以不得傳而可愈也”[6]；《醫(yī)貫》云：“脾實則肺金有養(yǎng)，皮毛有衛(wèi)[7]”，即脾土充盛方能使肝木不可相乘，肺金有所充養(yǎng)，五行制化有序，體質(zhì)平和強健。而《成方切用》注解實脾飲“使木不克土而肝和，則土能制水而脾實矣”[8]，利用五行相克理論疏木實土以制水，從而取得“脾實”的效果。雖不同醫(yī)家闡述角度有所不同，但其本質(zhì)皆指脾健運有司，可正常運化水谷與水液，輸布精微至周身，協(xié)調(diào)五臟以維持機體生理活動的有序進行。

1.2 病理性“脾實”

1.2.1 氣候失常致“脾實” “天人相應(yīng)”是中醫(yī)學(xué)整體觀念的重要內(nèi)容，而“五臟應(yīng)時”則是“天人相應(yīng)”的核心理論[9]。脾屬太陰濕土為長夏所主，與自然界中濕氣相通，同氣相求，故外感濕邪易牽及脾。如《素問·氣交變大論篇》曰：“歲土太過，雨濕流行……民病腹痛，清厥，意不樂，體重?zé)┰鮿t肌肉萎，足痿不收，行善瘛，腳下痛，飲發(fā)中滿食減，四肢不舉?！奔醋匀粴夂蛑畾饣嘟划惓＃吝\太過而導(dǎo)致脾病的發(fā)生。《素問經(jīng)注節(jié)解》按：“六甲年也，土之化濕……脾實土強則中氣壅，故大小腹痛……脾實則氣壅而不能運行，故手足逆冷也……土脾盛氣窒，則意抑郁而不樂……脾實強則中氣盛滿，飲為之溢而食為之減……皆脾太盛而自病也。[10]”《世補齋醫(yī)書》按：“此土邪有余，脾經(jīng)自病。[11]”此為病理性脾實的情況之一，即歲土之運太過而自然界中濕氣流行，浸淫于人身，脾土欲自強以化濕而導(dǎo)致脾實土強，進而引發(fā)腹痛、中滿、食減等本臟癥狀以及足痿不收、腳下痛、四肢不舉等本經(jīng)癥狀[12]。

1.2.2 過食肥甘致“脾實” 《素問·臟氣法時論篇》云：“脾苦濕，急食苦以燥之”，故脾喜燥惡濕，以運為健，而膏粱肥甘之品易化生痰濕，壅滯氣機而成濕困脾實證；或積熱日久而成脾實熱之證。《素問·生氣通天論篇》言：“高梁之變，足生大丁?！薄饵S帝素問直解》按：“膏梁厚味，傷其中土……則足生大疔”，又“肥者令人熱中，甘者令人中滿；膏粱厚味，釀成痰火”[13]。此處雖曰傷中，但卻屬濕熱痰火蘊于中土之脾實證。《癥因脈治》中論述脾實腹脹之病因：“膏粱積熱，濕熱之氣，聚于脾中而不散……傳道之令不行，中州之官失職，諸經(jīng)凝窒，而脾實腹脹之癥成矣。[14]”《素問病機氣宜保命集》亦論及過食膏粱肥甘，蘊聚內(nèi)濕可導(dǎo)致脾實：“經(jīng)謂脾太過，則令人四肢不舉，此真所謂膏粱之疾……其治則瀉，令氣弱陽衰，土平而愈”[15]?！锻饪菩姆ㄒE》所載治實火口瘡的涼膈散亦屬此類“脾實”，“此因過食膏粱厚味，醇酒炙爆，以致心脾實火妄動，宜服涼膈散”[16]。

病理性“脾實”與代謝性疾病關(guān)系密切，如最具代表性的代謝綜合征，其主要病理基礎(chǔ)為中心性肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗，主要表現(xiàn)包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等[17]?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》有言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒌倪\化散精功能是體內(nèi)物質(zhì)代謝的中心環(huán)節(jié)。脾氣充盈流暢方能運轉(zhuǎn)血糖、血脂等精微物質(zhì)。若氣候失宜、飲食失節(jié)或生活方式改變導(dǎo)致“脾實”，脾運化不及，精微輸布不利，壅滯成痰、濕、瘀、熱等實邪，則會出現(xiàn)機體代謝紊亂等病理狀態(tài)。因而確立“脾實”而非“脾虛”，是代謝性疾病的核心病機，具有重要的理論與實踐價值。

2 “瀉脾”

2.1 “瀉脾”之概念

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“虛則補之，實則瀉之”，既言“脾實”之證，必有“瀉脾”之法，但歷代醫(yī)家對于“瀉脾”之見解有所不同。一是“瀉脾”意為祛除濕邪水飲。如劉完素認為：“補瀉脾胃之本者……燥其濕則為瀉，潤其燥則為補。[18]”《本草蒙筌》講到：“瀉脾非瀉正氣。蓋脾中寒濕，須干姜辛熱以燥之，故曰瀉耳。[19]”《金匱要略廣注》論及厚樸大黃湯治支飲：“土壅則水道為之不通……瀉中州之實，以浚下流之壅”[20]；二是“瀉脾”意為清瀉實火，即“盛者瀉之，熱者寒之”。如《類經(jīng)》云：“實者瀉之，瀉脾之陽邪也?！薄秲?nèi)經(jīng)博議》言：“中消屬脾家實火，宜甘寒、酸寒、苦寒、辛寒。[21]”三是“瀉脾”意為瀉脾土以復(fù)五行制化?！夺樉拇笕份d：“若心病，虛則補肝木也，實則瀉脾土也。[22]”《湯液本草》論黃連：“瀉心其實瀉脾也，為子能令母實，實則瀉其子。[23]”雖“瀉脾”之概念有三，但其本質(zhì)皆遵從“實則瀉之”的原則，在邪聚脾實的情況下祛除脾中邪氣以恢復(fù)其中土職責(zé)，進而協(xié)調(diào)五臟關(guān)系。

2.2 “瀉脾”之方藥

既有脾實之證、瀉脾之法，必有瀉脾之藥。根據(jù)文獻，瀉脾之藥可分為三類。一是祛脾濕。如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中指出，木通、防己、車前子、豬苓、澤瀉、茯苓、葶藶等均為瀉脾之藥，多為甘淡之品；《本草蒙筌》則認為，干姜之類辛苦溫燥之品為瀉脾之藥；二是瀉脾火。如《湯液本草》記載：“白芍藥瀉脾火”[26]，《滇南本草》認為赤芍藥亦可瀉脾火[24]?！侗静萸笳妗穼⒋簏S歸為瀉脾火之藥[25]，《本草問答》認為“芒硝、寒水石咸而瀉脾火”[26]，此類藥物雖出自不同著作之中，但其性味多屬苦寒；三是瀉脾氣。如《雷公炮制藥性解》論訶梨勒“苦以堅腎瀉脾”[27]，《湯液本草》言陳皮“有白術(shù)則補脾胃，無白術(shù)則瀉脾胃”等。此類藥物雖散見于各家著作之中，但往往直言其瀉脾之效；四是性五味、功能主治差異較大，故需悉心鉆研，方可得其真要。

需要特別指出的是，《本草害利》和《本草分經(jīng)》兩部本草著作中專列“瀉脾”“攻脾”之藥。在《本草害利》中，六神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金、枳殼、厚樸、大腹皮、橘皮、檳榔、使君子等被列為“瀉脾次將”[28]，實與脾之運化功能作合。由于飲食、情志、病理產(chǎn)物等各種因素導(dǎo)致的脾運不及、有形積滯阻遏無形之氣而成脾胃俱實之證，因脾為胃行其津液者也，故以瀉脾之藥消積導(dǎo)滯、行氣除滿，以取轉(zhuǎn)運有司、受納有余之功。此類消食行氣之藥現(xiàn)代多用于治療高脂血癥、高血糖等疾病[29-30]，尤以山楂最為常用[31]。在《本草分經(jīng)》中“攻脾”之藥有八，即青皮、大腹皮、草果、南星、麥芽、紅曲、姜黃、大黃[32]，其中紅曲、姜黃、大黃三藥除行氣消滯，尚有入營活血之效，與脾實六證之“蠱脹”病機相應(yīng)[5]，可用于治濕熱與瘀血膠結(jié)所致的脾實。研究表明，單味大黃或聯(lián)合他藥對于代謝綜合征所出現(xiàn)的各種病癥具有良好的治療作用[33-35]；而以紅曲提取物為主要成分的血脂康除降脂功效外，經(jīng)臨床證實還可用于動脈粥樣硬化、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的治療[36]。

“瀉脾”之方最著名的莫過于《小兒要證直訣》中記載的瀉黃散[37]，另有《醫(yī)宗金鑒》所載清熱瀉脾散[18]，二者皆可用于治療小兒脾實熱證導(dǎo)致的吐舌、鵝口瘡、身熱引飲、目黃等。另《太平圣惠方·治脾實瀉脾諸方》記載，脾實熱用瀉脾赤茯苓散、石膏散，脾氣實用前胡散、羚羊角丸等[38]，為后世醫(yī)家治療脾實諸證提供了豐富的經(jīng)驗。

3 結(jié)語

《素問·天元紀大論篇》曰：“五行之治，各有太過不及也?！辈患盀樘摚^為實?！捌崱弊怨庞兄?，但今人多言“脾虛”而鮮少提及“脾實”，實屬誤矣。隨著自然和社會環(huán)境的變遷，人類疾病譜發(fā)生改變，肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等代謝性疾病的發(fā)病率在逐年升高且呈年輕化趨勢[39]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于這類疾病的認識尚不充分；而在中醫(yī)理論體系中，邪實集聚于脾之“脾實”應(yīng)是其核心病機，實則瀉之之“瀉脾”應(yīng)為其基本治則。因此，探討“脾實”與“瀉脾”的內(nèi)涵對于防治代謝性疾病具有重要的理論與實踐價值。