江昀峰，鄭秀麗

(1. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，成都 611137)

“甘寒”藥物是指一類在四氣中體現(xiàn)“寒”、五味中體現(xiàn)“甘”的中藥，如生地黃、麥冬、桑葉、竹瀝、石膏、梨汁、蔗漿等。實際運用中，部分呈現(xiàn)“甘涼”性味的藥物也被納入其中。此外，通過性味配伍所產(chǎn)生的甘寒效果也可納入甘寒范疇，如酸甘化陰，多數(shù)醫(yī)家對甘寒藥物的認識集中于清熱、生津、養(yǎng)陰層面。

喻昌，字嘉言，自號西昌老人，是明末清初著名醫(yī)家，與張璐、吳謙并稱為清初三大名醫(yī)，著有《尚論篇》《醫(yī)門法律》《寓意草》等，其學術(shù)思想活躍，以“秋燥論”“胸中大氣論”“逆流挽舟”等學術(shù)觀點聞名于世。筆者在閱讀其著作過程中發(fā)現(xiàn)，喻嘉言對于甘寒藥物的運用別有一番見解，然散在于其各類著作內(nèi)，近現(xiàn)代未有相關(guān)研究，現(xiàn)筆者整理于下。

1 喻嘉言使用甘寒藥物的病機

“胃為陽明燥土”一說發(fā)端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)文從不同角度闡述了陽明多氣多血及陽明病善熱的特點。如《素問·血氣形志篇》云：“陽明常多氣多血”[1]140，《素問·陽明脈解篇》云：“陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火。[1]167”后世醫(yī)家不斷發(fā)展，如柯韻伯《傷寒來蘇集》云：“此陽明燥土最忌發(fā)汗，汗之則胃亡津液，而小便更不利。[2]”從臨床角度分析陽明因多氣多血，感邪之后易燥化熱化，津液易于不足，故當注意使用汗法，以免更傷津液。葉天士整合前人思想，系統(tǒng)闡述“胃為陽明燥土”思想，認為胃性剛燥屬陽又宜通降，補津液、潤燥即可恢復其通降之性，如“太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤”[3]。

“胃為陽明燥土”理論在胃腑為氣血生化之源，多氣多血、正氣充盛的前提下，強調(diào)其在感邪之后易于化燥化熱傷津之特點。喻嘉言雖未明確提出燥土之性，卻已形成了“病在胃，不可再犯其津液”的觀點。如《醫(yī)門法律·附申治傷寒不可犯六經(jīng)之禁》云：“足陽明胃經(jīng)，禁發(fā)汗，禁利小便。犯之則重損津液，脈必代結(jié)。[4]44”認為熱化時傷津液為禁，指出了存津液的重要性。甘寒藥物主要作用為清熱、生津、滋陰，具有扶正與祛邪并舉的重要功效。因此，喻嘉言強調(diào)甘寒藥物對陽明燥熱的作用，如《醫(yī)門法律·水腫門》云：“胃偏于陽，則和以甘寒。[4]348”

圍繞“胃為陽明燥土”的病機核心，將甘寒藥物的適用范圍拓展為虛實兩端。實者在于“實熱極而生風，風盛內(nèi)合肝木，木盛侮土”，如《醫(yī)門法律·瘧脈門》云：“弦數(shù)者風發(fā)，見多熱不已，必至于極熱，熱極則生風，風生則肝木侮土，而其傳熱于胃，坐耗胃液，陽偏愈而不返。[4]234”虛者在于“中土運化失機，正虛而邪湊”，如《醫(yī)門法律·水腫門》云：“中土不和，則水谷不化其精悍之氣，以實榮衛(wèi)，榮衛(wèi)虛，則或寒或熱之氣皆得壅塞其隧道，而不通于表里。[4]348”

甘寒可滋陰化液，扶中祛邪。如《醫(yī)門法律·中風門》云：“且甘寒一可息風，二可補虛，三不用耶。[4]130”故喻嘉言在臨床實踐中常運用甘寒性味的藥物以治療相應病證。

2 喻嘉言對甘寒效用的發(fā)揮

2.1 “甘寒化陰充絡”治虛風

喻嘉言認為，虛風中于人體其來源有二：一則先有中風，素體不足，外風乍起，同氣相求，易于客之。如《靈樞·百病始生》云：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得。乃客其形，兩實相逢，眾人肉堅。[1]692”并在《醫(yī)門法律·中風門》中亦言：“外風暴發(fā)，內(nèi)風易熾。[4]130”二則本身精微匱乏，無以充填竅隧，雖無外風相召，亦易于風生于內(nèi)。喻嘉言以虛谷為例，提出經(jīng)絡虛則若空谷，世間歷來空谷虛懷而易受風，人亦應之。在人體則經(jīng)絡不充，風邪易于客之，呈現(xiàn)虛風之邪。如《寓意草·直敘王岵翁公祖病中垂危復安始末》中云：“此虛風之候也，以胃中所受之水谷，出盡無留，空虛若谷，而風自內(nèi)生。[5]82”《醫(yī)門法律·中風門》又曰：“蓋風性善行空竅，水谷入胃，則胃實腸虛，風邪即迸入腸中，少頃水谷入腸，則腸實胃虛，風復迸入胃中。[4]125”

前者治療應著眼于大隊甘寒藥“熱溉頻服”，即以甘寒化陰充絡，頻頻服用先定風勢，如喻嘉言曰：“外風暴發(fā)，內(nèi)風易熾，熱溉甘寒，避居密室，毋見可欲，毋進肥鮮，謹調(diào)千日，重享天年。[4]130”“惟用甘寒藥，頻頻熱服，俾內(nèi)不招風，外無從入之路。[4]130”用藥如生地黃、麥冬、玄參、竹瀝、花粉、葳蕤、石膏、梨汁等，甘能補中，寒能清熱息風，甘寒并舉，可滋陰增液，化陰充絡。如《寓意草·直敘王岵翁公祖病中垂危復安始末》中，喻嘉言對于王岵翁飽食而當風后劇烈嘔吐，吐至“傾囊而出”之后，出現(xiàn)“微似發(fā)熱，左關(guān)之脈甚大，自云始先中脘不舒，今覺氣反攻左”之癥，辨為虛風之證，給予“甘寒一派之藥定方”，以竹瀝、麥門冬、生地黃等藥為主，后得“服后腹中呱呱有聲，嘔出黃痰少許，胸中遂快，次早大便亦通”[5]82之效。

對于后者之治療，喻嘉言在重視培元以治其本的同時，亦提倡對于甘寒藥物的運用。如中風門諸方中取加味六君子湯，從脾虛論治“風淫末疾，四肢不舉”?！夺t(yī)門法律·中風門》云：“治四肢不舉，屬于脾土虛衰者，須用如顓治其本，不可加入風藥”；“夫風淫末疾，四肢不舉，乃風淫于內(nèi)，虛者多，實者少，審其果虛，則以六君子湯加甘寒藥，如竹瀝、麥冬之屬，允為治虛風之儀式也”[4]147。方中除六君子固本培元、健脾助運外，另有竹瀝半小盞，麥冬三錢，即體現(xiàn)甘寒填絡除風之意。

2.2 “甘寒助氣開通”治頑痰

喻嘉言認為，大多“甘寒之痰證”的形成乃或由于痰熱誤治，濕熱更盛，又陰血耗傷且痰熱不除；或素體痰證，又逢傷寒直中后陰寒內(nèi)盛，陽氣衰微，以附子、干姜等大隊辛辣壯熱之品散寒回陽救陰，此后“陽既安堵”則當“休養(yǎng)其陰”[4]84。原因在于，寒邪中人必克伐身中之陽。人身之陽本如暗室一燈，若風寒直入，本身之“暗”必可聯(lián)而侮之，即陽氣不足之下，正常的陰血亦顯克伐。此時一用附姜等辛辣之品，陰寒雖然得以破除，人身本之陰血、陰液亦會有損傷，即傷寒中溫熱藥用之太過，反而化燥傷陰之意。筆者總結(jié)其意為“痰夾陰損”。

對于此種痰證，喻嘉言提倡“甘寒助氣開通”之說。如《醫(yī)門法律·中寒門》云：“茲后總有頑痰，留積經(jīng)絡，但宜甘寒助氣開通，不宜辛辣助熱壅塞。[4]84”此處主要指以甘寒之品養(yǎng)陰護氣，勿以辛散溫熱之品動其陽而擾其陰，但以甘寒和平安撫。喻嘉言在此是為強調(diào)陰液作為物質(zhì)基礎(chǔ)的重要性，陰液在內(nèi)人身之氣才有正?；A(chǔ)，從而才可祛除邪氣。如《寓意草·辨黃長人傷寒疑難危癥治驗并詳誨門人》：“傷寒縱有陽虛當治，必看其人血肉充盛，陰分可受陽藥者，方可回陽。若面黧舌黑，身如枯柴，一團邪火內(nèi)燔者，則陰已先盡，何陽可回耶？[5]28”

由此，喻嘉言認為唯有甘寒可增液化氣、扶正助開通，從而緩解“頑痰留積經(jīng)絡”“經(jīng)絡間微微一點窒塞”。其于《寓意草·論錢太封翁足患不宜用熱藥再誤》中言：“唯是確以甘寒之藥，杜風消熱潤燥補虛豁痰，乃為合法。[5]91”對于本案患者素體蘊熱夾痰，癥見右足麻木冷如冰石，而經(jīng)他醫(yī)以桂、附、羌、獨等大辛大熱之劑誤治后，足潰腫出膿水，痿而不用。喻嘉言認為此病為濕熱痰濁下注，不過“熱極似寒”，一如“傷寒壞證，熱邪深入經(jīng)絡而為流注”。此時當行甘寒化氣通絡之法，如“若與竹瀝同事，人參固其經(jīng)，竹瀝通其絡，則甘寒氣味，相得益彰矣……亦由不識甘寒可通經(jīng)絡矣”[5]90。

2.3 “用甘寒藥清之”治大病后之虛熱

人身之熱有虛實二端，傷寒病后虛熱成因大多在于病中陽邪熾盛，煎灼陰津；或本身陰液不足無以制陽，導致陽偏亢。其治療主要著眼于補充陰液，俾陰足而和平，所謂“壯水之主，以制陽光”。又胃為五臟六腑之海，傷寒轉(zhuǎn)歸大多都在于陽明。如張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證并治》云：“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。[6]”喻嘉言在《寓意草·論吳圣符單腹脹治法》中亦云：“故理脾則百病不生，不理脾則諸疾續(xù)起，久之乃入于胃也。[5]75”百病后期多轉(zhuǎn)歸于胃，因此陽熱對于陰的克伐大多在于胃陰，且陽明胃本身便為燥土之腑，喜潤惡燥，易于化燥傷陰，陰易不足。

因此，補充陰液又主要在于胃中津液。如喻嘉言于《寓意草·辨王玉原傷寒后余熱并永定善后要法》中提出：“如傷寒后胃中津液久耗，新者未生，宜補其胃。[5]34”故針對大病后之虛熱，其治療主要在于“以甘寒藥清之”。如其言“清熱亦有二法：初病時之熱為實熱，宜用苦寒藥清之。大病后之熱為虛熱，宜用甘寒藥清之”[5]34；“降火之法，須分虛實：實用苦寒，虛用甘寒”[4]267；“故以生津之藥，合甘寒瀉熱之藥，而治感后之虛熱”[5]35。

在《寓意草·議沈若茲乃郎腸澼危證并治驗》中，針對患者患痘后食物不節(jié)、病腹瀉、久又病瘧，繼而腹痛腹脹之癥。喻嘉言認為病屬瀉久傷陰，而他醫(yī)對于久瀉后腹脹仍使用辛香燥熱等行氣之品，導致“陰氣虛盡”，證見暮熱朝涼、大渴不止、氣喘不能仰睡、多汗煩躁不寧之四逆癥，以陰虛內(nèi)熱為核心。喻嘉言立清燥潤肺之法，以地黃、麥冬、阿膠為主藥，以甘寒為主要思路，最終取得“身涼氣平，不渴不煩不瀉”[5]117之良效。又如《寓意草·辨袁仲卿小男死癥奇驗并詳誨門人》中，對于袁氏小兒傷寒夾食滯，他醫(yī)誤以金石重墜導致外邪深入，神識不清。喻嘉言在運用理中運轉(zhuǎn)前藥、玄明粉通下燥結(jié)之后，針對小兒“但求酒吃”而仍然不省人事之癥，“以生津藥頻灌”，終得其“一日而蘇醒”[5]22。

2.4 “以甘寒護中氣”治熱病大虛之候

《靈樞·邪氣臟腑病形》有言：“諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針而調(diào)以甘藥也。[1]488”喻嘉言遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》，從護中州元氣的角度立法，其指出在大虛之候，應重視甘藥的運用。如《醫(yī)門法律·先哲格言》云：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”“然用之者，但當微兼五味，而以甘為主，庶足補中。如四氣無土氣不可，五臟無胃氣不可。[4]60”《醫(yī)門法律·虛勞門》云：“病氣不足，懶語困弱，是正氣內(nèi)虧，視外邪暗助，精神反增者迥殊。此不可刺，宜補之以甘藥，甘藥正稼穡作甘，培補中央，以灌輸臟腑百脈之良藥”[4]318，均在論述甘味入中土，中土為后天之本，氣血生化之源，其意在強調(diào)甘味藥物對虛證之重要性。

甘藥有甘溫與甘寒之別，大多數(shù)情況下，在元氣虛衰、無明顯熱勢之時，喻嘉言重于“甘溫”法；若病者自傷寒化熱而來，或病中邪熱熾盛，為大虛之候，喻嘉言則提倡以甘寒護氣。

首先，喻嘉言在治療中體現(xiàn)了甘寒護氣的觀點。如《寓意草·治葉茂卿小男奇證效驗并詳誨門人》中患者肺熱壅盛，痘不成漿，皮薄不脫，后小腸突出臍外，莖物絞長八九存，一派危象之時。喻嘉言用梨汁溫服、梨汁伍黃芩、黃芩伍阿膠等取效[5]115，體現(xiàn)甘寒潤燥、清熱保津、可存正氣于危難之時的思想。如其于《寓意草·治錢仲昭傷寒發(fā)斑危癥奇驗》中云：“蓋中州元氣已離，大劑急劑復劑俱不敢用。而虛熱內(nèi)熾，必甘寒氣味，方可和之耳。[5]31”在此案中，對于病家經(jīng)傷寒誤治后，陽明胃經(jīng)表里不清、遍身紅斑、神昏譫語、食飲不入、大便復秘、小便熱赤之危癥，喻嘉言以白虎湯“一晝夜頻進五七劑，為浸灌之法”，最終使病者熱退神清，脈和食進，轉(zhuǎn)危為安。

再者，喻嘉言在此處多呈現(xiàn)為善后調(diào)理思想。如《寓意草·辨痢疾種種受癥不同隨證治驗》中，朱孔陽患痢疾，毒火內(nèi)郁焚灼臟腑，胃氣留存一線之時。喻嘉言提出首以大黃、黃連等大苦大寒之劑“隨滾隨服以救急”瀉除熱毒得效后，邪已去十之八九，而喻嘉言提出此時更需以天花粉、牡丹皮、赤芍、甘草等甘寒之品生津養(yǎng)血，以“回其一時枯槁”[5]48。又如《寓意草·詳述陸平叔傷寒危癥治驗并釋門人之疑》中，對于陸平叔傷寒誤補誤清之后，手足掣動，欲成痿證，喻嘉言從“陽明主萬物所歸”“陽明者，十二經(jīng)脈之長也，主潤宗筋”的角度，首以防風通圣散化裁，大隊苦寒之品通泄陽明，后急以大劑白虎合黃芩、黃柏、梔子、連翹等，取白虎湯乃甘寒重劑，可制內(nèi)熾之虛熱，護中州元氣之義。最終又以甘寒輕法，略作調(diào)和，“以葳蕤二冬，略和胃氣”[5]42收尾。綜上可以看到，喻嘉言在熱病大虛以及邪熱退、正虛顯之時，往往推崇以甘寒之品護衛(wèi)中氣。

3 結(jié)語

多數(shù)醫(yī)家對甘寒藥物的認識都停留在甘寒可“清熱生津”的層面上，而喻嘉言不泥古人，法自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風淫于內(nèi)，治以辛涼”[1]之說，開創(chuàng)“風淫于內(nèi)，治以甘寒”[4]234之甘寒通絡的代表性學術(shù)思想，并推衍出甘寒性味藥物的諸多功用。

從其著作中我們可窺見，對于甘寒藥物的運用，喻嘉言的學術(shù)思想以“胃為陽明燥土”為核心，由于其本身易于化燥傷陰，又易為外邪所并合而化熱。因此，喻嘉言重視保全胃中津液，如“人身天真之氣，全在胃口，津液不足即是虛，生津液即是補虛”[5]35，具體提出“甘寒護胃”保全中州元氣的思想，常用藥物如生地黃、麥門冬、天花粉、竹瀝、梨汁、蔗漿等，并由此提出“中土運-營衛(wèi)和-邪不犯”的學術(shù)觀點，在臨床上常常獲得較好療效，值得我們學習。