石 晗，楊衛(wèi)彬

(中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

1 “關(guān)格”內(nèi)涵辨析

清代醫(yī)家對(duì)“關(guān)格”的認(rèn)識(shí)主要分為關(guān)格病與關(guān)格脈象兩種，從脈象和病理狀態(tài)對(duì)“關(guān)格”的探討不多，從疾病角度認(rèn)識(shí)的較多，認(rèn)為關(guān)格是食不得入、嘔吐、二便不利的難治病。如葉桂在《葉選醫(yī)衡》中提及：“若大小便皆閉，上為嘔吐者，世稱關(guān)格，最難調(diào)治。[5]”張璐在《張氏醫(yī)通》中指出：“陰陽易位，病名關(guān)格，多不可治”[6]，總結(jié)了前人對(duì)關(guān)格的不同理解，提出“關(guān)格之脈證不一也”[6]，認(rèn)為應(yīng)博采眾醫(yī)家對(duì)關(guān)格的認(rèn)識(shí)。并在《傷寒纘論》中指出：“若干嘔霍亂，兼大小便不利，即是關(guān)格證也。[7]”此時(shí)期醫(yī)家認(rèn)同關(guān)格是噎膈、反胃、嘔吐疾病惡化狀態(tài)。蔣寶素在《醫(yī)略十三篇》中曰：“關(guān)格即噎膈、反胃、嘔吐之終也。[8]”沈金鰲認(rèn)為可通過有汗無汗判斷關(guān)格輕重，如其在《傷寒論綱目》中載有：“關(guān)格……頭無汗者生，有汗者死”[9]，與《傷寒論》中“頭無汗者可治，有汗者死[3]”的描述基本一致?！蹲C治針經(jīng)》中提出關(guān)格喜動(dòng)惡靜：“其證狀為喜動(dòng)而惡靜，易怒善恐”[10]。

在涉及關(guān)格脈象的辨析中，《醫(yī)門法律》記載：“關(guān)格之脈……分診于結(jié)喉兩旁人迎之位，兩手寸口大淵之位。[11]”張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》中提出，人迎在左、氣口在右，解釋左右、陰陽與關(guān)格的關(guān)系，并提出關(guān)格病脈：“關(guān)格者，陰關(guān)于內(nèi)，陽格于外。[12]”

清代醫(yī)家對(duì)“關(guān)格”的認(rèn)識(shí)，著重圍繞疾病角度進(jìn)行探討，認(rèn)為“關(guān)格”是嘔吐、小便不利或二便不通的難治病癥，每由嘔吐、噎膈、反胃等疾病進(jìn)展惡化而來，易怒善恐、喜動(dòng)惡靜，見有汗則病情危重。

2 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

2.1 痰火內(nèi)阻，積熱傷津

葉桂在《葉氏醫(yī)案存真》中認(rèn)為，關(guān)格是由肥甘酒食、積痰生火、郁熱傷津所致：“關(guān)格……今此癥由甘肥積熱，酒性慓悍，致傷臟腑津液”[13]。費(fèi)伯雄則從情志角度認(rèn)為，憂思惱怒、肝火上亢、郁而為痰可導(dǎo)致食入即吐。并在《醫(yī)醇賸義》中提及所見關(guān)格之病多因憂慮怒郁而起，認(rèn)為該病起于中上焦，因心肝火旺蒸郁為痰導(dǎo)致：“食入嘔吐……日漸便溺艱難”[14]。

2.2 陽結(jié)于上，陰衰于下

《臨證指南醫(yī)案》中記載年歲已高的關(guān)格患者，由于積勞久虛導(dǎo)致“陽結(jié)不行，致脘閉陰枯……必二便交阻”，表現(xiàn)為“脈小澀，脘中隱痛，嘔惡吞酸，舌絳”，或飲食不節(jié)，敗傷胃陽，痰熱交阻，“納食脘脹，大便干澀……痰氣凝遏阻陽”，陽氣結(jié)閉，日久陰液內(nèi)枯，“陽氣結(jié)于上，陰液衰于下，為關(guān)格之漸”[15]?！赌拷?jīng)大成》中也提到上盛下虛之人易患關(guān)格，“非頭風(fēng)痰火、元虛水少之人不患此”[16]。

2.3 木火刑金、中土受戕

《未刻本葉氏醫(yī)案》中記載：木火上亢，肝邪僭逆，灼傷肺金，導(dǎo)致其宣降之機(jī)受損，遷延“恐有關(guān)格之患”“壯年而成關(guān)格，定屬木火上亢，柔金被劫，失宣降之司耳”，或饑飽煩勞致胃陽受戕，“脈細(xì)，脘痛暮盛，吐出食物未化。此腎陽受戕，失宣降之司……日久恐有關(guān)格大患”[17]。

2.4 水停三焦，氣化不利

管玉衡考慮關(guān)格之癥是水飲久積成陰毒，停滯于三焦所致。在《診脈三十二辨》中載：“積陰冷毒之氣，滯于三焦，為關(guān)格閉塞之候。[18]”黃宮繡在《本草求真》“膀胱”一章也提到三焦氣化不利會(huì)導(dǎo)致關(guān)格不通：“膀胱……出入全假三焦之氣化施行。氣不能化，則關(guān)格不通而為病……出氣不化，則閉塞下竅而為癃腫矣”[19]。

這才是她真正想問的。她原打算先嘮一些其他的事情，然后不著痕跡地自然過渡到這個(gè)問題上，但她實(shí)在沒那樣的天賦。

清代醫(yī)家對(duì)關(guān)格病機(jī)的認(rèn)識(shí)可歸納為“上盛下虛”，三焦氣化不利，中焦斡旋失司。關(guān)格系因飲食勞倦、年老久虛以及憂思惱怒等致上焦氣機(jī)阻滯，氣郁痰阻、痰瘀化火而盤居于上，日久津虧液竭或下焦水聚、陰毒內(nèi)積，導(dǎo)致下元虧虛，加之中焦調(diào)暢樞機(jī)不利，最終出現(xiàn)上不得入、氣涌而出，下不得養(yǎng)、化氣不利、閉塞不通之癥。

3 辨證施治

3.1 首辨虛實(shí)，脈辨陰陽

《醫(yī)門法律》認(rèn)為治療關(guān)格病應(yīng)以兩手之脈辨病之陰陽：“而于用藥，則從兩手寸關(guān)尺三部之脈，辨其臟腑之陰陽”，并指出“此則用藥之權(quán)衡，隨其脈之尺陰寸陽，偏盛俱盛而定治耳”，同時(shí)解釋了張仲景診治關(guān)格脈象的三法，即分別從寸口脈、趺陽脈和心脈辨關(guān)格?！爸倬敖疳槹刀?，有此三法，大概在顧慮其虛矣”，并認(rèn)為張仲景三法是為了辨其虛實(shí)[11]。

3.2 治法選方

3.2.1 和中為始，漸通營衛(wèi) 喻昌在《醫(yī)門法律》中指出，治療關(guān)格應(yīng)“先熄其五志交煽之火，治吐逆之格，由中而漸透于上；治不泄之關(guān)，由中而漸透于下；治格而且關(guān)，由中而漸透于上下”，息五臟之邪火應(yīng)以和中為始，開中軸之樞，漸治上下，通其營衛(wèi)，其在此原則指導(dǎo)下創(chuàng)立了進(jìn)退黃連湯、滋液救焚湯[11]。費(fèi)伯雄提出以和法治療，認(rèn)為應(yīng)以平肝理氣、和胃化痰：“調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)之中，平肝理氣，此一法也……調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)之中，和胃化痰，亦一法也……調(diào)養(yǎng)營衛(wèi)之中，兼清君相之火，又一法也”[14]。代表方劑進(jìn)退黃連湯。

進(jìn)退黃連湯由喻昌首創(chuàng)，并在《醫(yī)門法律》中有專章介紹，其將《傷寒論》中的黃連湯與小柴胡湯相比較，將“和”治內(nèi)外之小柴胡湯化為“和”治上下的進(jìn)退黃連湯[11]。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中提到，對(duì)于“老年形消，不食不便，氣沖涌涎”之關(guān)格可以進(jìn)退黃連湯主之[15]，其醫(yī)案中對(duì)年歲已高的關(guān)格患者，常用姜配黃連，人參補(bǔ)氣生津[13]?！断в噌t(yī)案》中對(duì)痰氣內(nèi)阻之關(guān)格以進(jìn)退黃連湯加大半夏湯治療[20]。

3.2.2 清熱滋陰，通腑泄?jié)?葉桂提出積熱傷津所致關(guān)格當(dāng)以清通清潤之法，并在《葉氏醫(yī)案存真》中選用川連、生草、瓜蔞皮、元參、枳殼、膽星等清熱通腑藥物治療[13]。王孟英在《歸硯錄》《王氏醫(yī)案繹注》中記載了因誤食溫補(bǔ)之藥，致痰火旺盛、陰不固守、愈漸關(guān)格之癥，其中1例選用白頭翁湯和參連湯清熱解毒，同時(shí)配宣通陽氣、涼血生津之藥，使藥食可入[21-22]。代表方劑治關(guān)格方。

顧靖遠(yuǎn)的《顧松園醫(yī)鏡》認(rèn)為，丹田有熱，火炎上升，故不得小便、吐逆，所以常用甘寒清熱下降之品治療關(guān)格。書中載治關(guān)格方含梨汁、蘆根汁、甘蔗漿、麥冬、茅根等甘潤清熱之品，加枇杷葉降氣止嘔，配合外用大田螺搗爛，入鹽敷臍下[23]。

3.2.3 辛香通竅，苦寒直折 《雜病源流犀燭》中認(rèn)為關(guān)格為急癥，縱有里虛仍應(yīng)急治。先以辛香通竅藥如沉香、丁香、藿香等，次用苦寒利氣下泄之藥如大黃、黃柏、知母等，通其上下而后再進(jìn)以補(bǔ)藥。還強(qiáng)調(diào)不同患者兼有不同的病癥，應(yīng)辨證論治，“此皆當(dāng)細(xì)察而酌治之者也”[24]。

3.2.4 斡旋中焦，調(diào)肝溫腎 陳士鐸《石室秘錄》中提及關(guān)格病根本在中焦，認(rèn)為治關(guān)格上不得入宜治肝，治下不得出當(dāng)治脾，二者皆需開郁行氣，“關(guān)格癥，上不得入，下不得出，病在上下二焦，而根實(shí)本于中焦”“開郁行氣則上下皆同也”[25]。其在《辨證玉函》中將關(guān)格分為五類，對(duì)于肝氣郁結(jié)者宜用開門散舒經(jīng)解郁；少陽之氣不通者，宜用和解湯解利膽火；厥陽火盛阻遏心包屬關(guān)格危癥者，宜用和中啟關(guān)湯通調(diào)三焦心腎；對(duì)于腎氣不上、胃氣不開者，宜用水火兩補(bǔ)湯補(bǔ)腎中水火；因格陽不宣、腎經(jīng)太寒者，宜用白通湯溫脾腎[26]，代表方劑為增補(bǔ)逍遙散。

陳士鐸《辨證玉函》中在“上格之而不得入者當(dāng)治肝，下關(guān)之而不得出者當(dāng)治脾”理論指導(dǎo)下，創(chuàng)立增補(bǔ)逍遙散，在逍遙散基礎(chǔ)上加香附、陳皮、枳殼、梔子、天花粉、竹瀝、川芎，并提出若失其時(shí)則用四物湯加大黃、柴胡補(bǔ)中兼下、散郁火而啟關(guān)格之門[26]。

清代醫(yī)家對(duì)關(guān)格的治療以首辨虛實(shí)陰陽為要，以“清上、和中、潤下”為主要治法。治以清熱涼血、通腑泄?jié)嶂分鸨P踞之邪濁，其中可選用芳香開竅、苦寒瀉下之品助上下開通，兼以調(diào)肝資腎，益陰生津之品潤養(yǎng)下元，同時(shí)配合調(diào)暢中焦樞機(jī)，和中化源，助氣機(jī)得舒，上下通利。

3.3 單味中藥

3.3.1 血余、發(fā)髲 在《侶山堂類辯》中，張志聰記錄血余[27]，即《神農(nóng)本草經(jīng)》中“發(fā)髲”[28]，“主五癃關(guān)格不通”[27]。發(fā)為血之余，歸心神所主，治療關(guān)格“取其能導(dǎo)腎精中之毒氣……行于經(jīng)絡(luò)……又能敗毒”之性。認(rèn)為“血脈流通，精神交感”，則關(guān)格通而驚痙自解[27]?！侗窘?jīng)逢原》中提到血余用法：“先用滾水洗凈，入烊成罐，外用鹽泥固濟(jì)，候罐內(nèi)外通紅，冷定，研末”用之，并指出脾胃虛弱者忌用[29]。

3.3.2 瞿麥 瞿麥“稟厥陰少陽木火之氣化”[11]，厥陰肝經(jīng)主疏泄，少陽三焦主決瀆，瞿麥暢達(dá)三焦氣機(jī)，疏浚水道，可助關(guān)格得通?！夺t(yī)門法律》及《本經(jīng)逢原》治關(guān)格篇中都載有瞿麥[11，29]，張璐引《神農(nóng)本草經(jīng)》“主治關(guān)格諸癃結(jié)，小便不通”，并提及《金匱要略》中“主治小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之”。用法遵照《神農(nóng)本草經(jīng)》“取鮮者搗涂竹木刺也”，產(chǎn)后及脾虛水腫者禁用[29]。

3.3.3 郁李仁 “郁李仁善入肝，以調(diào)逆氣，故能通達(dá)上下”。陳士鐸在《本草新編》中載郁李仁可“利小便，通關(guān)格”[30]?！侗静萸笳妗分赋鲇衾钊示哂小绑w潤則滑，味辛則散，味苦則降”之性，可與胡麻相須為用，但該品屬治標(biāo)之劑，不可多服[19]。

3.3.4 人乳 《本草新編》及《本草述鉤元》中均載人乳為滑利關(guān)格之品[30-31]。人乳是補(bǔ)精血、益元陽之佳品，“安養(yǎng)神魂，滑利關(guān)格”[30]。《醫(yī)門法律》中所載進(jìn)退黃連湯、滋液救焚湯中的人參都是與人乳拌后蒸制服用[11]。

清代許多本草類典籍中都設(shè)有“關(guān)格”篇，其中對(duì)治療關(guān)格病的單味藥記載多是繼承前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上加以解釋和細(xì)化，完善了藥物使用的注意事項(xiàng)和(或)不良反應(yīng)。針對(duì)該病的單味藥多選入肝腎經(jīng)及行津通利之品，此類藥物滑利之性較甚，當(dāng)評(píng)估患者實(shí)際情況合理炮制、審慎入藥。

3.4 其他治法

3.4.1 針刺人迎寸口 《醫(yī)門法律》選取人迎與寸口刺之：“蓋隨人迎寸口經(jīng)脈之行度，而施其刺法也?！鹅`樞》言刺之從所分，人迎之盛瀉其陽，補(bǔ)其所合之陰，二瀉一補(bǔ)；從所分寸口之盛瀉其陰，補(bǔ)其所合之陽，二瀉一補(bǔ)，皆以上氣和乃止”[11]。

3.4.2 外治藥 大蒜辛熱能通五臟，達(dá)諸竅，《本草述鉤元》中稱為“葫”[31]?！侗静輳男隆贰侗静荽橐返缺静葜髦卸驾d有大蒜外用治關(guān)格的記錄：“搗納肛門，能通幽門，治關(guān)格不通；敷臍能達(dá)下焦，消水，利大小便”[32-33]?！侗静荽橐分赋鲇么笏鈺r(shí)的注意事項(xiàng)為“有熱者，切勿沾唇。忌蜜”[33]。

皂莢通肺及大腸氣，利二便關(guān)格?！侗静菔鲢^元》載有內(nèi)服外用皂莢治療關(guān)格之法：“皂莢炙，去皮子，為末，酒面糊丸……每服皂莢燒煙于桶內(nèi)，坐上熏之即通”[31]。

縱觀清代醫(yī)家的治法主要從逐邪補(bǔ)虛角度，祛痰熱濁邪，滋津化源；以清氣泄熱、芳香化濁之品啟上，以潤養(yǎng)生津，通腑泄?jié)嶂吠ㄏ?，如進(jìn)退黃連湯、關(guān)格方、滋液救焚湯等，并強(qiáng)調(diào)中焦樞機(jī)的作用。如補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、增補(bǔ)逍遙散；注重入厥陰肝經(jīng)之瞿麥、郁李仁的應(yīng)用，注意調(diào)暢三焦水道，補(bǔ)肺益腎，增強(qiáng)肺腎在水液氣化中的作用，如左歸丸、右歸丸以及血余、人乳、冬葵子，外用的大蒜、皂莢等。

4 結(jié)語

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早出現(xiàn)“關(guān)格”一詞，其所論述之“關(guān)格”，一為脈象，二為病理，皆非指關(guān)格病。漢·張仲景將“關(guān)格”作為病名首次正式提出：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)，在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆”[3]。清代醫(yī)家承繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨而有發(fā)展，既言脈診復(fù)出病證，此后醫(yī)家論“關(guān)格”無不以此相傳。清代醫(yī)家多從病證角度考慮“關(guān)格”，對(duì)于病機(jī)認(rèn)識(shí)可概括為“上盛下虛”，三焦氣化不利，中焦斡旋失司，治療包括首辨虛實(shí)寒熱、和中為始，漸通營衛(wèi)、清熱滋陰，通腑泄?jié)?、辛香通竅，苦寒直折、斡旋中焦，調(diào)肝溫腎等原則，進(jìn)而創(chuàng)立了進(jìn)退黃連湯、滋液救焚湯、治關(guān)格方、增補(bǔ)逍遙散等有針對(duì)性的方劑，并記載了血余、人乳、瞿麥、郁李仁、冬葵子等諸多治療關(guān)格的單味中藥以及外治法。中醫(yī)治療關(guān)格從緩解癥狀、延長患者生存期等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。但總的來說，由于該類疾病的復(fù)雜多變性，臨床危重程度高，對(duì)該類疾病的治療水平仍需繼續(xù)提升。本文對(duì)“關(guān)格”相關(guān)論著的歸納與總結(jié)，繼承前人有關(guān)“關(guān)格”的經(jīng)驗(yàn)，為臨床和科研工作者提供資料。