王 輝，謝有良，翟立武△，付 星

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000； 2. 北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100020)

腦卒中是腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的統(tǒng)稱，致殘、致死率較高。卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，癥見(jiàn)情緒低落、興趣減退、思維遲緩等。據(jù)調(diào)查，患病率為25%～70%，卒中復(fù)發(fā)率、病殘率和病死率均明顯高于無(wú)抑郁患者[1]。腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，又名薄厥、煎厥、半身不遂等，而其繼發(fā)抑郁可歸為狹義郁證，即“情志之郁”。中風(fēng)的病因病機(jī)復(fù)雜，中風(fēng)后抑郁則既有郁證的一般特點(diǎn)也有其特殊之處。本文參酌中醫(yī)歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，探討卒中后抑郁的情志病機(jī)，以期對(duì)該病的中醫(yī)理論研究及臨床診治提供參考。

1 中風(fēng)的病因病機(jī)

歷代名家從外邪、情志、氣血、痰熱、臟腑等各個(gè)角度探討中風(fēng)，唐宋以前以“外風(fēng)”立論，之后多論及“內(nèi)風(fēng)”，明清以降趨于全面。宗其要旨，中風(fēng)病因病機(jī)大略可歸納為：患者素體氣血虛弱、肝腎陰虛或痰濕內(nèi)熱，逢情志過(guò)極、飲食勞倦等事件，風(fēng)邪乘虛而入，以致肝陽(yáng)上亢、風(fēng)痰痹絡(luò)、氣血逆亂、上沖于腦、驟然發(fā)病。該病總屬臟腑、氣血、陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)病之際以風(fēng)痰蒙竅、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)火相扇等為標(biāo)，陰陽(yáng)兩虛、氣血虧虛、肝腎陰虛等為本[7]。

2 中風(fēng)與情志的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)中“情志”是“七情”與“五志”的統(tǒng)稱，包括對(duì)外界事物與現(xiàn)象的情感反應(yīng)，而廣義的情志包括思維精神活動(dòng)[8]。情志與五臟精氣息息相關(guān)，五臟精氣的盛衰、生化藏泄運(yùn)轉(zhuǎn)的功能，是情志產(chǎn)生的生理性基礎(chǔ)，而情志過(guò)極又可反作用于相關(guān)臟腑。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所說(shuō)：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎”。中風(fēng)發(fā)病與心、肝、腎等功能失常有關(guān)，這也是情志在該病發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中產(chǎn)生影響的基礎(chǔ)。

“肝在志為怒”，怒正是中風(fēng)最多見(jiàn)的情志誘因。怒則氣上，肝氣上逆，如素體陰虛則易陰不涵陽(yáng)，肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)；久怒則郁，肝氣久郁則化火，煎灼津液，血燥則易生風(fēng)，故肝陽(yáng)上亢為中風(fēng)常見(jiàn)病機(jī)。此外，五志郁結(jié)均可化火，正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》論及本病：“多因喜怒思悲恐之五志有所過(guò)極，而卒中者，由五志過(guò)極，皆為熱甚故也。[3]”憂思郁怒不解，一者氣機(jī)郁滯，易生內(nèi)熱；再者思慮日久，暗耗氣血；久而氣血衰少，肝腎陰虛，痰瘀內(nèi)生，如遇勞倦、惱怒、過(guò)食甘厚等外因則易發(fā)本病。

3 中風(fēng)后抑郁的情志病機(jī)

中風(fēng)患者病后常見(jiàn)多種情志異常，如焦慮、狂躁、多笑等，而以抑郁狀態(tài)最為常見(jiàn)?，F(xiàn)代神經(jīng)生理及腦影像學(xué)研究顯示，邊緣葉-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦環(huán)路易受腦梗死波及，而該神經(jīng)環(huán)路與抑郁癥發(fā)生密切相關(guān)。有研究顯示，中風(fēng)患者大腦皮層、丘腦、基底核等處多個(gè)神經(jīng)環(huán)路分別或同時(shí)存在體積減小、前額葉代謝異常、小腦的結(jié)構(gòu)和代謝發(fā)生改變等可能導(dǎo)致中風(fēng)后抑郁[9-10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志與五臟功能相關(guān)，正常情志活動(dòng)需五臟精氣充盈、氣血運(yùn)行通暢。中風(fēng)患者在病機(jī)演變轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，由于臟腑、氣血、陰陽(yáng)等失調(diào)，其情志體驗(yàn)也異于平常；此外，患者中風(fēng)后身體機(jī)能突然受損乃至部分喪失，對(duì)生活產(chǎn)生重大影響，也可繼發(fā)抑郁情緒。

中風(fēng)大多為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛、氣血衰少為本，瘀阻濕盛、氣血逆亂為標(biāo)。在中風(fēng)發(fā)作時(shí)風(fēng)火相扇、痰瘀阻竅，而在中風(fēng)后恢復(fù)期風(fēng)火勢(shì)減，痰瘀難除。中風(fēng)后抑郁發(fā)病即在這一時(shí)期，此時(shí)標(biāo)實(shí)之癥減少，本虛之象仍存，以肝腎虧虛為主，存在正虛、氣滯、痰瘀等特點(diǎn)[11]。

中風(fēng)后抑郁患者多出現(xiàn)興趣減弱、思維遲緩、少言懶動(dòng)等癥，多與腎精虧虛、元?dú)獠蛔阌嘘P(guān)。中風(fēng)多見(jiàn)于中老年患者，《靈樞·天年》云：“年過(guò)四十，陰氣自半?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！比酥林欣夏旰竽I氣不足，元?dú)鉂u衰。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，藏精化氣，生元神而藏于腦，腎精足則髓滿腦充；若腎陰不足、水不涵木致肝陽(yáng)上亢風(fēng)生于內(nèi)。中風(fēng)之后耗氣傷陰，臟腑久病亦傷及腎，故而中風(fēng)后患者常見(jiàn)腎精不足。精是神得以化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，神之功用須得到精的滋養(yǎng)，精盈則神明，精虧則神疲。若精氣虧虛，精神不能互用則心神失養(yǎng)，進(jìn)而精神不振、心境低落。此外，腎主志，意志可控制或影響其他心理活動(dòng)，具有保護(hù)心身健康的重要意義[12]。如《靈樞·本臟》所說(shuō)：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也?！敝酗L(fēng)患者腎氣不足，腎陰亦虧，故意志不能振奮，主觀能動(dòng)性降低，精神情緒低落，則表現(xiàn)出抑郁癥狀。

中風(fēng)后患者多見(jiàn)情緒低落、多思多慮、失眠多夢(mèng)等癥狀，多與肝氣郁滯、血虛血瘀、痰瘀互結(jié)有關(guān)。中風(fēng)患者多素體痰濕，內(nèi)有瘀血，若因大怒等過(guò)極情志、肝氣亢逆、升發(fā)太過(guò)則易驟然中風(fēng)。怒氣傷肝，患者病后肝的疏泄功能受損、肝失條達(dá)，則氣機(jī)郁滯易情志不舒；情志不暢，氣郁氣結(jié)，反之又加重肝氣郁滯。中風(fēng)病后患者肝血虧耗，血不能上榮于心，“肝藏血，血舍魂”，則心神失養(yǎng)，魂不安藏。中風(fēng)病程較長(zhǎng)，瘀血痰濁阻滯絡(luò)脈，膠滯難化，氣機(jī)升降不利，血行不暢，也是郁證形成的重要原因。正如《丹溪心法》所言：“結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，當(dāng)變化者不得變化。此為傳化失常，六郁之病見(jiàn)矣。[4]”

從心理角度分析，中風(fēng)患者突發(fā)半身不遂，機(jī)體功能受損，驟然發(fā)病，而往往病情嚴(yán)重，使患者難以接受，難免失落且無(wú)所適從；此病恢復(fù)較慢，病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活與工作，日常行為不便、慢性疼痛與功能受損，均會(huì)帶來(lái)持續(xù)的心理應(yīng)激，成為慢性應(yīng)激源，使患者情緒低落；若患者實(shí)際恢復(fù)程度與本人期待存在差距則會(huì)引發(fā)悲觀憂慮。

4 結(jié)語(yǔ)

中風(fēng)后抑郁是中風(fēng)的常見(jiàn)并發(fā)癥，其病機(jī)以中風(fēng)為主，也兼有郁證的一般特征。中風(fēng)患者多有肝腎陰虛或素體痰濕內(nèi)熱與情志過(guò)極等刺激，或外中風(fēng)邪，或肝風(fēng)內(nèi)生，以致風(fēng)痰痹絡(luò)，氣血逆亂，上沖于腦。怒是中風(fēng)最多見(jiàn)的情志誘因，暴怒、郁怒均可治病。怒則氣上如素體陰虛，易陰不涵陽(yáng)，則肝陽(yáng)妄動(dòng)；久怒則郁，久郁可化火，血燥生內(nèi)風(fēng)。五志郁結(jié)均可化火，憂思郁怒不解易生內(nèi)熱；思慮日久，暗耗氣血，肝腎陰虛，痰瘀內(nèi)生，易發(fā)本病。

中風(fēng)后抑郁患者多出現(xiàn)興趣減弱、思維遲緩、少言懶動(dòng)等癥，多與腎精虧虛、元?dú)獠蛔阌嘘P(guān)；情緒低落、多思多慮、失眠多夢(mèng)等癥，多與肝氣郁滯、血虛血瘀、痰瘀互結(jié)等有關(guān)。因此，治療中風(fēng)后抑郁時(shí)應(yīng)具體分析病因病機(jī)，在發(fā)病期注重風(fēng)、痰、火、瘀等實(shí)邪，而在恢復(fù)期時(shí)應(yīng)結(jié)合情志失調(diào)的具體癥狀，尤其注重調(diào)節(jié)心、肝、腎等臟陰陽(yáng)虛實(shí)，以安神定志、滋水涵木、疏肝解郁為治療大法。此外，也應(yīng)重視情志護(hù)理，積極與患者溝通，必要時(shí)配合音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)等方法，改善患者精神狀態(tài)，提升其康復(fù)意志。結(jié)合臟腑辨識(shí)情志，對(duì)認(rèn)識(shí)中風(fēng)后抑郁的病因病機(jī)、臨床辨證用藥及針對(duì)性地治療患者情志癥狀均具有積極意義。