劉帥帥 張露文 陸翹楚 劉煥蘭

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（廣州510006）；2南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院（廣州510515）

隨著疾病譜變化，慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“慢病”）已經(jīng)成為我國(guó)居民主要的疾病負(fù)擔(dān)和死亡原因。慢病發(fā)病因素多，病程較長(zhǎng)，患者往往出現(xiàn)同時(shí)患有多重慢性病的慢病“累積”狀態(tài)。多重慢?。╩ulti-morbidity，MMD）是指患者同時(shí)患有2 種或2 種以上慢性疾?。?］。多項(xiàng)研究顯示，中國(guó)中老年人群MMD 患病率在57%～74%，已經(jīng)成為我國(guó)最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［2-4］。

目前，MMD 發(fā)病情況及其引起的健康損失的相關(guān)研究已獲國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注。胡小蘭［5］對(duì)MMD研究現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)60 歲及60 歲以上的老年人群中2 種或2 種以上的慢性病共病患病率為6.4% ～76.5%。程楊楊等［4］分析了CHARLS 2015數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患有1種慢病的患者占比為68.81%，而同時(shí)患有2 種及以上慢性病的受訪者占41.5%。在健康損失方面，李正禹等［6］采用CHARLS2013 數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國(guó)老年人的基本日常生活活動(dòng)能力（activity daily living，ADL）損失率為23.8%、工具性日常生活活動(dòng)能力（instrumental activity daily living，IADL）損失率為35.4%，慢病患病種類(lèi)越多，ADL 和IADL 的損失狀況越大。

隨著我國(guó)人口老齡化加深和預(yù)期壽命增長(zhǎng)，多重慢病帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)和健康損失將持續(xù)增長(zhǎng)［7］。本文采用最新發(fā)布的CHARLS 2018年調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)中老年人的MMD 發(fā)病情況與健康損失進(jìn)行測(cè)算與關(guān)聯(lián)性研究。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源研究數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)庫(kù)（china health and retirement longitudinal study，CHARLS）［8］。項(xiàng)目采用了多階段抽樣，在縣/區(qū)和村居抽樣階段均采取PPS抽樣方法。CHARLS 首創(chuàng)了電子繪圖軟件（CHALRSGIS）技術(shù)，用地圖法制作村級(jí)抽樣框。本次調(diào)查采用2018年第4 次數(shù)據(jù)，于2020年9月23日發(fā)布，是目前國(guó)內(nèi)最新的、具有全國(guó)代表性的中老年調(diào)查數(shù)據(jù)［8］。CHARLS 問(wèn)卷內(nèi)容包括：個(gè)人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)支持、健康狀況、體格測(cè)量、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險(xiǎn)、工作與收入等內(nèi)容。

1.2 變量與定義本研究中，多重慢病定義為同時(shí)患有兩種及兩種以上慢性疾?。?，9］。CHARLS 共詢(xún)問(wèn)了14 種經(jīng)由醫(yī)生確診的慢病類(lèi)型，包括高血壓、血脂異常、糖尿病、癌癥、慢性肺部疾病、肝臟疾病、心臟病、中風(fēng)、腎臟疾病、胃部或消化系統(tǒng)疾病，情感或精神問(wèn)題，記憶相關(guān)疾病（如老年癡呆、腦萎縮、帕金森）、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘。對(duì)每位受訪者的患病總數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將受訪者根據(jù)“是否患有多重慢病”、“患有幾種慢病”分別進(jìn)行分類(lèi)［9］。

身體健康狀況采用ADL 和IADL 進(jìn)行評(píng)估［10］。ADL 包括六項(xiàng)生活能力：洗澡、穿衣、吃飯、如廁、梳洗和行走，IADL 包括家務(wù)、做飯、購(gòu)物、打電話、吃藥和管錢(qián)。ADL/IADL 分為“沒(méi)有困難”、“有困難但能完成”、“有困難，需要幫助”和“無(wú)法完成”四個(gè)程度，“沒(méi)有困難”賦值1 分，“無(wú)法完成”賦值4 分。同時(shí)，進(jìn)行了二分類(lèi)，回答“無(wú)法完成”的患者定義為ADL/IADL 功能受損。

精神健康的測(cè)量采用了由10 個(gè)問(wèn)題構(gòu)成的CES 量表（center for epidemiologic studies-depression scale，CES-D）。本量表廣泛應(yīng)用于中國(guó)老年人群精神健康測(cè)量，可信度高［11］。CES-D 采用4 級(jí)李克特量表，0=極少或根本沒(méi)有，3=大多數(shù)時(shí)間。CES-D的總分在0 ～30 分之間，分?jǐn)?shù)越高，精神狀態(tài)越差。在二分類(lèi)時(shí)，＞10 分的被分類(lèi)為“抑郁”。

同時(shí)，基于Anderson 衛(wèi)生服務(wù)利用模型，本研究還納入相應(yīng)的協(xié)變量，包括性別、年齡、居住環(huán)境、婚姻狀況、教育水平、所屬地區(qū)、醫(yī)保類(lèi)型和人均年家庭收入等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究首先對(duì)所有納入變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用方差分析對(duì)不同人口特征組間身體功能得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。采用多元logistic 回歸，對(duì)是否患有多重慢病、身體功能與抑郁情況進(jìn)行分析擬合，并報(bào)告調(diào)整后的OR值（adjusted odds ratio，AOR）、SE和P值。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析由STATA 15.0 完成，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人群特征本研究共納入19 817例受訪者。其中，男性為9 340 例（47.1%），少于女性10 476 例（52.9%）。在慢病患病情況方面，患1 種慢病的為24.0%，MMD 患者（2 種及2 種以上患者）占比53.8%，其中共患2 種、3 種、4 種以上慢病的占比分別為19.7%、14.2%和20.0%。年齡別患病率上升趨勢(shì)明顯，50 ～75 歲，患2 種及以上慢病的患者占比均超過(guò)50%，65 ～74 歲MMD 患病率超過(guò)67%。在身體與精神狀況方面，受訪者中有ADL 功能障礙的為3 636 例（26.7%），IADL 功能障礙的5 239 例（26.6%），報(bào)告抑郁狀態(tài)的有6 140 例（38.5%），對(duì)生活滿(mǎn)意度不高的為2 119 例（11.7%）。年齡分布、居住環(huán)境、婚姻狀況、教育水平、地區(qū)分布、家庭收入和醫(yī)療保險(xiǎn)情況見(jiàn)表1。

2.2 慢病流行情況不同性別、家庭收入、居住地和地區(qū)的受訪者M(jìn)MD 患病率隨年齡增加（圖1）。整體來(lái)看，受訪者的MMD 患病率在49 歲之后快速上升，到74 歲之后逐漸下降，組間患病率趨于一致。

女性受訪者多重慢病患病率在49 歲后開(kāi)始高于男性，在75 歲之后逐漸下降趨同。家庭收入較高的組高于較低組，城鄉(xiāng)結(jié)合部的患病率最高，城市與農(nóng)村的患病率相似。西部和中部的患病率高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部省份。

2.3 MMD 患者的健康與功能患有MMD 的受訪者在不同年齡、性別、居住環(huán)境和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中的身體和精神狀況的得分情況（表2-4）。

整體來(lái)看，隨著慢病種類(lèi)增加，受訪者身體功能和精神狀態(tài)損失程度逐漸嚴(yán)重。在不同年齡組間，受訪者ADL、IDAL 受損和抑郁的隨年齡增加愈加嚴(yán)重，但是身體功能受損組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著共病數(shù)量上升，女性的ADL 和IADL 功能受損比男性嚴(yán)重（P＜0.05），女性抑郁得分較男性高，但差異不顯著。

表1 受訪者的人口經(jīng)濟(jì)學(xué)情況、身體功能與精神狀況Tab.1 The seriocomic status，physical and mental conditions of all participants

不同居住環(huán)境的受訪者健康損失程度存在差異。整體來(lái)看，隨著共病數(shù)量的增多，農(nóng)村患者的ADL，IDAL 損害和抑郁情況都最嚴(yán)重，且顯著高于城市和城鄉(xiāng)結(jié)合部居民（P＜0.05）。全國(guó)分布來(lái)看，東部省份患者的身體損失情況較為嚴(yán)重，但西部省份患者的抑郁情況較重。

2.4 影響因素分析年齡是影響是否患有MMD的主要原因，60 ～74歲、75歲及以上的患者是60歲以下受訪者患病風(fēng)險(xiǎn)的2.4 和3.0 倍（AOR=2.427，3.029，P＜0.00）。女性的患病概率是男性的1.2 倍。農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部的受訪者比城市患病風(fēng)險(xiǎn)更高，中部和西部比東部更高。有居民醫(yī)保和無(wú)醫(yī)保的患者風(fēng)險(xiǎn)更低，家庭收入越高，多重慢病風(fēng)險(xiǎn)越大。

在身體功能方面，所患慢病數(shù)量越多，ADL 和IADL 損傷的概率就越大。年齡、女性、婚姻狀況不佳、農(nóng)村和中西部居住環(huán)境，都是身體功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，而受教育水平是身體功能的保護(hù)因素。

在精神健康方面，慢病數(shù)量越多，抑郁情況越嚴(yán)重（AOR= 2.202，4.595，P＜0.00），年齡越大，抑郁情況也越嚴(yán)重。年齡、女性性別、不良婚姻狀況、農(nóng)村和中西部居住環(huán)境都是精神健康的危險(xiǎn)因素。教育水平、家庭收入水平、醫(yī)保覆蓋與保障是保護(hù)因素。見(jiàn)表5。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)中老年居民多重患病率已高達(dá)53.8%，MMD 已經(jīng)超越單一慢病，成為我國(guó)在應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)中所要面對(duì)的最重大的風(fēng)險(xiǎn)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，ADL 和IADL 損失高達(dá)26.7%和26.6%，并隨著共病個(gè)數(shù)和年齡增加日益惡化。本研究與前人研究發(fā)現(xiàn)一致。本課題組前期采用2011-2015年的CHARLS 隊(duì)列分析了多重慢病患者的身體功能和心理狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)，2011-2015年，隊(duì)列人群的MMD 流行和健康損失的嚴(yán)重程度呈年度遞增［12-13］，患病率由46.9%升高至62.1%。CHARLS 在2018年調(diào)查中替換了一批45 歲以下的年輕受訪者，但對(duì)比2011年，全人群多重慢病患病率仍有了一個(gè)較大的提高。

圖1 不同受訪者群體的多重慢病患病情況Fig.1 The prevalence of MMD among subgroups

表2 不同群體的慢病數(shù)量與健康損失：ADL 得分Tab.2 The MMD and health loss among subgroups:ADL score ±s

表2 不同群體的慢病數(shù)量與健康損失：ADL 得分Tab.2 The MMD and health loss among subgroups:ADL score ±s

變量總?cè)藬?shù)年齡性別居住環(huán)境地區(qū)分組＜60 歲60 ～70 歲＞70 歲男女城市農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合東部省份中部省份西部省份0 1慢病個(gè)數(shù)2 ～3＞4F 值P 值6.359±1.5286.513±1.5466.848±2.2297.583±3.024 6.206±1.1056.307±1.0746.402±1.3966.876±1.980 6.296±1.261 6.987±2.637 6.477±2.029 6.282±1.077 6.202±1.207 6.400±1.590 6.408±1.812 6.384±1.871 6.360±1.320 6.328±1.258 6.478±1.396 7.004±2.325 6.492±1.662 6.528±1.457 6.348±1.167 6.540±1.558 6.568±1.791 6.404±1.343 6.490±1.567 6.659±1.719 6.758±1.973 7.586±3.141 6.812±2.247 6.874±2.215 6.696±2.302 6.903±2.229 6.667±2.156 6.835±2.337 6.887±2.278 6.824±2.082 7.447±2.705 8.397±3.905 7.607±3.242 7.566±2.867 7.193±2.829 7.729±3.101 7.180±2.640 7.608±3.292 7.547±2.895 7.598±2.945 315.14 0.002 13.89 3.31＜0.001 0.901＜0.001 0.037

MMD 發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，我國(guó)又處在老齡化的關(guān)鍵階段。隨著年齡增加，發(fā)病率和健康損失將持續(xù)升高。與2013年、2015年截面數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，整體發(fā)病率與健康損失也逐漸升高［2，14］。這一風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)隨著老齡化進(jìn)一步加劇。2020年，我國(guó)60 歲及以上老年人已達(dá)到2.55 億，占全人口的17.8%左右，這一數(shù)字到2050年將達(dá)到4.3 億，占比約30%，并呈現(xiàn)鄉(xiāng)多城少，東多西少，女多男少的結(jié)構(gòu)特征［15］。如果按照現(xiàn)有發(fā)病率來(lái)估算，如果不加以有效干涉，那么在未來(lái)30年內(nèi)，我國(guó)將要面對(duì)2 ～3 億MMD 患者。MMD 的防治會(huì)加重衛(wèi)生服務(wù)的負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，同時(shí)也會(huì)增加因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。不加以干預(yù)，必然會(huì)給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［16］。政府必須重視這個(gè)問(wèn)題，系統(tǒng)性采取各類(lèi)有效措施，多管齊下，對(duì)影響MMD防治的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和管理。

表3 不同群體的慢病數(shù)量與健康損失：IADL 得分Tab.3 The MMD and health loss among subgroups:IADL score ±s

表3 不同群體的慢病數(shù)量與健康損失：IADL 得分Tab.3 The MMD and health loss among subgroups:IADL score ±s

變量總?cè)藬?shù)年齡性別居住環(huán)境地區(qū)分組＜60 歲60 ～70 歲＞70 歲男女城市農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合東部省份中部省份西部省份慢病個(gè)數(shù)0 6.499±2.011 6.274±1.344 6.492±1.802 7.926±4.201 6.416±1.921 6.576±2.089 6.242±1.550 6.607±2.207 6.287±1.239 6.381±1.819 6.525±2.049 6.626±2.197 1 6.820±2.545 6.428±1.717 6.870±2.573 7.968±3.952 6.654±2.389 6.988±2.682 6.487±2.119 6.921±2.641 6.681±2.435 6.668±2.197 6.828±2.611 6.989±2.826 2 ～3 7.443±3.309 6.644±2.123 7.237±2.918 9.197±4.715 7.167±3.127 7.687±3.444 7.001±3.030 7.612±3.415 6.968±2.899 7.312±3.266 7.570±3.536 7.446±3.119＞4 8.682±4.373 7.386±2.929 8.511±4.114 10.251±5.377 8.407±4.344 8.888±4.384 7.869±4.007 8.954±4.480 8.247±4.032 8.595±4.529 8.651±4.290 8.774±4.337 F 值897.93 97.88 54.92 23.79 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 不同群體的慢病數(shù)量與健康損失：CES 得分Tab.4 The MMD and health loss among subgroups:CES score ±s

表4 不同群體的慢病數(shù)量與健康損失：CES 得分Tab.4 The MMD and health loss among subgroups:CES score ±s

變量總?cè)藬?shù)年齡性別居住環(huán)境地區(qū)分組＜60 歲60 ～70 歲＞70 歲男女城市農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合東部省份中部省份西部省份慢病個(gè)數(shù)0 18.510±4.797 18.763±4.771 18.063±4.846 17.757±4.704 17.839±4.516 19.144±4.966 18.033±4.018 18.685±5.037 17.956±4.002 17.861±4.385 18.685±4.539 19.182±5.447 1 18.999±5.051 19.354±4.983 18.665±5.151 18.344±4.960 18.010±4.588 20.035±5.300 18.314±4.314 19.194±5.242 19.010±4.898 18.451±4.635 19.086±4.955 19.556±5.540 2 ～3 20.172±5.514 20.343±5.328 20.061±5.582 20.015±5.786 19.127±5.056 21.159±5.743 18.928±4.380 20.534±5.780 19.733±4.935 19.501±5.154 20.311±5.312 20.659±5.956＞4 21.717±5.847 22.068±5.646 21.454±5.855 21.732±6.095 20.433±5.545 22.728±5.882 20.607±5.044 22.101±6.039 21.283±5.608 20.771±5.458 21.474±5.604 22.613±6.205 F 值0.32 557.37 56.58 112.00 P 值0.728＜0.001＜0.001＜0.001

首先，采取綜合措施系統(tǒng)控制MMD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、女性性別、不良婚姻狀況、農(nóng)村和中西部居住環(huán)境是共病發(fā)病和健康狀況的危險(xiǎn)因素。教育水平、家庭收入水平、醫(yī)保覆蓋與保障是保護(hù)因素?；诖耍覀儜?yīng)該針對(duì)性地盡早對(duì)不同年齡階段的居民分別開(kāi)展健康教育與健康干預(yù)［17］。對(duì)中青年人群開(kāi)展MMD 防控健康教育、推廣預(yù)防知識(shí)。對(duì)于較高齡的老齡人口，應(yīng)積極開(kāi)展篩查、診療和長(zhǎng)期護(hù)理工作［18］。在《健康中國(guó)2030》框架下，將健康干預(yù)與社區(qū)管理緊密聯(lián)合，通過(guò)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，減少居住和日常生活環(huán)境中的健康危險(xiǎn)因素［19］。加強(qiáng)農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部慢病患者服務(wù)體系建設(shè)，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村診所的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)共病患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)化管理［3］。對(duì)女性、農(nóng)村居民的心理問(wèn)題加以關(guān)注，預(yù)防由于MMD 引發(fā)的精神負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)。

其次，篩選高發(fā)共病組合，制定和推廣臨床指南。MMD 組合數(shù)量繁多復(fù)雜，篩選和管理高發(fā)共病組合，并逐步對(duì)高發(fā)組合進(jìn)行規(guī)范化是重中之重［20］。張冉等［14］利用CHARLS 數(shù)據(jù)對(duì)慢病組合進(jìn)一步進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，14 種慢病形成了804 種慢病組合，其中其中二元共病組合76 種，三元共病組合169種。在單一慢病中，哮喘、中風(fēng)、心臟病、糖尿病、血脂異常等為高共病風(fēng)險(xiǎn)疾病，二元共病組合中“肺部疾病+哮喘”，三元共病組中“中風(fēng)+情感及精神疾病+與記憶相關(guān)“的疾病風(fēng)險(xiǎn)值最高。然而，目前的臨床慢病指南主要以單一慢病管理為主，很少有對(duì)慢病組合的標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，不能滿(mǎn)足慢病患者健康管理需要［21］。多重慢病患者也有較高的的用藥安全、藥品依賴(lài)、依從性和藥品負(fù)擔(dān)問(wèn)題，而目前絕大部分全科醫(yī)生不具備多重用藥管理能力。臨床藥師和專(zhuān)科醫(yī)生如何與全科醫(yī)生合作介入患者管理，迫切需要納入政策規(guī)劃日程［22］。

表5 慢病數(shù)量、身體功能與精神健康的影響因素：多元logistic 回歸Tab.5 The multivariate logistic regression to explore influencing factors for MMD，ADL，IADL and depression

第三，提高衛(wèi)生體系的反應(yīng)性（Responsiveness），為多重慢病患者提供可及、連續(xù)、高質(zhì)量的服務(wù)。根據(jù)WHO 2000年衛(wèi)生體系績(jī)效評(píng)估框架，衛(wèi)生體系和衛(wèi)生服務(wù)的提供方的使命和責(zé)任之一，是及時(shí)根據(jù)需方健康需求進(jìn)行服務(wù)供給的調(diào)整［23］。目前我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)供給體系還是以單一疾病為基礎(chǔ)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理碎片化、不連續(xù)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)多重慢病患者的有效管理［24-25］。后續(xù)衛(wèi)生體系改革必須重視多重慢病的“防、治、管”問(wèn)題，通過(guò)政策引導(dǎo)、學(xué)科建設(shè)、臨床項(xiàng)目支持等方式，為快速提高衛(wèi)生體系和醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)MMD 的應(yīng)對(duì)能力［26］。利用醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式發(fā)展契機(jī)，探索多重慢病分級(jí)診療管理新模式，將MMD 管理列為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的主要服務(wù)內(nèi)容［27］。在的框架下，為MMD 患者構(gòu)建方便、可及、連續(xù)、可負(fù)擔(dān)的高質(zhì)量管理服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，2018年，我國(guó)中老年患者M(jìn)MD 發(fā)病率繼續(xù)升高，身體功能損傷更加嚴(yán)重。慢病高發(fā)已經(jīng)成為我國(guó)中老年人面臨的主要健康問(wèn)題，不僅影響患者的身心健康，也給社會(huì)帶來(lái)沉重的照護(hù)負(fù)擔(dān)。政府應(yīng)重視對(duì)這一重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，加大資源和政策投入，調(diào)整衛(wèi)生體系服務(wù)重心，提供科學(xué)管理方案，提高多重慢病患者管理效率，滿(mǎn)足患者健康需要。