羅文堅(jiān) 孟慶軍 崔林剛 李騰 魏寅生 徐鵬超 楊濤 楊過(guò) 張瑜 韓靈

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科（鄭州450052）

臍尿管癌（urachal carcinoma，UrC）好發(fā)于膀胱頂壁，約占膀胱腫瘤的0.35%～0.7%，膀胱腺癌的10%～30%［1-2］。該腫瘤臨床罕見且預(yù)后差，5年生存率約49%［1，3-4］。其早期臨床癥狀隱匿，中晚期可有肉眼血尿、排尿困難及下腹部疼痛等。根治性膀胱全切術(shù)或擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)是治療非轉(zhuǎn)移性臍尿管癌首選治療方法，且兩者在生存獲益上無(wú)顯著差異［5-6］。然而，根治性膀胱全切術(shù)后傷口愈合不佳、感染和腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率為45.3%［7］。目前多數(shù)學(xué)者提倡擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)，但缺乏大樣本研究；且臍切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)改善臍尿管癌預(yù)后尚有爭(zhēng)議。本研究整理2014年5月至2019年12月本院行腹腔鏡擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)治療臍尿管癌的18 例患者臨床資料，以期為該病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組18 例，男13 例，女5 例，平均（50.2 ± 11.0）歲。臨床表現(xiàn)為肉眼血尿12 例，下腹部疼痛3 例，肉眼血尿伴膀胱刺激征2 例，排尿困難1 例。平均病程（2.9 ± 2.3）個(gè)月。腫瘤大?。?.7±1.3）cm。18 例CT 見膀胱頂壁或前壁不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，延遲期見膀胱充盈缺損（圖1）。所有患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查，鏡下呈陽(yáng)性表現(xiàn)者15 例（圖2）。15 例活檢陽(yáng)性者中腺癌12 例，尿路上皮癌2 例，未明確類型癌1 例。結(jié)合術(shù)前CT，18 例患者均無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且通過(guò)PET-CT 排除了源于消化道或其他部位的繼發(fā)轉(zhuǎn)移。17 例術(shù)前Sheldon 分期為Ⅲa，1 例為Ⅲb。

圖1 臍尿管癌患者的CT 征象Fig.1 CT signs in patients with UrC

1.2 手術(shù)方法仰臥頭低腳高位，向膀胱內(nèi)注水200 mL。沿兩側(cè)臍旁韌帶向下游離，見瘤體與膀胱頂前壁相連，距瘤體周緣3 cm 處切開膀胱壁，排空膀胱后將腫瘤及其周圍3 cm 的膀胱壁完整切除，將整塊切除的腫瘤、膀胱壁、臍中韌帶及其周圍組織裝入防漏標(biāo)本袋。全層縫合膀胱壁。2例盆腔淋巴結(jié)清掃范圍同根治性膀胱全切術(shù)。9例保留臍部者：于臍下0.5 cm 離斷臍中韌帶及周圍脂肪。另9 例沿臍作環(huán)形切口，完整切除臍部（圖3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，生存資料用Kaplan-Meier曲線計(jì)算生存率，Log-Rank法計(jì)算P值并比較臍切除術(shù)對(duì)生存率的影響，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖2 臍尿管癌患者膀胱鏡下表現(xiàn)Fig.2 Cystoscopic findings in patients with UrC

圖3 LEPC 手術(shù)過(guò)程Fig.3 Surgical process of LEPC

圍術(shù)期及臨床病理資料見表1。所有患者手術(shù)切緣均陰性。2 例行盆腔淋巴結(jié)清掃者共清掃淋巴結(jié)14 枚，均陰性。18 例均獲得隨訪，隨訪2～66個(gè)月，平均（22.6±17.8）個(gè)月。1年和5年無(wú)瘤生存率分別為79.3%和63.5%（圖4）。5 例術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者行輔助化療，其中4 例分別在術(shù)后8、11、12、17 個(gè)月死于多發(fā)轉(zhuǎn)移，1 例在術(shù)后13.3月出現(xiàn)膀胱局部復(fù)發(fā)行根治性膀胱全切術(shù)后目前仍存活；其余13 例經(jīng)膀胱鏡及影像學(xué)檢查尚未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。9 例行臍切除術(shù)者，1 例在術(shù)后13.3 個(gè)月出現(xiàn)膀胱局部復(fù)發(fā)，1 例在術(shù)后17 個(gè)月死于轉(zhuǎn)移；另9 例保留臍部者，3 例在術(shù)后平均10.3 個(gè)月死于多發(fā)轉(zhuǎn)移；兩者的無(wú)瘤生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖5）。

3 討論

臍尿管癌是臨床罕見的上皮性惡性腫瘤，目前認(rèn)為臍尿管癌起源于臍尿管黏膜移行上皮的柱狀上皮化生并隨之惡性轉(zhuǎn)化。90%的臍尿管癌發(fā)生在臍尿管下段或與膀胱頂相連處，其次為中段，僅4～7%發(fā)生于臍段［1］。臍尿管癌多見于50～60歲男性，男女比例約2.6∶1［1，3］。臍尿管癌常見臨床癥狀為肉眼血尿，其次是下腹部疼痛、膀胱刺激征和排尿困難等。當(dāng)臍尿管癌突破膀胱黏膜時(shí)可有尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，但陽(yáng)性率僅29%左右［1，8］。

影像學(xué)檢查是臍尿管癌主要的診斷方法。增強(qiáng)CT 和MRI 可明確腫瘤的浸潤(rùn)范圍并評(píng)估淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。膀胱鏡檢查可明確腫瘤位置、大小以及膀胱黏膜受侵范圍，并取活檢明確病理性質(zhì)。腺癌是臍尿管癌最常見的組織學(xué)類型，約占90%，其中以黏液腺癌為主；而非腺癌中有移行細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌、肉瘤樣癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等［1，9］。免疫組化顯示臍尿管癌對(duì)CK7、CK20 和CDX-2 染色呈陽(yáng)性，而細(xì)胞核則對(duì)β-catenin 染色呈陰性［2］。目前臨床常用的是Sheldon 分期和Mayo 分 期，而TNM 分 期則常 用 于預(yù)后分析［1］。據(jù)報(bào)道［9］，多數(shù)患者確診時(shí)已處于Sheldon Ⅲ期或以上，約21%～30%的臍尿管癌患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臍尿管癌主要經(jīng)淋巴和血行途徑發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部復(fù)發(fā)常發(fā)生于盆腔淋巴結(jié)、腹膜和網(wǎng)膜；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移見于肝臟、肺、骨、淋巴結(jié)、腸、腦等［1，9］。

表1 18 例臍尿管癌患者圍術(shù)期及臨床病理資料Tab.1 Perioperative and clinicopathological data of 18 patients with UrC±s

表1 18 例臍尿管癌患者圍術(shù)期及臨床病理資料Tab.1 Perioperative and clinicopathological data of 18 patients with UrC±s

注：LEPC，腹腔鏡擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)，U，臍切除術(shù)

LEPC（n=9）LEPC+U（n=9）總計(jì)（n=18）性別（例）男 女平均年齡（歲）腫瘤直徑（cm）Sheldon分期（例）ⅢaⅢb病理（例）腺癌非腺癌手術(shù)時(shí)間（min）估計(jì)出血量（mL）引流管留置時(shí)間（d）導(dǎo)尿管留置時(shí)間（d）平均住院日（d）隨訪時(shí)間（月）隨訪結(jié)果（例）良好復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡8 1 50.9±10.9 3.5±1.1 9 0 7 2 96.8±21.4 22.2±13.7 7.8±3.2 10.6±3.6 9.0±2.3 18.4±16.7 6 0 3 5 4 49.4±11.6 3.9±1.6 8 1 8 1 97.7±25.1 41.1±11.7 6.0±3.6 10.1±4.6 7.9±1.8 26.7±18.8 7 1 1 13 5 50.2±11.0 3.7±1.3 17 1 15 3 97.2±22.7 31.7±15.7 6.9±3.4 10.3±4.0 8.4±2.1 22.6±17.8 13 1 4

圖4 18 例臍尿管癌患者無(wú)瘤生存率Fig.4 Tumor-free survival rate of 18 patients with UrC

圖5 臍切除術(shù)與否對(duì)臍尿管癌患者無(wú)瘤生存率影響Fig.5 Effect of umbilical resection on tumor-free survival in UrC patients

臍尿管癌的治療以手術(shù)治療為主；而化放療和靶向治療療效有限，主要用于晚期臍尿管癌［2，10-11］。非轉(zhuǎn)移性臍尿管癌的首選治療是手術(shù)切除原發(fā)灶及周圍組織。根治性膀胱切除術(shù)曾被認(rèn)為是治療臍尿管癌的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。ASHLEY 等［5］研究發(fā)現(xiàn)根治性膀胱切除術(shù)和擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)相比，生存率無(wú)顯著差異。擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)因并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量高已成為首選手術(shù)方式，范圍包括臍、膀胱頂、臍尿管、腫瘤及其周圍組織、腹橫筋膜和部分腹膜。MILHOUA 等［12］報(bào)道了首例腹腔鏡擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)治療臍尿管癌，并取得令人滿意的療效。本研究是目前最大樣本量的回顧性研究（表2）。本組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥等方面與WANG［4］、COLOMBO［13］等報(bào)道基本一致。

由于約有4%～7%的臍尿管癌發(fā)生于臍部，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)常規(guī)行臍切除術(shù)［17］。截止目前，保留臍部對(duì)于體積較小的臍尿管中下段腫瘤的預(yù)后尚缺乏研究。本研究病例腫瘤均位于臍尿管中下段，平均大小3.7 cm，對(duì)其中9 例保留臍部。本研究隨訪結(jié)果顯示對(duì)中下段臍尿管癌保留臍部與臍切除術(shù)相比無(wú)瘤生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為腹腔鏡擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)能完整切除腫瘤及其周圍組織，并實(shí)現(xiàn)手術(shù)切緣陰性和避免腫瘤組織漏出；而對(duì)于臍尿管中下段的腫瘤，可嘗試保留臍部，既保留了臍部的形態(tài)美又不影響預(yù)后。

臍尿管癌預(yù)后差，5年生存率約40%～49%［1，3-4］。多因素分析表明，腫瘤分期和手術(shù)切緣狀態(tài)是最重要的預(yù)后因素［5，18］。此外，區(qū)域淋巴結(jié)浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分（ECOG）亦是獨(dú)立的預(yù)后因素。手術(shù)關(guān)鍵在于保證切緣陰性和避免腫瘤組織漏出，而盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)于改善預(yù)后尚有爭(zhēng)議。多數(shù)研究表明行盆腔淋巴結(jié)清掃者與未清掃者相比，生存率無(wú)顯著差異［5］；據(jù)SZARVAS 等［1］報(bào)道盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性率約17%，因而DUAN 等［18］認(rèn)為應(yīng)常規(guī)行盆腔淋巴結(jié)清掃。

表2 LEPC 治療臍尿管癌文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Tab.2 A review of published reports of LEPC for UrC

然而，本研究尚存在不足之處，如樣本量仍偏少、隨訪時(shí)間較短、為單中心回顧性研究。需要通過(guò)多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和長(zhǎng)時(shí)間隨訪以進(jìn)一步明確保留臍部和清掃盆腔淋巴結(jié)對(duì)預(yù)后的影響。

綜上，腹腔鏡下擴(kuò)大膀胱部分切除術(shù)治療臍尿管癌具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療非轉(zhuǎn)移性臍尿管癌的一種安全有效的方法，而中下段臍尿管癌可保留臍部。