李曉偉 馬瑞霞 賀小明 葉志球 梅世偉

廣東省婦幼保健院（廣州510000）

血管瘤是嬰兒期臨床最常見的一種良性腫瘤，發(fā)病率約為3% ～5%［1］。嬰兒肝血管瘤是真正的血管瘤，是毛細(xì)血管內(nèi)皮的增生改變［2］。隨著介入醫(yī)學(xué)發(fā)展，介入肝動(dòng)脈栓塞治療術(shù)受到臨床外科的重視，介入有創(chuàng)傷小、成功率高、療效確切、可反復(fù)操作、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低且不影響外科手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)［3］。選取2016年6月至2019年6月于我院兒科和介入科收入院的19 例嬰幼兒肝血管瘤的患者作為研究對(duì)象。采用超選擇介入栓塞治療方案進(jìn)行治療，后研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，具體結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料共計(jì)19 例患兒，男12 例（63.2%），女7 例（36.8%），年齡3 d～14 個(gè)月，平均發(fā)病年齡（3.54 ± 741）個(gè)月。動(dòng)靜脈瘺4 例，合并肝大、腹脹、腹水癥狀有5 例，其中12 例有心功能不全（輕度）、上腹部包塊、消化不良等癥狀，2 例患兒無(wú)明顯臨床不良癥狀，所有患者均由超聲、CT、MRI、DSA 造影明確診斷；其中瘤體單發(fā)4 例，肝內(nèi)病變多發(fā)15 例；瘤體分布：肝右葉血管瘤11 例，肝左葉血管瘤5 例，肝內(nèi)多發(fā)者4 例。腫瘤最大直徑8.56 cm×6.74 cm×6.44 cm，術(shù)中DSA 造影證實(shí)由肝動(dòng)脈供血的占16 例，另外3 例由腹腔干動(dòng)脈分支和腸系膜上動(dòng)脈供血，3 例血管瘤患兒肝功輕度異常，5 例血管瘤患兒肝功中度異常，4 例患兒AFP 均為陽(yáng)性，其中1 例AFP：11 200 ng/mL。

1.2 介入治療方法采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)右或左股動(dòng)脈穿刺插入4F/5F 超滑泥鰍Cobra 導(dǎo)管（美國(guó)Cook 公司生產(chǎn)），對(duì)所有腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行血管造影（圖1A），了解血管瘤位置、大小、數(shù)目及主要供血?jiǎng)用}；超選擇性插入2.7FProgreat 同軸微導(dǎo)管（美國(guó)COOK 公司生產(chǎn)），使用微導(dǎo)絲盡量使微導(dǎo)管進(jìn)入瘤體供血?jiǎng)用}，確認(rèn)無(wú)誤后可先經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因或硝酸甘油1～2 mL 預(yù)防因?qū)Ч軐?dǎo)致的局部血管痙孿，后在DSA 監(jiān)視下，低壓緩慢推注1∶1 比例的超液化碘油乳劑，用量依據(jù)瘤體填充情況和透視下是否有返流為基準(zhǔn)，對(duì)瘤體血流較快，仍有豐富供血患者可再次使用PVA 100-300 不等規(guī)格來(lái)栓塞血管，達(dá)到阻斷血流作用（圖1B），然后依據(jù)主干供血?jiǎng)用}的大小選用合適彈簧鋼圈（美國(guó)Cook 公司）栓塞供血?jiǎng)用}的主干（圖1C），栓塞完成后予以主干造影，明確是否有別的供血?jiǎng)用}并觀察效果（圖1D）。若左右葉均有血管瘤，需分次處理。

1.3 療效判斷主要根據(jù)影像學(xué)檢查（CT 或MR）患兒肝內(nèi)腫瘤體積變化來(lái)判斷預(yù)后。（1）完全消退：腫瘤100%消退、臨床癥狀消失；（2）大部分消退：局灶性肝血管瘤腫瘤體積縮小50%以上或多發(fā)性肝血管瘤肝內(nèi)瘤體數(shù)目減少50%以上；（3）小部分消退：局灶性肝血管瘤腫瘤體積縮?。?0%或多發(fā)性肝血管瘤肝內(nèi)瘤體數(shù)目減少＜50%；（4）死亡。完全消退和部分消退視為預(yù)后良好，死亡視為預(yù)后欠佳［4-5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)影像檢查術(shù)前、術(shù)后肝內(nèi)血管瘤的大小進(jìn)行同級(jí)分析。

2 結(jié)果

2.1 安全性本組19例患者術(shù)中、術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，有6 例介入術(shù)后肝功能異常，經(jīng)積極保肝、抗感染等對(duì)癥治療后1 個(gè)月復(fù)查均恢復(fù)；1 例患者出現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，經(jīng)造影提示股動(dòng)脈閉塞（圖2A），遠(yuǎn)端由側(cè)支血管代償，血流通暢，隨訪至今右下肢未見異常。

圖1 介入治療過(guò)程Fig.1 The process of interventional therapy

圖2 DSA 造影所見和介入后復(fù)查CT 情況Fig.2 The findings of DSA and CT after intervention were reviewed

2.2 療效采用B 超或CT 隨訪1 ～18 個(gè)月，平均（8.4 ± 2.5）個(gè)月；瘤體縮?。?0%者16 例，2 例＞30%，但肝內(nèi)多發(fā)瘤體減少50%，1 例＜10%，總有效率94.7%；增強(qiáng)CT 或彩超提示術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、末次隨訪復(fù)查時(shí)血管瘤直徑分別為（6.25 ±0.96）、（4.92 ± 1.53）、（3.16±1.25）cm，呈明顯下降趨勢(shì)（P＜0.01，圖2C）。

3 討論

3.1 小兒肝血管瘤適應(yīng)證該病一般無(wú)明顯癥狀，生長(zhǎng)慢，并發(fā)癥少，小兒肝血管瘤早期可保守治療，大約只有10%的患兒需要干預(yù)［6］。作為良性腫瘤，手術(shù)對(duì)嬰幼兒創(chuàng)傷較大，容易產(chǎn)生內(nèi)臟大出血或肝壞死，所以只在緊急或必須情況下選擇手術(shù)，本研究在總結(jié)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上［7-8］結(jié)合現(xiàn)有病例認(rèn)為嬰幼兒肝血管瘤行介入栓塞治療的適應(yīng)證：（1）腫瘤直徑＞5 cm，且隨訪有繼續(xù)增大趨勢(shì)者；（2）瘤體＜5 cm，但有癥狀的肝血管瘤，出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，出現(xiàn)腹脹、腹水、心衰、Kasabach-Merritt 綜合征等；（3）血管瘤瘤體位于肝包膜下，受外力作用易破裂，有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)；（4）瘤體導(dǎo)致鄰近器官受壓移位，引起明顯壓迫癥狀者；（5）外科手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大或手術(shù)切除前栓塞對(duì)于需要治療的。肝血管瘤的治療指征目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已得出的無(wú)爭(zhēng)議的指征包括持續(xù)明顯的癥狀、診斷不確定、病變＜4 cm 且趨于穩(wěn)定，無(wú)臨床癥狀的血管瘤均可做臨床觀察，暫不處理。此外有一種特殊情況，對(duì)于患者家屬心理壓力較大，擔(dān)心惡變等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生而出現(xiàn)家屬焦慮、煩躁等心理疾患，不管瘤體大小均為適應(yīng)證。本組19 例患兒，僅有1 例患兒無(wú)癥狀行介入治療，但其父母擔(dān)心其子血管瘤會(huì)惡變，會(huì)破裂出血，在堅(jiān)持隨訪6 個(gè)月后出現(xiàn)輕度精神抑郁，隨即予以介入治療，但這例無(wú)癥狀患者栓塞后腫瘤依然無(wú)縮小，所以對(duì)于無(wú)癥狀、瘤體＜4 cm 的患兒無(wú)需治療，觀察隨訪即可。

3.2 嬰幼兒肝血管瘤造影特征術(shù)前肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA）能清晰地顯示瘤體的位置、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目及血供情況，其動(dòng)脈造影表現(xiàn)（圖1A）總結(jié)如下：（1）供血?jiǎng)用}輕度增粗，瘤體較大時(shí)可有受壓移位征象；（2）動(dòng)脈早期肝血竇顯影，表現(xiàn)為點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀染色；呈“樹上掛果”征、“樹上掛雪花”征；（3）延遲掃描，隨著造影劑減少，門靜脈很少出現(xiàn)異常顯影；（4）因病灶內(nèi)為多發(fā)血竇和纖維組織，血流由外周向中央緩慢流動(dòng)，即表現(xiàn)為“早出晚歸”征象；（5）若出現(xiàn)肝動(dòng)脈-門靜脈分流，肝動(dòng)脈-腔靜脈分流可見動(dòng)脈期靜脈異常血流（圖2B）。

3.3 嬰幼兒肝血管瘤介入術(shù)中栓塞程度把握與療效介入栓塞治療嬰幼兒肝血管瘤的理論基于臨床肝癌介入化療栓塞。介入血管栓塞術(shù)能閉塞血管瘤的“犯罪血管”，尤其是末梢小分支，從而使血管瘤變性壞死，形成體內(nèi)血栓，血栓纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致瘤體形成纖維瘤樣結(jié)構(gòu)而達(dá)到硬化，最終終止血管瘤的生長(zhǎng)、縮小瘤體、改善臨床癥狀。筆者認(rèn)為行嬰幼兒血管瘤介入治療需要注意：（1）術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，相關(guān)檢查必須完善，對(duì)于股動(dòng)脈的穿刺入路盡量少用穿刺針穿刺，防止多針穿刺引起嬰幼兒動(dòng)脈管壁的損傷，術(shù)中導(dǎo)絲的操作輕柔，防止損傷血管。（2）嬰幼兒動(dòng)脈血管細(xì)，盡可能選擇4F 導(dǎo)管、微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲，一般在臨床上對(duì)于低于20 kg 的均采用4F 導(dǎo)管、微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲來(lái)處理病變，一般微導(dǎo)管需要超選擇至血管瘤每個(gè)供血?jiǎng)用}到達(dá)瘤體近端，防止異位栓塞正常肝動(dòng)脈。（3）根據(jù)術(shù)前血管造影顯示的血管瘤大小、個(gè)數(shù)估計(jì)栓塞劑用量，當(dāng)液體栓塞劑進(jìn)入瘤體速度減慢出現(xiàn)返流時(shí)立即停止液體栓塞，比如碘化油+博來(lái)霉素乳化劑，PVA 顆粒和明膠海綿顆粒劑。（4）對(duì)于肝內(nèi)大血管瘤或多發(fā)血管瘤一般采用分次栓塞，2 ～3 次基本達(dá)到治療目的。（5）一般采用序貫栓塞方法：一般沒(méi)有動(dòng)靜脈瘺的先液體混懸液（碘化油+博來(lái)霉素），再考慮固體栓塞劑（明膠海綿顆粒、PVA 顆粒、載藥微球等），最后為減慢血流、防止栓塞劑被血流稀釋或帶走，一般采用主干予以彈簧圈栓塞，其大小依據(jù)血管內(nèi)徑大小、先小后大的原則，以造影肝內(nèi)腫瘤染色基本消失為基準(zhǔn)。（6）對(duì)于術(shù)前有肝動(dòng)靜脈瘺的患兒，禁止選用液體栓塞劑，只選用彈簧圈來(lái)栓塞每個(gè)瘺口，反復(fù)造影明確瘺完全栓塞后才考慮液體栓塞劑且需要示蹤劑觀察有無(wú)溢出到瘺。

3.4 嬰幼兒肝血管瘤介入預(yù)后及并發(fā)癥的預(yù)防及處理肝血管瘤行栓塞治療時(shí)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)［9］：厭食、胃部不適、嘔吐、發(fā)熱等，嚴(yán)重并發(fā)癥如肝動(dòng)脈損傷或破裂、狹窄或閉塞、動(dòng)脈脈瘤、肝膿腫、膽囊壞死、膽汁瘤及其他異位栓塞。本組病例主要為ALT 及AST 升高，予以保肝、護(hù)肝、補(bǔ)液治療，經(jīng)21 d 治療后肝功能均恢復(fù)正常。至于疼痛，大部分嬰幼兒術(shù)后哭鬧不止，推測(cè)可能是肝區(qū)痛，但均未予以止痛治療，因此在術(shù)中要認(rèn)真觀察造影圖像，超選擇插管，盡量減少誤栓。

經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞治療肝血管瘤是有效的治療方法之一，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)肝血管瘤應(yīng)提倡多學(xué)科綜合診療（MDT）［10］，但介入對(duì)嬰幼兒血管瘤患者具有創(chuàng)傷小、反應(yīng)輕、療效確切、家屬患者容易接受的特點(diǎn)，由于本研究病例數(shù)限制及隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，有待加大病例數(shù)、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入研究。