范文 盧叢蘭 陳芳 楊俊生 孔祥靜

東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院1空勤科，2骨科，3護理部（南京210002）

隨著社會人口老齡化，老年踝關節(jié)骨折的發(fā)生率也在逐年增加，踝關節(jié)骨折成為最常見的老年骨折之一，尤其老年女性多發(fā)［1-2］。由于骨質(zhì)疏松和并存內(nèi)科疾病等因素的影響，老年患者踝關節(jié)骨折治療的復雜程度甚至要超過年輕患者［3-4］。突發(fā)的創(chuàng)傷使老年患者的身心遭受巨大的痛苦，對手術(shù)的恐懼和功能恢復不確定性的擔憂，經(jīng)常導致患者出現(xiàn)焦慮情緒［5］。如何提升護理質(zhì)量，配合治療，以幫助老年患者恢復功能和心理健康，是亟須解決的臨床問題［5-6］。臨床護理路徑與多學科整合是提高護理質(zhì)量的發(fā)展趨勢［7-10］。但目前鮮有臨床護理路徑干預老年踝關節(jié)骨折治療的報道。本研究通過對我院住院手術(shù)治療的老年創(chuàng)傷性踝關節(jié)骨折患者進行多學科整合護理路徑管理干預，探討應用療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2019年12月在我院手術(shù)治療的70 例老年創(chuàng)傷性踝關節(jié)骨折，按隨機原則分為常規(guī)護理組和護理路徑組。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）閉合的創(chuàng)傷性踝關節(jié)骨折；（3）在本院骨科接受手術(shù)治療者；（4）自愿進入護理路徑并簽署知情同意書。排除標準：（1）保守治療者；（2）病理性骨折；（3）合并其他部位骨折；（4）患有精神疾病無法完全配合者；（5）失訪者與路徑變異者。常規(guī)護理組1 例失訪，路徑護理組4 例變異退出路徑，最終符合本研究納入與排除標準的65 例，其中常規(guī)護理組30 例，護理路徑組35 例。常規(guī)護理組中有男8 例，女22 例，年齡61～81 歲，平均（66.5±3.8）歲，骨折AO 分型：A 型2 例，B 型24 例，C 型4 例；護理路徑組中男性患者11 例，女性患者24 例，年齡62～80 歲，平均（67.9±3.1）歲，骨折AO 分型：A 型4 例，B 型28 例，C 型3 例。對患者性別、年齡、骨折類型等資料進行對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理組采用骨折常規(guī)護理模式，由責任護士對其進行入院介紹，檢查、治療、手術(shù)前后及出院前進行健康教育。

1.2.2 路徑護理組在常規(guī)護理基礎上，按制定的多學科整合護理路徑流程護理。（1）制定臨床護理路徑：參照現(xiàn)有的骨折護理常規(guī)，結(jié)合老年患者特點，制定老年踝關節(jié)骨折臨床護理路徑。由臨床路徑護士、醫(yī)生、心理咨詢師及康復師等組成一個多學科委員會，在參考公開發(fā)表最新臨床指南和文獻的基礎上共同設計，強調(diào)以護理為主導，確保路徑適應當前護理水平，并結(jié)合臨床實踐及時評價改進。依據(jù)每日標準護理計劃，以住院時間為序列出表格式的護理目標，包括執(zhí)行醫(yī)囑情況、護理與健康指導、心理護理與康復四項內(nèi)容。（2）實施臨床護理路徑：所有參與臨床護理路徑執(zhí)行過程的護理人員都參加過臨床護理路徑委員會的教育培訓，熟悉護理路徑流程，具備分析能力，熟悉預后衡量標準和數(shù)據(jù)收集程序?；颊呷朐汉螅熑巫o士負責介紹臨床護理路徑并簽訂“臨床路徑知情同意書”。然后每日每班次護士聯(lián)合心理咨詢師與康復師按照當日路徑內(nèi)容實施綜合護理，在表格上標出執(zhí)行時間并簽名。如果沒有達到路徑預期目標則為變異，記錄變異原因和處理措施。出院時，發(fā)放并填寫患者滿意度調(diào)查表與護士滿意度調(diào)查表。臨床路徑委員會每月召開一次討論會，歸納患者與護士的意見與建議，總結(jié)路徑變異問題，分析原因，制定有效的干預措施，防止再發(fā)生，必要時修正臨床護理路徑表。

1.3 觀察指標記錄兩組患者住院資料，包括外傷距離手術(shù)時間、平均住院日、平均治療費用（不含內(nèi)固定耗材費）。用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評估患者焦慮狀態(tài)及變化，總分100 分，焦慮臨界值為50 分，得分越高，焦慮程度越嚴重。采用住院患者滿意和體驗監(jiān)測量表［11］（調(diào)查表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，內(nèi)容效度指數(shù)為0.76）測評兩組患者對護理工作的滿意度，共7 個項目，每項5 分。末次隨訪時，采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分［12］評估兩組患者踝關節(jié)功能，總分100 分，包括三個項目，其中疼痛40分，功能50 分，對線10 分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者住院資料兩組患者住院資料見表1。路徑護理組總住院日、外傷距離手術(shù)時間均低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由于內(nèi)固定物為高植耗材，且不同患者選擇的內(nèi)固定物費用相距較大，因此將內(nèi)固定費用剔除，統(tǒng)計住院費用僅包含檢查、護理與治療費用，路徑護理組明顯低于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 護理干預前后SAS 評分兩組患者護理干預前后焦慮SAS 評分見表2。護理干預前，兩組間的SAS 評分無明顯差異（P＞0.05）。護理干預后，所有患者SAS 評分較護理干預前都有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但路徑護理組護理干預后SAS 評分優(yōu)于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 住院患者對護理滿意度評價兩組患者的住院患者滿意和體驗監(jiān)測量表評價結(jié)果見表3。路徑護理組在健康教育、服務主動性與及時性和服務人性化3 個項目優(yōu)于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。入院介紹、病房管理、生活照顧、臨床護理4 個項目中，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 隨訪情況 兩組患者末次隨訪踝關節(jié)AOFAS評分見表4。兩組踝關節(jié)疼痛與對線評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），路徑護理組功能評分優(yōu)于常規(guī)護理組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組AOFAS 總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者住院資料與比較Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s

表1 兩組患者住院資料與比較Tab.1 Comparison of the inpatient data between the two groups±s

常規(guī)護理組 路徑護理組指標外傷距離手術(shù)時間（d）平均住院日（d）平均住院費用（元）（n=30）6.73±2.27 17.03±5.01 9 213.57±1 310.62（n=35）4.49±1.72 14.29±3.27 8 295.50±860.28 t值4.529 2.573 3.279 P值＜0.001 0.013 0.002

表2 兩組患者護理干預前后SAS 評分與比較Tab.2 Comparison of SAS scores before and after nursing intervention between the two groups x±s，分

表3 住院患者對護理滿意度評價分析與比較Tab.3 Comparison of inpatients′nursing satisfaction assessment between the two groups x±s，分

表4 兩組患者末次隨訪AOFAS 評分與比較Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s，分

表4 兩組患者末次隨訪AOFAS 評分與比較Tab.4 Comparison of AOFAS scores between the two groups at the last follow-up ±s，分

項目疼痛（40）功能（50）對線（10）總分（100）常規(guī)護理組（n=30）37.33±5.83 42.93±4.34 9.50±1.53 89.77±11.00路徑護理組（n=35）37.14±5.72 44.34±4.99 9.57±1.42 91.00±11.72 t 值1.330-1.205-0.195-0.435 P 值0.895 0.233 0.846 0.665

3 討論

隨著我國社會老齡化，老年人口增多，老年骨折日益成為社會關注問題，給老年健康與醫(yī)療保障提出了新的挑戰(zhàn)［13］。近年來，老年踝關節(jié)創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率在不斷升高，成為危害老年健康的突出問題。踝關節(jié)是下肢重要的活動和負重關節(jié)，創(chuàng)傷后治療不當可發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，導致疼痛和關節(jié)功能丟失，嚴重影響老年患者日?；顒幽芰?，甚至影響患者心理健康，并可導致并存疾病加重，使其生存質(zhì)量顯著下降［14］。為了提高老年踝關節(jié)骨折的治療質(zhì)量，手術(shù)已成為最有效的治療方法［1］。但是，老年患者存在認知功能減退、對手術(shù)治療的恐懼和對預后的擔憂等因素，創(chuàng)傷后更加容易出現(xiàn)負性情緒，影響治療的依從性，使結(jié)果難以達到預期［15］。因此，還需要結(jié)合規(guī)范的護理干預，來提高老年踝關節(jié)骨折手術(shù)治療效果。

針對老年創(chuàng)傷性踝關節(jié)骨折患者特點［4，14］，筆者制定跨學科、綜合性的整體醫(yī)療護理模式，并整合設計出標準化、流程化的臨床路徑，以期提高老年踝關節(jié)骨折的醫(yī)療護理質(zhì)量。本研究采用多學科整合模式，在臨床護理路徑制定時增加了心理護理干預和康復護理內(nèi)容，在文獻報道中尚屬首次。在臨床應用過程中，這種路徑化護理管理模式至少有以下優(yōu)點：（1）護理服務項目按預定的流程推進，減少了醫(yī)、護、患三方面人員主觀因素影響，有利于提高效率、控制成本；（2）護理服務內(nèi)容標準化，使服務質(zhì)量不受不同年資護士的業(yè)務水平與工作經(jīng)驗的影響，患者能夠持續(xù)享受優(yōu)質(zhì)服務；（3）基于老年骨折患者臨床特點的聯(lián)合學科護理模式，更加體現(xiàn)了現(xiàn)代護理照顧的人文關懷。

本研究顯示路徑護理組傷后至手術(shù)的等待天數(shù)和平均住院日都顯著少于常規(guī)護理組，體現(xiàn)了按照路徑流程護理工作效率更高。醫(yī)療成本控制方面，路徑護理組除外內(nèi)固定材料部分的住院費用也少于常規(guī)護理組。住院患者護理滿意度調(diào)查顯示，路徑護理組患者認為住院期間得到了更加積極、主動的護理照顧，服務更具人性化，并對健康教育方面工作認可度更高。老年人遭受創(chuàng)傷骨折后易出現(xiàn)焦慮情緒，術(shù)后康復依從性差，增加了治療難度。楊曉君［16］認為心理護理干預可以緩解老年骨折患者的焦慮情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前SAS 評分無明顯差異，兩組均進行了心理干預，而在術(shù)后，路徑護理組SAS 評分要優(yōu)于常規(guī)護理組。心理干預提高了老年患者對自身創(chuàng)傷的認識，甚至形成正性心理改變，增加術(shù)后功能恢復的信心［17］，結(jié)合康復指導早期介入，更有利于功能恢復［18-19］。末次隨訪時，兩組患者AOFAS 踝-后足評分顯示差異主要體現(xiàn)在功能項目上，路徑護理組患者恢復更好，但差異不顯著。路徑變異分析顯示2 例并發(fā)高血壓極高?？刂撇焕硐胪顺觯? 例因合并骨質(zhì)疏松退出，外踝骨折術(shù)后穩(wěn)定性不足，術(shù)后需要石膏輔助固定，1 例術(shù)后傷口淺表感染退出，變異主要與老年患者脆性骨折和并發(fā)癥導致身體虛弱有關［20］。

綜上所述，本研究針對老年踝關節(jié)骨折特點，采用整合心理、康復的多學科護理臨床路徑，可以縮短住院日、降低治療費用，能幫助患者改善焦慮情緒，促進患者術(shù)后康復，提高老年人醫(yī)療服務質(zhì)量［21］。不足之處是路徑組變異率較高，在路徑執(zhí)行過程中還需要加強總結(jié)，準確找到變異原因，針對老年人口護理需求特點，整合院內(nèi)資源，強化綜合治療與護理，持續(xù)改進，不斷優(yōu)化路徑。護理路徑結(jié)合心理支持與早期康復介入的模式，配合外科技術(shù)的發(fā)展，符合加速康復外科理念［22］，可以提高老年創(chuàng)傷性踝關節(jié)骨折患者的治療效果，值得臨床推廣。