李明明 綜述，朱 江 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 400016)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，其常見的治療方式有支撐喉鏡下激光切除術(shù)、部分喉切除術(shù)、全喉切除術(shù)及放化療等，以手術(shù)治療為主。喉癌手術(shù)效果較好，但仍有少數(shù)患者存在喉氣管狹窄等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。喉氣管狹窄作為喉癌術(shù)后的并發(fā)癥之一，雖然治療方法較多，但治療仍較棘手，有時需要多次手術(shù)，極大地增加了喉癌患者的痛苦與經(jīng)濟負擔。本文主要針對喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的發(fā)病原因、評估方法、藥物及手術(shù)治療等方面進行綜述，希望對喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的治療有一定的指導作用。

1 喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的病因

喉癌術(shù)后喉氣管狹窄可能由單一因素造成,多數(shù)由復合因素造成。影響喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的因素包括喉癌病灶大小、既往喉部手術(shù)切除范圍、術(shù)者的熟練程度等。黃志剛等[1]對16例喉垂直部分切除術(shù)后拔管困難的患者進行病例隨訪發(fā)現(xiàn)喉氣管狹窄的原因包括：修復時肌瓣過大、術(shù)后局部瘢痕和肉芽組織增生。吳旋等[2]對138例喉部分切除術(shù)患者的臨床資料行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)導致術(shù)后喉氣管狹窄的因素有：甲狀軟骨支架切除范圍、術(shù)后放療、術(shù)后肺部感染、胃食管反流 4個臨床因素。

2 診斷及喉氣管狹窄評估

喉癌術(shù)后喉氣管狹窄主要表現(xiàn)為喉腔縮小、呼吸功能障礙等，輕者可導致患者呼吸困難、咳嗽、喉喘鳴、聲音嘶啞等，重者可導致患者窒息、發(fā)紺等。吳旋等[2]提出喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的臨床診斷標準：臨床已排除腫瘤復發(fā),符合以下其中1項即為喉癌術(shù)后喉氣管狹窄:(1)喉部分切除術(shù)后因堵管不能成功拔管,內(nèi)鏡和影像學證實喉腔狹窄;(2)拔管后出現(xiàn)進行性呼吸困難,重新行氣管切開,內(nèi)鏡和影像學證實喉氣管狹窄[2]。其按部位分類可分為：聲門上狹窄、聲門區(qū)狹窄、聲門下狹窄、聯(lián)合狹窄。臨床上，聲門上和聲門區(qū)狹窄無統(tǒng)一狹窄分度，對于聲門下狹窄分度，Myer Cotton 氣道分級標準運用最廣范，其分為，Ⅰ級：氣道狹窄小于或等于50%；Ⅱ級：氣道狹窄>50%～70%；Ⅲ級：氣道狹窄>70%～99%，Ⅳ級：完全閉塞[3]。對于嚴重的聲門下狹窄，MONNIER等[4]提出了一種新的分級標準。首先將嚴重的聲門下狹窄患者分為4類：只有聲門下狹窄、聲門下狹窄+有合并癥、聲門下狹窄+累及聲門、聲門下狹窄+有合并癥+累及聲門，每類患者再根據(jù)狹窄程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。其合并癥包括早產(chǎn)兒肺透明膜病、呼吸功能不全、心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃食管反流或喉外氣道阻塞。此種分類能更好預測合并其他基礎(chǔ)疾病的聲門下狹窄患者在環(huán)狀氣管部分切除術(shù)后的拔管或延遲拔管概率。但此分類受試者較少，還需多中心、大樣本病例驗證。

在檢查方面，纖維喉鏡檢查、肺功能、多層螺旋CT等檢查對了解狹窄部位、程度和范圍,判斷病變性質(zhì)，具有重要的臨床價值。纖維喉鏡柔軟可曲，導光性好，能直觀顯示狹窄部位及狹窄程度，并能觀察到肉眼不能看見的微小病變，但纖維喉鏡不一定能通過狹窄平面以下部位，檢查有一定的限制性。肺功能檢查具有無創(chuàng)、操作簡單、價格便宜的優(yōu)點，對于氣道狹窄部位、程度的評估有一定指導意義，可作為狹窄評估的初步檢查。但其不能直觀顯示狹窄部位，不能對狹窄程度量化和分級，對診斷和評估價值有限[5]。CT技術(shù)尤其是多層螺旋CT目前已經(jīng)成為臨床診斷的常用技術(shù)，CT多平面重建可以清楚顯示喉部解剖情況、氣管及其與大血管的關(guān)系[6]。MRI在喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的應用相對較少，其主要原因在于：(1)CT在鑒別鈣化病變和評估骨的方面優(yōu)于MRI；(2)CT 掃描時間為4～10 s,MRI掃描時間明顯長于CT，且MRI對患者鎮(zhèn)靜要求及配合度要求較高[7-8]；(3)患者體內(nèi)有金屬植入物時，MRI檢查是禁忌。但MRI無輻射，且有著良好的軟組織對比度，可以顯示腫瘤邊界，可用于鑒別喉癌術(shù)后喉氣管狹窄與喉癌復發(fā)[9]。食管24 h pH監(jiān)測、胃鏡或食管鏡檢查可以明確喉癌術(shù)后喉氣管狹窄患者是否合并胃食管反流。

3 手術(shù)方式

3.1 支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)

激光技術(shù)是20世紀60年代發(fā)展起來的，70年代的CO2激光機和支撐喉鏡等手術(shù)器械的改進,為喉氣管狹窄及其他耳鼻喉科患者的治療開辟了廣闊的前景。CO2激光手術(shù)在全身麻醉支撐喉鏡下進行，與顯微鏡聯(lián)合使用。支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療喉癌術(shù)后喉氣管狹窄具有以下優(yōu)點:(1)組織損傷小、無須頸部再切開；(2)激光手術(shù)精細，止血效果好、術(shù)野清晰、操作方便、出血少；(3)術(shù)后拔管率高；(4)組織腫脹較開放手術(shù)輕,瘢痕小，愈合快,感染概率相對較少；(5)手術(shù)時間短,患者痛苦小[10-11]。有文獻表明：CO2激光手術(shù)治療喉垂直部分切除術(shù)后喉氣管狹窄,是通過去除造成喉氣管狹窄的增生瘢痕、肉芽或肥大的肌瓣,使喉口擴大,達到拔除套管的目的[1]。即喉癌術(shù)后患者因局部肉芽、瘢痕等增生性因素造成喉氣管狹窄,CO2激光手術(shù)治療效果較好。對于喉部軟骨性框架破壞過多的喉氣管狹窄患者,此類患者療效往往不滿意。同時激光具有較強的熱效應作用與組織穿透力，有誤傷氣管插管引起激光燃爆等風險。

3.2 內(nèi)鏡下支架置入術(shù)

內(nèi)鏡下支架置入術(shù)是指在內(nèi)鏡下安放不同的支架,撐開狹窄部位，治療喉氣管狹窄。此技術(shù)對于喉氣管狹窄早期階段療效好，不適用于成熟、質(zhì)地硬的喉部軟骨性狹窄。選擇放置支架時，應先考慮：使用哪種支架，支架植入是永久性還是暫時性，病變是良性還是惡性，支架放置的位置，支架是否與其他治療方式一起進行及是否會影響后續(xù)治療等。目前較常用的支架有硅膠管和鎳鈦記憶金屬支架。硅膠管支架具有以下優(yōu)點:(1)取出簡單,可根據(jù)狹窄情況任意裁減和屈曲；(2)對放療有良好的耐受性；(3)組織相容性好；(4)支架內(nèi)外壁光滑不易粘連,利于痂皮排出；(5)適度的彈性,防止其過度壓迫組織引起壞死，其支撐創(chuàng)面易上皮化,減少肉芽組織增生。但硅膠管的缺點是管徑過小，分泌物排除易受影響,且支架容易移位甚至排出影響治療效果[12]。鎳鈦合金金屬支架優(yōu)點如下：(1)具有良好的生物相容性、安全性；(2)擴張速度快，改善呼吸困難明顯；(3)手術(shù)時間短且創(chuàng)傷小、操作簡單。但其缺點是放置后也會產(chǎn)生相應的并發(fā)癥，如肉芽增生、支架移位、再狹窄、黏膜水腫、出血等[13]。理想的支架應具備以下特點：易種植和取出；不易移位；具有適當?shù)膹椥?，不會對黏膜造成壓力，不刺激黏膜產(chǎn)生肉芽組織；不阻塞氣道氣流；不抑制纖毛運動且對不影響分泌物的清除[14]。

3.3 低溫等離子射頻消融術(shù)

低溫等離子射頻消融術(shù)在耳鼻喉科已廣泛使用，目前主要運用于慢性扁桃體炎、腺樣體肥大、慢性肥厚性鼻炎等疾病，但在喉癌術(shù)后喉氣管狹窄中運用較少。劉冰等[15]、王托等[16]通過對喉癌術(shù)后喉氣管狹窄患者使用纖維喉鏡下低溫等離子射頻術(shù)治療發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方法適用于喉部軟骨支架完整的患者，且術(shù)前應把喉部CT作為常規(guī)檢查，評價喉部軟骨支架情況，嚴格把握低溫等離子射頻消融術(shù)的適應證。其優(yōu)點在于對組織損傷較小，切除病變徹底、準確度高，易發(fā)現(xiàn)微小病變及細小出血點，對術(shù)后恢復有利。但其缺點在于一次性刀頭價格昂貴，加重了患者的經(jīng)濟負擔[15-16]。

3.4 喉氣管重建術(shù)

內(nèi)鏡手術(shù)雖然普遍有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，但隨著狹窄長度增加，內(nèi)鏡下瘢痕切除術(shù)的成功率逐漸下降。當狹窄長度大于1.0 cm時，單一的內(nèi)鏡手術(shù)有很高的再狹窄率，大多數(shù)醫(yī)生主張在狹窄長度大于1.0 cm時進行開放手術(shù)[17]。喉氣管重建術(shù)，其主要目的是建立一個無須氣管造瘺口呼吸、能夠支持呼吸、發(fā)聲的完整氣道。治療伴軟骨支架缺損，狹窄分級為Ⅲ、Ⅳ級的嚴重喉氣管狹窄，其成功的關(guān)鍵是重建喉氣管軟骨支架、增寬喉氣管腔[18]。手術(shù)基本原則是切除瘢痕及肉芽組織，盡可能多地保留術(shù)區(qū)正常黏膜組織，恢復軟骨支架的完整，擴大喉部腔隙，選擇合適的軟骨或者皮瓣進行功能重建，防止喉部結(jié)構(gòu)坍塌[19]。對于喉部支架缺損的患者，胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣、胸骨舌骨肌皮瓣、肋軟骨、甲狀軟骨、鼻中隔軟骨等自體組織較為常用，也是目前臨床應用最多、最安全有效的材料。胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣取材方便，位置毗鄰，操作簡單，無須過多手術(shù)技巧，節(jié)約手術(shù)時間；有胸鎖乳突肌皮維持皮瓣血供，不易壞死；且皮瓣較薄，可塑性好，能夠與其他結(jié)構(gòu)一起建立新的環(huán)形管腔[20]；但術(shù)中不可使供血血管過松或過緊，保持其適應的張力，維持對鎖骨膜的牽拉作用，使其在未骨化前不因吸氣的負壓而塌陷。同時，可結(jié)合缺損范圍放置喉模或T型硅膠管。其缺點是皮瓣長度有限，且舌骨質(zhì)硬，難固定，易脫位而失敗[21]。胸骨舌骨肌皮瓣也具有取材近，操作簡單，血供好等優(yōu)點，且對于喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的患者，有文獻建議選擇胸骨舌骨肌皮瓣修補[22]。肋軟骨移植的優(yōu)點是治愈率高，戴管時間短；缺點是游離肋軟骨易產(chǎn)生缺血性壞死，胸部需另做一切口，延長了手術(shù)時間，增加患者痛苦，且取材有限。甲狀軟骨優(yōu)點是取材簡便，但取材有限，對于甲狀軟骨損傷者及兒童不宜使用。鼻中隔軟骨骨質(zhì)柔韌，類似氣管軟骨，有黏膜，但取材仍較有限，操作繁瑣，且兒童不能使用。同時，肋軟骨、甲狀軟骨、鼻中隔軟骨材料因是離體組織，術(shù)后均可能發(fā)生缺血性壞死，因此頸部皮膚血供差者慎用[18]。

3.5 環(huán)氣管或氣管部分切除術(shù)

對于環(huán)狀軟骨和氣管支架嚴重缺損的患者引起的重度聲門下和氣管狹窄，或聲門下、頸段氣管狹窄長度大于1 cm時，應選擇環(huán)氣管或氣管部分切除術(shù)。此類手術(shù)的方法是切除狹窄段氣道，然后將正常氣道端對端吻合。它受氣管狹窄長度的影響，當狹窄長度大于5 cm或者大于兒童氣管長度的1/3時，通常不能行端對端吻合。同時，環(huán)氣管或氣管部分術(shù)中切除長度還受患者年齡、頸部長短及后仰程度影響，當患者年齡較大、頸部較短、后仰程度較差時，可供切除的氣管長度相對較短[22]。

4 輔助用藥

喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的因素包括瘢痕及肉芽增生、炎癥等，故其輔助用藥的原理之一在于抑制瘢痕增生及炎性反應。自60年代起，糖皮質(zhì)激素一直被用作治療瘢痕過度生長，如治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[23]，國外有文獻報道，糖皮質(zhì)激素可降低下咽癌術(shù)后瘢痕攣縮程度[24]，也有文獻表明糖皮質(zhì)激素可用于治療喉氣管狹窄[25]，但長期或過量使用激素會導致骨質(zhì)疏松、向心性肥胖、繼發(fā)感染等并發(fā)癥。絲裂霉素C是從卡氏鏈霉菌中分離出來的一種蒽環(huán)類抗菌藥物，也是一種抗腫瘤藥，通過抑制DNA依賴性RNA的合成，減少膠原交聯(lián)，并對成纖維細胞具有抗增殖作用[26]，在治療喉氣管狹窄中延長了再狹窄的時間，可抑制疤痕的形成[27]，但某些動物實驗表明使用絲裂霉素C與單純手術(shù)比較沒有任何益處[28]，高劑量使用可引起氣道阻塞等并發(fā)癥[29]，目前并沒有標準的絲裂霉素C使用劑量。還有一些其他的藥物，如5-氟尿嘧啶[30]、雷帕霉素[31]、甲氨喋呤[32]等在家兔實驗中預防喉氣管狹窄取得了一定效果，但在人體是否有效仍需要大量研究證明。對于合并胃食管反流的喉癌患者，治療胃食管反流主要是預防喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的發(fā)生；對于已治愈的喉氣管狹窄患者，治療胃食管反流可一定程度上防止再次狹窄。首選藥物主要為PPI類藥物(如奧美拉唑、埃索奧美拉唑、雷貝拉唑等)，同時可聯(lián)合H2受體阻滯劑(如西咪替丁、雷尼替丁)、促胃動力學藥物(如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等)、黏膜保護劑(如鋁碳酸鎂、硫糖鋁等)治療[33]。

5 總 結(jié)

喉癌術(shù)后喉氣管狹窄病因復雜，雖然治療方式較多，但仍然存在復發(fā)可能，且少部分患者需多次手術(shù)，部分患者需終身帶管，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。故對于喉癌術(shù)后喉氣管狹窄的患者，應明確其狹窄原因、部位、長度及狹窄程度，同時明確既往喉癌手術(shù)類型，綜合多方面的情況選擇最適合該患者的手術(shù)類型，盡量開發(fā)輔助用藥并使輔助用藥標準化，提高患者治愈率及生活質(zhì)量。