陳金鳳， 連麗虹， 付靜羚

隨著年齡增長，人體的吞咽、消化、吸收等功能逐漸下降，特別是老年患者，各項(xiàng)功能衰退情況更為明顯，加上自身疾病以及心理方面的影響，存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。研究報(bào)道約50%的老年居民營養(yǎng)狀況欠佳[3]。老年患者一旦出現(xiàn)營養(yǎng)不良，將會直接影響其機(jī)體免疫力及抵抗力，同時(shí)提高了一系列并發(fā)癥發(fā)生的概率以及病死率，還可能引起住院時(shí)間延長以及醫(yī)療費(fèi)用增加，給患者家庭和社會產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)[4-5]。項(xiàng)目管理法作為一種近年來所興起的管理模式，主要是通過有機(jī)結(jié)合各種系統(tǒng)、方式以及人員，最大程度利用現(xiàn)有資源對項(xiàng)目的整個(gè)過程進(jìn)行科學(xué)化管理，從而實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)[6]。本文通過研究項(xiàng)目管理法對老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的作用并予以分析，旨在為項(xiàng)目管理法應(yīng)用于老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中提供理論依據(jù)，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 一般資料

將我院2018年1月至2019年12月收治的90例營養(yǎng)不良老年患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)老年簡易營養(yǎng)評估量表評價(jià)為營養(yǎng)不良者；均接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；驘o法完成研究者；接受腸內(nèi)、外營養(yǎng)聯(lián)合支持者。按照隨機(jī)數(shù)字表分成管理組及常規(guī)組，每組各45例。管理組男24例，女21例；年齡61～87歲，平均年齡(75.22±8.38)歲；營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度：輕度12例，中度23例，重度10例。常規(guī)組男25例，女20例；年齡61～88歲，平均年齡(75.31±8.42)歲；營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度：輕度13例，中度24例，重度8例。兩組患者性別、年齡及營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)組 進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理，即首先對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，隨后由主管醫(yī)生綜合患者病情、營養(yǎng)狀態(tài)制定飲食方案和腸內(nèi)營養(yǎng)方式。然后由護(hù)士遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行干預(yù)，密切觀察腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以針對性處理。

1.2.2 管理組 以項(xiàng)目管理法實(shí)施營養(yǎng)護(hù)理。(1)組建項(xiàng)目管理小組：包括1名護(hù)士長(項(xiàng)目負(fù)責(zé)人)，1名主治醫(yī)生，5名老年?？谱o(hù)士，1名營養(yǎng)師。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)系統(tǒng)培訓(xùn)與質(zhì)量監(jiān)督。營養(yǎng)管理方案的制定由護(hù)士長、醫(yī)師、營養(yǎng)師通過討論完成，并定期評估管理效果。方案實(shí)施均由護(hù)士完成；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)知識培訓(xùn)及指導(dǎo)。(2)方案制定：采用甘特圖列出方案實(shí)施進(jìn)度，相關(guān)人員使用工具及目標(biāo)，通過查文獻(xiàn)等途徑，查找營養(yǎng)護(hù)理相關(guān)問題，制定相關(guān)干預(yù)措施，具體涵蓋知識培訓(xùn)、營養(yǎng)管理流程。對所有患者實(shí)施護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，2次/月。(3)培訓(xùn)：共4學(xué)時(shí)，60 min/學(xué)時(shí)。內(nèi)容為食物營養(yǎng)價(jià)值、腸內(nèi)營養(yǎng)劑使用、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方式、營養(yǎng)管理制度、飲食管理流程、營養(yǎng)會診等。(4)方案實(shí)施：①營養(yǎng)護(hù)理：由護(hù)士遵循醫(yī)囑，制定合理營養(yǎng)護(hù)理方案。對于口服營養(yǎng)液者，積極交流溝通，了解其遵醫(yī)行為以及營養(yǎng)過程中存在的問題，并進(jìn)行記錄。對于營養(yǎng)液輸注者，嚴(yán)格控制輸注劑量，并根據(jù)耐受狀況適當(dāng)調(diào)整。②腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)管理：針對特殊置管腸內(nèi)營養(yǎng)患者，護(hù)士及時(shí)反饋給護(hù)士長，隨后由護(hù)士長組織會診，根據(jù)營養(yǎng)?？谱o(hù)士意見進(jìn)行干預(yù)，完善患者及其家屬的健康教育。此外，嚴(yán)格執(zhí)行營養(yǎng)液管理制度，針對一次性未使用完的營養(yǎng)液，需詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)資料，隨后將營養(yǎng)液放置在冰箱中保存，且對開啟時(shí)間超過24 h的營養(yǎng)液一律舍棄。在進(jìn)行首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，將25 ml/h作為營養(yǎng)液開始輸注速度，每隔8 h觀察患者的耐受情況，根據(jù)患者的實(shí)際情況逐漸加快營養(yǎng)液輸注速度，務(wù)必保證營養(yǎng)液輸注速度在100 ml/h以內(nèi)。營養(yǎng)液補(bǔ)給過程中密切關(guān)注營養(yǎng)液速度以及溫度，一旦患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等情況，及時(shí)對患者的病情予以評估，評估內(nèi)容包括腹瀉次數(shù)、有無使用抗生素以及血清白蛋白水平等。若腹痛、腹瀉是由腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致，及時(shí)遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)液的調(diào)整或放慢營養(yǎng)液輸注速度，否則無需調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度，只需遵醫(yī)囑對上述癥狀予以對癥支持干預(yù)即可。此外，可根據(jù)患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性以及整體情況適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)液內(nèi)的營養(yǎng)比例，并在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下予以適量的勻漿膳喂養(yǎng)。③延續(xù)性營養(yǎng)監(jiān)測：在患者出院后，由管理小組人員實(shí)施營養(yǎng)持續(xù)監(jiān)測及管理，每周至少完成1次隨訪，監(jiān)測患者的臨床癥狀與體征、營養(yǎng)參數(shù)、并發(fā)癥等情況。同時(shí)，建立4S營養(yǎng)健康管理中心，設(shè)立老年門診復(fù)診制度。對家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者實(shí)施全人全程參與隨訪，且在執(zhí)行過程中堅(jiān)持安全原則，針對疑難病例以及特殊病例進(jìn)行會診討論，確?；颊甙踩?。(5)監(jiān)控：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每月組織1次會議以及復(fù)雜病例討論、查房。由小組成員反映營養(yǎng)管理過程中的相關(guān)問題，通過討論制定相應(yīng)改進(jìn)方案。制定專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立有效的護(hù)理質(zhì)量控制機(jī)制。病區(qū)內(nèi)將營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量納入質(zhì)量控制目標(biāo)當(dāng)中，要求護(hù)士長每周至少組織1次質(zhì)量督查，每天隨機(jī)抽查，每月組織討論、分析，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。(6)收尾：對所有受試者干預(yù)后3個(gè)月的營養(yǎng)變化情況進(jìn)行評估，同時(shí)完善營養(yǎng)安全管理制度、流程以及腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理管理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，干預(yù)前后營養(yǎng)狀況變化情況，患者滿意度情況以及干預(yù)前后生活質(zhì)量。其中并發(fā)癥主要涵蓋以下幾種：①代謝性(電解質(zhì)紊亂、低血糖休克、高碳酸血癥、高血糖性昏迷等)；②機(jī)械性(堵管、導(dǎo)管異位、咽部刺激等)；③感染性(肺部感染、誤吸等)；④胃腸道(惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動過強(qiáng)、腹瀉等)。營養(yǎng)狀況的評估主要是通過血清白蛋白以及血紅蛋白水平實(shí)現(xiàn)。以滿意度評估量表完成對患者滿意度的判定：涵蓋十分滿意、較滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)，以十分滿意與較滿意人數(shù)總和與總?cè)藬?shù)的比值乘以100%作為滿意度。生活質(zhì)量通過QOL量表予以評估，共有12個(gè)項(xiàng)目，包含食欲、體力、睡眠以及精神等，總分60分，評分越高反映生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較

管理組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥比較 [n=45，例(%)]

2.2 干預(yù)前后兩組營養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較

干預(yù)后，管理組患者的血清白蛋白、血紅蛋白水平均高于常規(guī)組(均P<0.05),見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)變化情況比較

2.3 兩組滿意度比較

管理組患者的滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的滿意度比較[n=45，例(%)]

2.4 干預(yù)前后兩組患者的QOL評分比較

干預(yù)后，管理組患者的QOL評分高于常規(guī)組(P<0.05)；兩組干預(yù)后QOL評分均高于干預(yù)前(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組QOL評分變化情況比較(n=45，分，

3 討論

營養(yǎng)護(hù)理主要是由以下幾點(diǎn)構(gòu)成：①營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；②營養(yǎng)評估；③營養(yǎng)治療；④營養(yǎng)監(jiān)測[7]。然而，迄今為止關(guān)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的方式多種多樣，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且營養(yǎng)評估方式仍處于探索階段，尚未健全，加上部分醫(yī)務(wù)工作者缺乏對營養(yǎng)護(hù)理的認(rèn)知，繼而可能導(dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不被重視，不利于營養(yǎng)不良患者的病情恢復(fù)[8-10]。項(xiàng)目管理法可有效增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)護(hù)理相關(guān)知識的掌握程度，同時(shí)可完善營養(yǎng)管理制度以及流程，促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者的溝通配合，從而為患者制定并提供科學(xué)、合理以及個(gè)體化的營養(yǎng)管理，有效提高醫(yī)院管理、科室管理水平[11-13]。如王艷等[14]將項(xiàng)目管理應(yīng)用于腫瘤化療無嘔吐病房中獲得滿意效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，管理組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組。分析原因，筆者認(rèn)為項(xiàng)目管理法的實(shí)施可對老年患者進(jìn)行以下幾個(gè)方面的監(jiān)測：①臨床癥狀體征；②營養(yǎng)參數(shù)；③并發(fā)癥。且老年門診的開設(shè)，保證了患者出院后的全程營養(yǎng)護(hù)理管理，實(shí)現(xiàn)了延續(xù)性營養(yǎng)護(hù)理服務(wù)，繼而促進(jìn)了患者的相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)明顯改善，從而達(dá)到有效控制腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的目的。此外，干預(yù)后管理組血清白蛋白、血紅蛋白水平均高于常規(guī)組，說明了項(xiàng)目管理法在改善老年患者營養(yǎng)結(jié)局方面效果顯著。究其原因，項(xiàng)目管理法通過對整個(gè)營養(yǎng)護(hù)理過程進(jìn)行監(jiān)測以及管控，將其分成清晰、合理的條塊管理，在一定程度上促進(jìn)了護(hù)理的順利開展和完成，有利于項(xiàng)目的質(zhì)量保證。同時(shí)，對患者進(jìn)行系統(tǒng)的營養(yǎng)狀況監(jiān)測、隨訪以及指導(dǎo)，并通過現(xiàn)狀分析明確關(guān)鍵問題以及影響因素，繼而為對策的制定提供參考依據(jù)，有利于營養(yǎng)安全管理流程的建立，從而可解決老年患者營養(yǎng)問題，達(dá)到改善老年患者營養(yǎng)結(jié)局的目的。另外，管理組滿意度高于常規(guī)組，提示項(xiàng)目管理法可有效提高患者的滿意度。分析原因可能在于：項(xiàng)目管理法的實(shí)施涉及多個(gè)學(xué)科，需要各學(xué)科之間的相互協(xié)助、配合，從而促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的良好建立，最終改善了患者滿意度。本研究結(jié)果還顯示了項(xiàng)目管理法的實(shí)施可顯著改善老年患者的生活質(zhì)量。分析原因，項(xiàng)目管理法作為護(hù)理領(lǐng)域的一種新型運(yùn)作模式，可在一定程度上增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作能力，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好建立，最大限度上控制了一系列不安全因素，保證了患者的住院安全，繼而為其生活質(zhì)量的提高創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，項(xiàng)目管理法可有效改善老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理結(jié)局，在控制并發(fā)癥方面效果較佳，且可改善患者的滿意度和生活質(zhì)量。