單艷麗， 羅金海， 文艷

機(jī)械通氣是臨床上用以支持呼吸的重要手段，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中得以廣泛應(yīng)用[1]。然而，由于機(jī)械通氣屬于一種有創(chuàng)治療手段，可能引發(fā)譫妄、呼吸機(jī)依賴以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等一系列并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的康復(fù)進(jìn)程被延緩，甚至增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，針對(duì)機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)一直以來(lái)都是醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，其中如何有效輔助患者盡早撤機(jī)是早期康復(fù)的首要任務(wù)[3]。胸部物理治療是近年來(lái)所開(kāi)展的一種有效促進(jìn)機(jī)械通氣患者早期康復(fù)的技術(shù)，然而，關(guān)于其是否能夠促進(jìn)患者脫機(jī)尚且存在一定的爭(zhēng)議[4]。集束干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及措施，用來(lái)處理某種難治的臨床疾患[5]。鑒于此，本文通過(guò)研究機(jī)械通氣患者經(jīng)胸部物理治療集束化管理后對(duì)其脫機(jī)趨勢(shì)的作用影響，旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年2月至2019年12月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)收治的行機(jī)械通氣治療患者82例納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和常規(guī)組，兩組各41例。觀察組男24例，女17例；年齡33～82歲，平均(59.22±11.39)歲；插管方式：經(jīng)口插管30例，經(jīng)鼻插管6例，其他5例；疾病類型：膿毒癥10例，慢性肝病6例，終末期腎病9例，重癥肺炎11例，其他5例；APACHE-Ⅱ評(píng)分19～26分，平均(22.66±2.74)分。常規(guī)組男25例，女16例；年齡32～84歲，平均(59.31±11.44)歲；插管方式：經(jīng)口插管32例，經(jīng)鼻插管5例，其他4例；疾病類型：膿毒癥11例，慢性肝病4例，終末期腎病9例，重癥肺炎12例，其他5例；APACHE-Ⅱ評(píng)分19～27分，平均(22.70±2.76)分。兩組上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者年齡超過(guò)20歲；②均行機(jī)械通氣治療；③意識(shí)清晰，可配合完成呼吸訓(xùn)練和(或)呼吸控制；④預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸部理療禁忌癥者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并頸椎骨折、四肢缺陷或肋骨骨折者；④研究過(guò)程中因各種原因退出或死亡者；⑤腦卒中或(和)接受心肺復(fù)蘇術(shù)治療者；⑥氣管切開(kāi)患者。所有受試者均在知情同意書(shū)上簽字，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 研究方法

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，主要內(nèi)容涵蓋早期營(yíng)養(yǎng)支持，容量檢測(cè)，抗感染，基礎(chǔ)護(hù)理，管道護(hù)理，按需吸痰以及常規(guī)物理治療等。其中物理治療內(nèi)容如下：①扣背，每天2次，由外向內(nèi)，自下而上，干預(yù)時(shí)間為餐后2 h或餐前30 min，力度以不引起患者疼痛及皮膚發(fā)紅為標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)部位每次叩擊時(shí)間在2 min以內(nèi)。②機(jī)械振動(dòng)儀輔助排痰：按照患者的具體病情，進(jìn)行床邊機(jī)械振動(dòng)排痰，15～20 min/次，每8小時(shí)1次。

觀察組則于常規(guī)組的基礎(chǔ)上采用胸部物理治療集束化管理：①管床醫(yī)生、管床護(hù)士以及康復(fù)科醫(yī)生在討論后分別于患者入住ICU機(jī)械通氣24 h內(nèi)，對(duì)患者胸部理療指征、循環(huán)狀態(tài)以及飲食狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估。合理選擇鎮(zhèn)靜時(shí)間段，按照評(píng)估結(jié)果完成個(gè)體化胸部理療方案的制定。②管床護(hù)士以及康復(fù)師查看患者的護(hù)理記錄單、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果以及48 h內(nèi)病程記錄，對(duì)患者的意識(shí)以及依從性進(jìn)行評(píng)估，完善各類管道的固定。每次干預(yù)完成后，明確患者的生命體征變化、循環(huán)狀況以及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況。③由護(hù)士協(xié)助心肺康復(fù)師進(jìn)行呼吸肌的訓(xùn)練以及引導(dǎo)。如橫隔阻力訓(xùn)練：在患者上腹部肌位放1～2 kg的沙袋或康復(fù)師徒手用手掌在上部加壓，囑咐患者吸氣時(shí)鼓起肚子，將膈肌往上抬。④胸腔松動(dòng)練習(xí)：治療師將雙手放置在側(cè)胸壁或腹部感受患者的呼氣相以及吸氣相，吸氣時(shí)不施加壓力，并隨著患者的吸氣緩慢向上抬手。隨后，于患者呼氣末出現(xiàn)明顯的痰鳴音部位快速高頻振動(dòng)，促進(jìn)細(xì)小支氣管痰液松動(dòng)，并排入大氣道。⑤有效氣道廓清訓(xùn)練：對(duì)患者胸或背部進(jìn)行扣拍，方向?yàn)槔吖亲呦虼髿獾婪较?。雙手手指彎曲并攏，促使手掌呈空杯狀，迅速且有規(guī)律地叩擊胸壁，力度以患者耐受且皮膚不變紅為宜。兩側(cè)痰鳴音相對(duì)明顯的患者，若不存在體位禁忌癥且病情穩(wěn)定，實(shí)施體位引流，以患者耐受和不引起生命體征劇烈變化為宜。上述操作5～10 min/次，每天2次，干預(yù)時(shí)機(jī)為餐后2 h或餐前30 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組干預(yù)時(shí)間均為入住ICU期間。比較兩組干預(yù)前后肺氧合功能變化情況，脫機(jī)成功率以及脫機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，滿意度情況。其中肺氧合功能的評(píng)估主要是通過(guò)淺快呼吸指數(shù)(RSBI)以及氧合指數(shù)(OI)實(shí)現(xiàn)。RSBI=呼吸頻率/潮氣量；OI=吸氧濃度/動(dòng)脈氧分壓。并發(fā)癥主要涵蓋譫妄、ICU獲得性衰弱以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。以滿意度評(píng)估量表完成對(duì)患者滿意度的判定：涵蓋(十分滿意，較滿意，不滿意)3個(gè)選項(xiàng)，滿意度=(十分滿意+較滿意)患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組RSBI以及OI對(duì)比

干預(yù)前，兩組RSBI以及OI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組RSBI低于常規(guī)組，而OI高于常規(guī)組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組RSBI以及OI對(duì)比

2.2 兩組脫機(jī)成功率以及脫機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)比

觀察組脫機(jī)成功率高于常規(guī)組，而脫機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于常規(guī)組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組脫機(jī)成功率以及脫機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組滿意度對(duì)比

觀察組滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

目前，臨床上針對(duì)機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)干預(yù)措施包括早期活動(dòng)、氣道管理以及胸部物理治療等，其中胸部物理治療主要內(nèi)容涵蓋胸部扣拍、呼吸肌訓(xùn)練、手法震動(dòng)排痰、呼吸引導(dǎo)、主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)以及體位引流等[6-8]。目前，臨床上已有不少研究報(bào)道證實(shí)胸部物理治療于非機(jī)械通氣患者具有顯著的療效，但關(guān)于其應(yīng)用于機(jī)械通氣患者中的效果尚且存在差異性意見(jiàn)[9-11]。

3.1 集束化胸部物理治療對(duì)患者肺功能以及脫機(jī)狀況的影響

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組RSBI低于常規(guī)組，而OI高于常規(guī)組。這在孫烯輝等[12]的研究報(bào)道中得以佐證。分析原因，筆者認(rèn)為胸部物理綜合治療內(nèi)容主要包括胸壁扣拍，呼吸訓(xùn)練和引導(dǎo)，體位引流以及手法震動(dòng)排痰等，可發(fā)揮增進(jìn)氣道廓清效果以及重建呼吸模式的作用，從而可在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)干預(yù)的不足，進(jìn)一步促進(jìn)患者肺氧合功能的改善。且早期呼吸訓(xùn)練可幫助患者重建自主呼吸模式，同時(shí)有利于膈肌萎縮的預(yù)防，進(jìn)一步達(dá)到改善肺氧合功能的目的[13]。然而，在臨床實(shí)際工作中我們需注意，對(duì)機(jī)械通氣患者治療期間進(jìn)行胸部扣拍、體位引流以及手法震動(dòng)排痰前，均應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，其中呼吸訓(xùn)練亦應(yīng)保證和呼吸機(jī)模式以及患者疲乏閾值相符，不然將會(huì)導(dǎo)致心律不齊、顱內(nèi)壓增高以及胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，觀察組脫機(jī)成功率高于常規(guī)組，而脫機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于常規(guī)組。這表明了在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增用胸部物理綜合治療，對(duì)機(jī)械通氣患者脫機(jī)具有促進(jìn)作用。究其原因，胸部物理綜合治療可有效促進(jìn)患者局部或全身運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能的增強(qiáng)，避免肌肉萎縮，從而維持正常的肢體活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時(shí)，該干預(yù)方式可有效促進(jìn)呼吸機(jī)肌力的恢復(fù)，從而提高了脫機(jī)成功率，縮短脫機(jī)時(shí)間。

3.2 集束化胸部物理治療對(duì)肺部相關(guān)并發(fā)癥及滿意度的影響

由本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組。這提示了胸部物理綜合治療在降低機(jī)械通氣患者肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面效果明顯。其中主要原因可能在于：胸部物理綜合治療有利于氣道廓清的強(qiáng)化，同時(shí)促進(jìn)氣道順應(yīng)性，從而降低肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。且胸部扣拍所產(chǎn)生的壓力可促進(jìn)痰液的排出，同時(shí)增加呼出潮氣量，促進(jìn)血液循環(huán)，并增進(jìn)呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于降低肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也與龔貝貝等[14]的報(bào)道結(jié)論基本相符。然而，另有相關(guān)研究報(bào)道[15-17]指出：高頻機(jī)械吸痰會(huì)導(dǎo)致氣道出血以及感染風(fēng)險(xiǎn)的增高。提示了機(jī)械振動(dòng)排痰可能不適用于所有機(jī)械通氣患者中，這為今后的研究提供了方向，可能通過(guò)全面評(píng)估患者具體情況，繼而制定個(gè)性化排痰方案，從而達(dá)到降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的目的。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)觀察組滿意度高于常規(guī)組。這提示了胸部物理綜合治療可明顯提高機(jī)械通氣患者的滿意度。分析原因，可能和該干預(yù)方式提高了脫機(jī)成功率以及安全性較好有關(guān)[18-20]。

綜上所述，集束化胸部物理治療措施在改善機(jī)械通氣患者肺氧合功能方面效果明顯，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)脫機(jī)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究尚且存在一定的不足之處，如本研究將脫機(jī)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間作為觀察指標(biāo)，并未考慮個(gè)體差異、呼吸機(jī)參數(shù)/模式設(shè)置及撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)等因素對(duì)上述指標(biāo)的影響，從而可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生偏頗，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。