王湘， 莊挺， 劉秀娜， 劉敏

護理學(xué)專業(yè)學(xué)生(護生)是未來的醫(yī)務(wù)工作者，其心理健康狀況不僅與學(xué)業(yè)表現(xiàn)及日常生活直接相關(guān)，甚至對將來的護理工作質(zhì)量以及護理團隊的穩(wěn)定也造成潛在影響[1]。職業(yè)的特殊性要求護生具備良好的心理素質(zhì)。從長遠(yuǎn)來看，只有維護護生的心理健康，才能培養(yǎng)一支稱職的護理隊伍，以確保持續(xù)提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護理。然而，已有Meta分析指出，與其他專業(yè)學(xué)生相比，護生常承受高水平的壓力和焦慮、抑郁等心理困擾[2]。我國最近針對在校護生的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，本科護生焦慮、抑郁以及焦慮伴抑郁者分別為28.9%、54.7%、26.4%[3]；高職院校護生焦慮、抑郁和有壓力癥狀者分別為41.7%、28.7%和20.2%[4]。沈薇等[5]也發(fā)現(xiàn)護生在實習(xí)期間的心理狀況并不樂觀。可見，心理困擾仍是我國護生中較為突出的問題。因此，加強護生的心理健康教育，幫助其減輕壓力與心理困擾，促進護生的心理健康至關(guān)重要。

1 基本概念

1.1 心理健康教育 心理健康教育是提高學(xué)生心理素質(zhì)、促進其身心健康和諧發(fā)展的教育，是高校人才培養(yǎng)體系的重要組成部分[6]。目前，在《普通高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育工作基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]《高校思想政治工作質(zhì)量提升工程實施綱要》[8]《高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》[6]等系列國家政策的宣導(dǎo)與支持下，心理健康教育已在高校育人方針和體系中占據(jù)關(guān)鍵地位[9]。而如何結(jié)合專業(yè)特點，為護生制定適合有效的心理健康教育路徑則值得進一步探討。

1.2 隱性課程 隱性課程(hidden curriculum)作為專業(yè)術(shù)語最早于1968年由Jackson教授[10]提出，20世紀(jì)80、90年代引起醫(yī)學(xué)教育者的廣泛關(guān)注并于1994年應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[11-12]。在護理領(lǐng)域，針對隱性課程的定義，目前尚未達(dá)成一致。部分學(xué)者將其描述為可通過正式和非正式課程傳遞的潛意識信息[13-14]。另有學(xué)者將其定義為“副課程(para-curriculum)”，即“與認(rèn)可的、明確的課程平行的非官方學(xué)習(xí)計劃”[15]。在我國，護理隱性課程多指學(xué)校教育中顯性課程之外的、一切對護生產(chǎn)生影響的因素[16]。目前，大多研究聚焦于隱性課程對護生倫理道德[17-18]與職業(yè)認(rèn)同感[19]、社會化與專業(yè)價值觀[20-21]、人際關(guān)系[22]與人文關(guān)懷[23]等方面的影響，較少涉及其在護生心理健康教育中的作用。

2 目前護生心理健康教育中存在的問題

目前護生的心理健康教育主要歸屬于思想政治教育范疇，以德育教育為主。隨著護理生源的壯大以及護理學(xué)科的發(fā)展，逐漸凸顯出一些問題，主要體現(xiàn)在以下三個方面：

2.1 覆蓋對象有限 目前針對護生的心理健康教育多基于心理病理學(xué)模式，主要局限在出現(xiàn)心理問題的學(xué)生及其心理健康問題方面，而那些易感者和有癥狀但自我滿足的心理亞健康者容易被忽視[24]。

2.2 教育形式單一 目前大多護生的心理健康教育主要通過輔導(dǎo)員常規(guī)工作之余的心理健康指導(dǎo)、相關(guān)課程的開設(shè)、開展心理健康講座與發(fā)放宣傳材料，以及護生遇到心理問題時尋求心理咨詢等顯性方式進行，由于這種教育方式對學(xué)生自主性要求較高，使其作用效果有限[25]。

2.3 忽視護生的專業(yè)背景差異 與其他專業(yè)學(xué)生相比，護生心理狀態(tài)具有其專業(yè)背景差異[24]。一方面，護生需要面對繁重的在校理論學(xué)習(xí)和技能考核壓力；另一方面，通常需要到醫(yī)院、養(yǎng)老院以及社區(qū)等不同場所進行護理實踐。在此過程中，護生常常面臨復(fù)雜的人際關(guān)系、高強度的工作，甚至需要面對患者的重病和死亡，這讓他們在情感上容易受到挑戰(zhàn)[26]。此外，受社會偏見的影響，護生常面對職業(yè)理想與現(xiàn)實的差距；而在醫(yī)療場所暴力事件中臨床護士屢受傷害的報道，也給護生帶來沖擊與壓力。因此，僅通過將心理健康教育納入思想政治教育范疇的方式，難以關(guān)注護生的專業(yè)背景特點，影響心理健康教育的效果。

3 隱性課程應(yīng)用于護生心理健康教育的意義

與心理健康顯性教育相比，隱性課程涉及范圍更廣，內(nèi)容構(gòu)成更豐富，影響方式更深遠(yuǎn)持久。因此，針對目前護生心理健康教育中存在的問題，結(jié)合隱性課程的特點，本課題組認(rèn)為，將隱性課程應(yīng)用于護生心理健康教育有其實際意義，具體如下：

3.1 利于實現(xiàn)護生心理健康教育的全覆蓋目標(biāo) 隱性課程廣泛存在于護生的周圍情境當(dāng)中，經(jīng)常會影響護生的方方面面，且已知具有持久和強大的影響[27]。若能將之與心理健康顯性課程有效結(jié)合，可讓每位置身其中的護生受到影響，因而更能切實呼應(yīng)《高等學(xué)校學(xué)生心理健康教育指導(dǎo)綱要》的要求，達(dá)到護生心理健康教育全覆蓋的總目標(biāo)。

3.2 利于拓寬護生心理健康教育方式 有研究指出，護生在面對心理問題時，即使癥狀變得很嚴(yán)重，也僅有約2%通過正式渠道尋求專業(yè)幫助，多數(shù)從親朋好友處獲得有關(guān)心理保健的建議，甚至基于受歧視或污名化的擔(dān)心和緊湊的學(xué)業(yè)放棄心理咨詢[4]，而這種現(xiàn)象往往能受到隱性課程的影響[28]。這就給護生的心理健康教育提供了新的思路，提示隱性課程在其中具備較大的開拓與管理空間，利于打破目前心理健康教育方式單一的局面。

3.3 利于結(jié)合專業(yè)特點，充分發(fā)揮心理健康教育的效果 隱性課程產(chǎn)生于專業(yè)微觀文化[29]，通過隱性課程的視角建立心理健康教育路徑，根據(jù)護生在專業(yè)培養(yǎng)過程中的心理動態(tài)進行針對性的塑造和管理，因地制宜，因勢利導(dǎo)，更利于充分發(fā)揮出心理健康教育的效果。

4 隱性課程視角下護生心理健康教育路徑

對于隱性課程，Hafferty[30]主要從四個方面進行探究：機構(gòu)政策、資源分配、機構(gòu)用語和教學(xué)評價；Yazdani等[31]提煉的隱性課程管理模式主要包括：環(huán)境因素、人力因素和正式課程(formal curriculum)；我國學(xué)者楊海與謝丹主要從物質(zhì)、精神、制度和活動四個層面對心理健康教育中的隱性課程進行優(yōu)化[32]。鑒于目前護理領(lǐng)域尚未建立明確的隱性課程參照框架[11]，本課題組結(jié)合以上研究建議，從隱性課程視角，主要從以下四個方面提出護生心理健康教育路徑。

4.1 加強培訓(xùn)，提高認(rèn)識與敏感性 一是，強化教師及其他教育工作者的培訓(xùn)，提高對隱性課程在心理健康中的作用的認(rèn)識與重視。有研究指出，教師角色是護生最關(guān)心的一個影響其情緒健康的因素[33]。教師之間、教師與護生期望之間的不一致往往會導(dǎo)致護生產(chǎn)生混亂；教師的消極態(tài)度易引起護生產(chǎn)生回避和消極心理[33]；而教師不禮貌的舉止易使護生士氣低落，甚至對其自尊、自信、專業(yè)角色的形成和學(xué)習(xí)都造成影響[34]。因此，可通過培訓(xùn)，強調(diào)教師之間信息傳遞的一致性，提高教育工作者對隱性課程在護生心理健康教育中的作用的認(rèn)識與重視；同時，對學(xué)生的期待有所了解，在交流過程中，注意隱性課程包括言行舉止、著裝、對規(guī)則的遵守(如守時等)的正性管理與運用，以起到積極的角色示范作用。二是，強化護生培訓(xùn)，提高護生對心理健康隱性課程的敏感性。通過開展隱性課程講座、研討會等方式，向?qū)W生介紹隱性課程中涉及的心理健康內(nèi)容，使護生關(guān)注置身情境中的隱性課程所透露的信息，并對其產(chǎn)生的積極和(或)消極影響高度敏感。只有意識到自己的壓力來源和情感需求，護生才有可能在面對心理問題時，動用正式課程中所學(xué)的知識與技巧去欣賞平衡或化解應(yīng)對，從而達(dá)到最佳心理狀態(tài)。

4.2 建立有效的師生關(guān)系，創(chuàng)設(shè)富有支持性的教學(xué)環(huán)境 有效的師生關(guān)系不僅是保證積極學(xué)習(xí)氛圍的關(guān)鍵因素，還能幫助護生克服脆弱，增強韌性，有效應(yīng)對壓力[35]。因此，對教育者而言，除了知識技能的講授，還需要傾聽學(xué)生的聲音，理解他們的觀點和世界觀，并注意他們的關(guān)系需求，促進信任，分享和尊重與學(xué)生的有效關(guān)系。

環(huán)境是獲取隱性課程的重要來源之一，學(xué)習(xí)環(huán)境的質(zhì)量是影響護生心理健康的關(guān)鍵因素[33]。隱性課程教育環(huán)境的管理不僅指物理環(huán)境，還包括情感人文環(huán)境，后者涉及專業(yè)架構(gòu)、組織文化、政策制度、課程設(shè)置、評價與反饋機制以及資源分配等方面，其中任何環(huán)節(jié)的薄弱之處所隱含的信息，都可能對護生帶來不同程度的壓力，從而對其心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響[31, 33]。因此有必要建立一個以學(xué)生為中心的富有支持性的教學(xué)環(huán)境，如相對靈活寬松的學(xué)時安排，可緩解護生“為達(dá)到要求而苦苦掙扎，經(jīng)常感到壓力并出現(xiàn)心理問題[33]”；多運用積極性反饋，及時肯定學(xué)生的長處與進步，利于增強護生的自信心，從而促進其心理健康與發(fā)展。

4.3 挖掘正式課程中的心理隱性課程，并加以正性引導(dǎo) 正式課程本身蘊含著隱性課程[36]。教學(xué)過程中的每一個環(huán)節(jié)，如教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、方法與評價構(gòu)成了一個消息系統(tǒng)，可向?qū)W習(xí)者傳遞各種信息[31]。因此，可將護生心理健康教育納入在校正式課程的教學(xué)目標(biāo)，在課程講授與示范教學(xué)各環(huán)節(jié)中重視運用隱性信息對學(xué)生心理健康的正性影響。如本課題組在《護理倫理學(xué)》的教學(xué)過程中，通過提前預(yù)估并防范，疏導(dǎo)了學(xué)生因“醫(yī)療場所暴力事件”這一教學(xué)內(nèi)容而產(chǎn)生的負(fù)性心理[17]。

4.4 提煉臨床中的心理隱性課程，縮小理論與實踐的差距 隱性課程在臨床工作場所中有著甚至比正式課程更為強大的影響力[12, 29-30]?；颊叩牟∏樽兓c處理、臨床教師所執(zhí)行或忽略的每一個操作、每一個笑話與沉默都可能傳遞出可能從未打算賦予的價值。身處臨床情境之中的護生面對這種來自隱性層面的信息，往往容易受到心理上的挑戰(zhàn)與壓力而感到無所適從。因此，有必要在臨床實踐的過程中，提煉這種特有的專業(yè)微觀文化，與護生進行有意義的討論并促進反思。及時疏導(dǎo)、減輕護生的焦慮，增強其自信，使護生在臨床實踐中獲得更多積極的經(jīng)歷并發(fā)展自身的興趣和能力。

此外，值得注意的是，關(guān)于隱性課程的許多研究已關(guān)注到課程之間的差距[13, 27]，而這種差距意味著在校教育(教室和實驗室)和臨床實踐環(huán)境中所傳遞的隱性信息是不同的，且隨著護理學(xué)科的發(fā)展，這種差距還在不斷加大[11]。盡管理論與實踐之間的差距不可能完全消除，但應(yīng)著力縮小這種差距。方法之一是在護理教師(包括負(fù)責(zé)理論教學(xué)和臨床帶教的教師)之間創(chuàng)建對話空間，在講授之前明確學(xué)習(xí)任務(wù)中正式課程之外的內(nèi)容并進行有效塑造和管理，以確保通過所有教育環(huán)境向?qū)W生傳達(dá)一致的信息，這不僅能緩解護生因獲取信息不一致而產(chǎn)生混亂、沮喪和挫敗感，還能使在校課程在臨床實踐中得到進一步強化。

5 研究展望

目前，護理教育中的隱性課程相對較少受到關(guān)注，尚未形成結(jié)構(gòu)性定義，因此，隱性課程在護生心理健康教育中的開發(fā)與應(yīng)用還存在一定困難與挑戰(zhàn)，但其對護生心理健康產(chǎn)生積極影響的巨大潛力值得重視。隨著護理心理健康研究熱度的持續(xù)增長，以及護理領(lǐng)域?qū)﹄[性課程的逐漸重視，如何結(jié)合實際情況對隱性課程進行有效塑造和管理，使其在心理健康教育中的積極作用得以發(fā)揮，將成為后續(xù)研究的重要課題。