儲(chǔ)玲玲， 汪麗平

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是臨床常用的一種無(wú)創(chuàng)輔助通氣方式，適應(yīng)于新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、新生兒肺炎、新生兒呼吸暫停等，能使肺泡在呼氣末保持一定壓力，增加功能殘氣量，避免肺泡發(fā)生萎陷，改善患兒肺通氣功能。但NCPAP管道固定不當(dāng)易導(dǎo)致管道脫落、頭部皮膚損傷、鼻中隔損傷等并發(fā)癥，增加患兒痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。為確保通氣安全性和有效性，需對(duì)通氣管道進(jìn)行妥善、有效地固定[1]。國(guó)內(nèi)外對(duì)臨床NCPAP管道的固定進(jìn)行了諸多實(shí)踐研究，比如用柔軟小毛巾、醫(yī)用彈力帽、自制固定帶等，使鼻黏膜、皮膚不與通氣管道直接接觸，避免鼻翼長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫[2]。但因新生兒頭部、軀體活動(dòng)是無(wú)意識(shí)的，易致管道脫落、打折等，再加上加壓固定會(huì)增加局部皮膚損傷[3]，因此，我科對(duì)新生兒NCPAP管道的固定方法進(jìn)行了改良，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院新生兒科2019年5月至2020年4月收治的80例接受NCPAP治療的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)病癥(NRDS、肺炎、呼吸暫停等)經(jīng)癥狀、胸片等檢查符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②呼吸困難需采取雙管道無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療；③無(wú)酸中毒、重度窒息；④家屬對(duì)本研究知情并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確存在有創(chuàng)通氣指征；②面部皮膚破損、鼻腔畸形；③臨床資料不全。2019年5月至12月收治的40例患兒納入對(duì)照組：男21例，女19例；胎齡34～40周，平均(37.4±1.3)周；入組日齡1～8 d，平均(4.2±1.4)d；出生體重1.95～3.45 kg，平均(2.23±0.41)kg；早產(chǎn)兒18例，足月兒22例；基礎(chǔ)病癥：NRDS 12例，肺炎22例，呼吸暫停6例。2020年1月至4月收治的40例患兒納入研究組：男20例，女20例；胎齡33～40周，平均(37.1±1.5)周；入組日齡1～9 d，平均(4.5±1.5)d；出生體重1.90～3.52 kg，平均(2.32±0.44)kg；早產(chǎn)兒16例，足月兒24例；基礎(chǔ)病癥：NRDS 15例，肺炎21例，呼吸暫停4例。兩組患兒性別、胎齡、入組日齡、出生體重、基礎(chǔ)病癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)同意及批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行NCPAP治療。

對(duì)照組應(yīng)用呼吸機(jī)配套的固定帽固定通氣管道。

研究組采用改良式通氣管道固定法(如圖1)：應(yīng)用一次性鼻罩與呼吸機(jī)管道相連備用；預(yù)備3塊水膠體敷料，測(cè)定鼻罩與患兒鼻部接觸范圍，依照所測(cè)結(jié)果裁剪1塊水膠體敷料，其大小要與面罩和鼻周皮膚接觸范圍契合，以保護(hù)受壓皮膚，同時(shí)，水膠體敷料能夠加厚臉峽部固定帶，從而起到減壓的作用。在行NCPAP治療前，先用生理鹽水對(duì)患兒鼻周、上唇及雙側(cè)臉部皮膚進(jìn)行充分清理，然后將患兒放平在病床上，開(kāi)啟氣道，把水膠敷料緊貼在患兒鼻周，然后將其余2塊水膠體敷料裁剪成大小合適的長(zhǎng)方形狀，對(duì)稱貼在臉頰處，再把粘貼性棉布伸縮包帶裁剪成“△”形；2名護(hù)士一同操作，其中1名護(hù)士連好管道鼻罩并妥善置入患兒鼻部，用手固定以免移動(dòng)，另外1名護(hù)士將“人”形包帶上端固定在鼻根部，下端兩側(cè)分別固定于雙側(cè)臉頰水膠體敷料上，然后通過(guò)滾壓法粘貼，確保兩側(cè)力度和松緊度合適。在此過(guò)程中需要注意的是粘貼性棉布伸縮包帶裁剪的寬度是兩眼間距2/3、長(zhǎng)度不得超出雙側(cè)臉頰水膠體敷料。

每一當(dāng)班護(hù)士需密切注意患兒鼻部皮膚、固定等情況，如粘貼性棉布伸縮包帶變形、水膠體敷料軟化等需及時(shí)更換。當(dāng)水膠體敷料需超出鼻罩邊緣，在貼敷料時(shí)，需避免人為繃緊或皮膚發(fā)生皺褶。在修剪時(shí)盡量減少手指和粘貼層接觸，以免減小粘性。在清理患兒的鼻腔分泌物時(shí)，需打開(kāi)鼻根部粘貼性棉布伸縮包帶，取下呼吸機(jī)連接端，清理完成后重新妥善固定。另外，固定面罩支架需合乎新生兒頭頸部曲線。所有材料均為一次性使用，避免交叉感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患兒的每日睡眠時(shí)間、通氣時(shí)間；并掌握通氣治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括管道脫落、皮膚損傷及鼻中隔損傷等。同時(shí)，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷了解科室護(hù)理人員對(duì)通氣管道改良固定法的評(píng)價(jià)，包括制作方法、應(yīng)用效果、通氣效果、患兒舒適度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組睡眠及總通氣時(shí)間的對(duì)比

在行NCPAP治療期間，研究組患兒的每日睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，總通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒睡眠時(shí)間及通氣時(shí)間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

在行NCPAP治療期間，研究組患兒的管道脫落、皮膚損傷及鼻中隔損傷的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒NCPAP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 科室護(hù)士對(duì)改良式固定法的評(píng)價(jià)

對(duì)30名新生兒護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放30份問(wèn)卷，回收率和有效率均為100%；30名(100%)護(hù)士對(duì)改良式固定法的制作和應(yīng)用效果表示認(rèn)可，并表示制作便捷；28名護(hù)士(93.33%)表示改良式固定法的通氣效果良好；30名護(hù)士(100%)表示改良式固定法可提高患兒舒適度。

3 討論

新生兒特別是早產(chǎn)兒的肺容量、功能殘氣量不大，呼氣末肺泡容易發(fā)生萎陷，再加上基礎(chǔ)呼吸道病癥而出現(xiàn)呼吸困難、三凹征等嚴(yán)重癥狀，甚至呼吸衰竭。早期進(jìn)行NCPAP治療能夠有效減少或者避免有創(chuàng)性機(jī)械通氣。近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，NCPAP已成為新生兒科常用的輔助呼吸技術(shù)。NCPAP具有易安裝，設(shè)備少，無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，可避免氣管插管的有創(chuàng)性和相關(guān)并發(fā)癥，且便于護(hù)理，費(fèi)用較少[5]。但也存在一定不足，一是不易固定；二是易造成鼻部損傷；三是患兒易吞入空氣而致腹脹，不利于治療。而通氣導(dǎo)管的固定質(zhì)量好壞直接關(guān)系到NCPAP的有效性和安全性[6]。如固定過(guò)緊，則會(huì)壓迫鼻黏膜而造成損傷，過(guò)松則影響到通氣效果。

穩(wěn)定、持續(xù)、合理的壓力是行NCPAP有效治療的關(guān)鍵，而良好導(dǎo)管固定是維持正壓前提。行NCPAP治療的常規(guī)導(dǎo)管固定法操作較復(fù)雜，且鼻罩材料質(zhì)地較硬。原因是橋管和面部縱行于鼻部上側(cè)，通過(guò)固定帽的系帶牽拉鼻罩，而使力量集中于鼻周，使鼻罩緊貼于鼻周皮膚，即便在鼻罩和面部皮膚間墊用敷料也易出現(xiàn)皮膚問(wèn)題。本研究對(duì)常規(guī)導(dǎo)管固定法進(jìn)行改良，即對(duì)水膠體敷料和粘貼性棉布伸縮包帶的張貼形狀進(jìn)行改良。從結(jié)果看，在行NCPAP治療中，研究組的通氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且每日睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(均P<0.05)，這與相關(guān)研究報(bào)道基本一致[7]。本研究中改良的“水膠鼻”的制作方法簡(jiǎn)單，有助于減輕護(hù)理人員的工作量。同時(shí)，水膠體敷料主要成分凝膠是羥甲基纖維素，有著良好的粘貼性和透氣性，且皮膚無(wú)明顯刺激。粘著性棉布伸縮包帶和水膠體敷料間的粘貼有著良好牢固度，能避免直接粘貼對(duì)皮膚的損傷，且構(gòu)成相對(duì)穩(wěn)定的三角形構(gòu)造，提高了管道的固定效果，穩(wěn)定正壓，減少漏氣[8]。另外，改進(jìn)鼻罩是依照患兒鼻部大小進(jìn)行裁剪的，并制成“△”狀，更為適用，且所用鼻罩材料均是一次性的吸氧管，材質(zhì)是硅膠，質(zhì)地柔軟，符合鼻罩通氣舒適貼服的需要，能夠使內(nèi)腔體積最大化，從而有效減少氣流阻力、保障呼吸功能，且圓滑外壁可預(yù)防鼻中隔組織壞死。與此同時(shí)，依照鼻部大小選用合適的鼻罩，可避免漏氣和過(guò)分壓迫鼻局部黏膜和皮膚損傷。鼻罩兩端通過(guò)特制直角塑料彎頭和呼吸管道進(jìn)、出氣管相接，并且進(jìn)、出氣管分別粘貼于固定帽帽檐處，固定于患兒額部?jī)蓚?cè)。早產(chǎn)兒特別是慢性肺臟病變患兒，應(yīng)用NCPAP的時(shí)間較長(zhǎng)，有些甚至達(dá)1個(gè)月，使得鼻罩、管道長(zhǎng)時(shí)間地壓迫患兒鼻部，且隨患兒日齡增大，軀體自主活動(dòng)的增加，使鼻罩、導(dǎo)管與局部皮膚的摩擦增加[9]。再加上早產(chǎn)兒的皮膚尚未發(fā)育成熟，角質(zhì)層較薄，且伴貧血，局部黏膜血供少，使得局部組織的壞死概率增大，該鼻罩材料為硅膠，能夠有效減輕對(duì)鼻部皮膚的壓迫刺激，且接頭支撐作用減小了鼻罩、管道與面部、鼻部皮膚的接觸和壓迫，提高了患兒舒適度。本研究中，研究組患兒行NCPAP期間管道脫落、皮膚損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，表明改良固定法可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，確保通氣質(zhì)量和效果。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，新生兒科護(hù)士均認(rèn)可改良式通氣管道固定法的效果和安全性。

綜上所述，在新生兒行NCPAP治療中對(duì)通氣管道固定法進(jìn)行改良，有助于延長(zhǎng)患兒每日睡眠時(shí)間，縮短通氣時(shí)長(zhǎng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善臨床通氣效果，值得臨床應(yīng)用。