盧海燕， 甘露

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)由于微創(chuàng)、無需制作角膜瓣、對(duì)眼表環(huán)境結(jié)構(gòu)及功能干擾小、視力恢復(fù)快、生物學(xué)穩(wěn)定性佳、有效性和安全性高等優(yōu)點(diǎn)已成為眼科角膜屈光手術(shù)的熱點(diǎn)[1-2]。SMILE手術(shù)沒有主動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，因此，術(shù)中患者良好的配合是確定中心點(diǎn)位置準(zhǔn)確性、保證手術(shù)質(zhì)量和順利完成的重要保障。固視訓(xùn)練是模擬場(chǎng)景，訓(xùn)練患者注視某點(diǎn)不動(dòng)并保持一定時(shí)間的練習(xí)，是保障SMILE術(shù)中準(zhǔn)確定位、在術(shù)前必不可少的訓(xùn)練項(xiàng)目[3]。但我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者訓(xùn)練效果不佳，術(shù)中需要多次調(diào)整眼位，導(dǎo)致手術(shù)中斷，延長(zhǎng)手術(shù)耗時(shí)。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)是指利用微信、視頻等現(xiàn)代高科技信息技術(shù)手段，構(gòu)建信息化教學(xué)環(huán)境，規(guī)劃課前、課堂和課后3個(gè)階段教學(xué)內(nèi)容，通過知識(shí)傳遞、內(nèi)化和鞏固的有序安排，達(dá)到對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式革新的教學(xué)設(shè)計(jì)方法[4-6]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)目前在臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，但在SMILE手術(shù)患者中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。為提高SMILE手術(shù)患者術(shù)前固視訓(xùn)練效果，保障手術(shù)質(zhì)量，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)對(duì)患者進(jìn)行教學(xué)，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月至2020年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光科擇期進(jìn)行SMILE手術(shù)治療的近視患者200例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，角膜接觸鏡停戴≥2周，近6個(gè)月未行眼科手術(shù)，屈光狀態(tài)穩(wěn)定>2a，無其他眼部疾病，首次參加固視訓(xùn)練，患者及家屬知情同意自愿參與并簽同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期或哺乳期，有精神障礙性疾病，有自身免疫性疾病或全身結(jié)締組織疾病，參加過類似訓(xùn)練者。按時(shí)間分段法將2019年1月至7月的100例患者設(shè)為對(duì)照組，其中男55例，女45例；年齡19～26歲，平均(22.41±2.50)歲；患眼數(shù)142只；最佳矯正視力0.5～1.0，平均(0.70±0.10)；等效球鏡度數(shù)：-4.50～-9.75 DS，平均[(-6.50)±(-1.10)]DS；中央角膜厚度515.25～561.38 μm，平均(540.56±30.25)μm。將2019年8月至2020年6月的100例患者設(shè)為觀察組，其中男57例，女43例；年齡19～28歲，平均(22.65±2.37)歲；患眼數(shù)147只；最佳矯正視力0.5～1.0，平均(0.68±0.12)；等效球鏡度數(shù)：-4.48～-9.55 DS，平均[(-6.69)±(-1.05)]DS；中央角膜厚度520.25～559.38 μm，平均(540.32±29.83)μm。兩組患者性別、年齡、患眼數(shù)、最佳矯正視力、中央角膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行固視訓(xùn)練，即通過發(fā)放有詳細(xì)固視訓(xùn)練方法的健康宣教手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)示范的方式指導(dǎo)患者于術(shù)前3～5 d自行固視訓(xùn)練，每次左右眼交替10組，每日3次，直至手術(shù)日。

觀察組采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法進(jìn)行固視訓(xùn)練教學(xué)，主要分為課前、課堂和課后鞏固3個(gè)階段，具體方法如下。

1.2.1 成立翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)小組

成立由護(hù)士長(zhǎng)、有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的視光科主管護(hù)師和護(hù)師共9人組成的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)小組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目開展的全面統(tǒng)籌工作；副護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)項(xiàng)目工作的開展和落實(shí)；主管護(hù)師2名負(fù)責(zé)SMILE術(shù)前固視訓(xùn)練等教學(xué)資料的制作、教學(xué)計(jì)劃制定、科室人員培訓(xùn)、建立固視訓(xùn)練微信群等工作；其余5名護(hù)師負(fù)責(zé)教學(xué)任務(wù)的實(shí)施和管理工作。

1.2.2 實(shí)施

1.2.2.1 課前階段 ①制作健康教育視頻。教學(xué)小組調(diào)查整理SMILE手術(shù)患者所關(guān)注的問題，查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)眼睛術(shù)前固視訓(xùn)練的文獻(xiàn)[7-8]，制作高質(zhì)量、內(nèi)容生動(dòng)全面、圖文解說、背景音樂齊全的健康教育視頻，內(nèi)容包括：SMILE手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)過程，術(shù)前眼部準(zhǔn)備，術(shù)前心理應(yīng)對(duì)方法，術(shù)日準(zhǔn)備，術(shù)中配合，術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng)等，重點(diǎn)錄制術(shù)前固視訓(xùn)練操作方法視頻。②患者準(zhǔn)備。確定手術(shù)及手術(shù)日期后，由教學(xué)小組成員指導(dǎo)患者掃描微信群二維碼加入群后，群內(nèi)上傳健康教育視頻由其先自行觀看學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 課堂階段 完成手術(shù)同意書簽署等相關(guān)術(shù)前手續(xù)后，教學(xué)小組成員引導(dǎo)患者至教學(xué)室進(jìn)行課堂教學(xué)，授課內(nèi)容分為4個(gè)環(huán)節(jié)。①整合知識(shí)點(diǎn)：授課教師對(duì)患者課前健康教育視頻學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行梳理和小結(jié)，提煉關(guān)鍵詞，如固視訓(xùn)練的目的、眼睛與目標(biāo)物的距離、訓(xùn)練時(shí)間等，同時(shí)提問患者，根據(jù)患者回答和問題進(jìn)行總結(jié)、糾正和講解。②案例分析：列舉因固視訓(xùn)練效果差而致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)不能順利完成的具有代表性案例，向患者及其家屬進(jìn)行提問、引導(dǎo)、分析、探討原因，再深入講解拓展相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。③現(xiàn)場(chǎng)操作示范：授課教師從訓(xùn)練前準(zhǔn)備、訓(xùn)練時(shí)眼與目標(biāo)物間距、操作方法等逐項(xiàng)進(jìn)行示范操作。④患者操作：授課教師示范結(jié)束后由患者進(jìn)行操作，授課教師對(duì)患者操作的規(guī)范性、準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至患者操作方法合格為止。

1.2.2.3 課后鞏固 居家等待手術(shù)的3～5 d內(nèi)，要求患者進(jìn)行左右眼交替固視訓(xùn)練，每日3次，每次各10組固視訓(xùn)練，直至手術(shù)日，且每日拍攝訓(xùn)練視頻至微信群打卡。期間若有疑問可以在微信群中提出，授課教師群內(nèi)解答。授課教師將患者術(shù)前準(zhǔn)備、固視訓(xùn)練過程中遇到的問題進(jìn)行整理，結(jié)合知識(shí)點(diǎn)一起發(fā)送至微信群，提供給患者課后復(fù)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)前主動(dòng)調(diào)整眼位到位情況、術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù)、手術(shù)耗時(shí)、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。①手術(shù)前主動(dòng)調(diào)整眼位到位情況?；颊吲P于手術(shù)床后，無需醫(yī)生提醒，自覺主動(dòng)調(diào)整眼位至顯微鏡位置為主動(dòng)調(diào)整眼位到位，訓(xùn)練有效。②術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù)。指第一次眼位調(diào)整至手術(shù)結(jié)束前，因眼位改變而調(diào)整眼位的次數(shù)，分為1次，2～3次，>3次。③手術(shù)耗時(shí)：從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束所消耗的時(shí)間。④患者滿意度：采用自制患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷表，于術(shù)后第1 d患者回院復(fù)查時(shí)分別對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查，問卷有不滿意、滿意、非常滿意3個(gè)選項(xiàng)。滿意度=(非常滿意+滿意)患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前主動(dòng)調(diào)整眼位到位率、手術(shù)耗時(shí)、對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

觀察組患者術(shù)前主動(dòng)調(diào)整眼位到位率、對(duì)護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，手術(shù)耗時(shí)少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前主動(dòng)調(diào)整眼位到位率、手術(shù)耗時(shí)和對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

2.2 兩組患者術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù)比較

觀察組患者術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù)明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù)比較[例(%)]

3 討論

由本研究結(jié)果可知，觀察組患者術(shù)前主動(dòng)調(diào)整眼位到位率高于對(duì)照組，術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù)少于對(duì)照組，手術(shù)耗時(shí)少于對(duì)照組，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度觀察組高于對(duì)照組，表明翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)能提高SMILE手術(shù)固視訓(xùn)練患者主動(dòng)眼位配合能力，減少術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù)，從而減少手術(shù)耗時(shí)，提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。究其原因，固視訓(xùn)練是提高患者認(rèn)知功能、增強(qiáng)術(shù)中配合意識(shí)和心理承受能力且有較強(qiáng)實(shí)用性的一種手術(shù)適應(yīng)性行為訓(xùn)練方法[9]。通過固視訓(xùn)練能讓患者知曉SMILE手術(shù)時(shí)注視的方向和目標(biāo)物，能在術(shù)中提高配合度，而固視訓(xùn)練的效果取決于護(hù)士對(duì)患者的教學(xué)。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)是基于學(xué)習(xí)者需求為核心的教學(xué)模式，較傳統(tǒng)教學(xué)方式的創(chuàng)新之處是以患者的需求為學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，通過先自學(xué)后教學(xué)的方式，能降低患者因護(hù)士情感、語言表達(dá)等教學(xué)水平的個(gè)體差異所致的教學(xué)效果差別[10]。本研究采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法對(duì)SMILE手術(shù)固視訓(xùn)練患者進(jìn)行教學(xué)，通過制定以患者需求為中心的教學(xué)視頻，以課前觀看視頻，課堂整合知識(shí)點(diǎn)、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)操作示范、患者操作，課后鞏固的教學(xué)方式，變革了傳統(tǒng)健康教育的教學(xué)方式，充分調(diào)動(dòng)了患者對(duì)固視訓(xùn)練學(xué)習(xí)的興趣、積極性和主動(dòng)性，提高了訓(xùn)練執(zhí)行力，提高了教學(xué)效果。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)應(yīng)用于飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)術(shù)前固視訓(xùn)練中，可以提高患者術(shù)中的配合度，縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，值得在臨床對(duì)患者訓(xùn)練教學(xué)中推廣應(yīng)用。