李 川，方長太，查君敬，夏 泉

(1.安徽省安慶市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246003 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230022)

膿毒癥是一種因機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)是導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征，臨床以發(fā)熱、氣促、水腫和意識狀態(tài)改變等為主要癥狀，若不及時(shí)干預(yù)治療會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克，影響患者的生命健康[1]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者由于機(jī)體炎癥反應(yīng)與代償性抗炎反應(yīng)失控，會(huì)誘發(fā)急性肺損傷等呼吸道疾病，從而導(dǎo)致氧合指數(shù)下降，影響患者肺功能[2]；膿毒癥在發(fā)展過程中常累及骨髓，患者在早期即存在外周血血液成分的變化，通過評估血液有形成分如白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)等的水平變化，可反映膿毒癥的進(jìn)展情況[3]；降鈣素原(plateletcrit，PCT)是臨床常用的感染疾病血清學(xué)標(biāo)志物，膿毒癥患者早期的全身炎癥反應(yīng)會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生大量PCT，導(dǎo)致血漿PCT水平明顯升高[4]。目前，有關(guān)PLT、PCT在評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度中的應(yīng)用價(jià)值已得到證實(shí)，但有關(guān)氧合指數(shù)對膿毒癥患者病情評估，且PLT、PCT和氧合指數(shù)這三者間相關(guān)性的研究甚少。為進(jìn)一步提高膿毒癥嚴(yán)重程度的診斷準(zhǔn)確性，本研究分析PLT、PCT和氧合指數(shù)在評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值及相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月至2020年10月本院收治的膿毒癥患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合膿毒癥及膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者性別不限，年齡≥18歲；③入院時(shí)間≥24h，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查存在惡性腫瘤患者；②合并自身免疫疾病患者；③近期存在外科手術(shù)史患者。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥組(n=38)、嚴(yán)重膿毒癥組(n=47)和膿毒性休克組(n=41)。納入對象中，男77例，女49例，年齡50～75歲，平均(65.48±11.36)歲。三組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)疾病等一般資料無明顯差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較

1.2研究方法

1.2.1一般臨床資料收集：包括性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心力衰竭、慢性肺疾病等)，計(jì)算患者急性生理與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分和入院后28 d內(nèi)的病死率等。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集：包括血常規(guī)指標(biāo)、生化指標(biāo)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。其中血常規(guī)指標(biāo)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、中性粒細(xì)胞百分比(N)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)，采用動(dòng)血細(xì)胞分析儀(Sysmex XN-10B2型，日本希森美康株式會(huì)社)進(jìn)行檢測；生化指標(biāo)有C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、總膽紅素(TBil)和PCT，采用全自動(dòng)生化分析儀(UniCel DxC800 Synchron型，美國貝克曼庫爾特有限公司)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、Scr水平，應(yīng)用釩酸鹽氧化法檢測TBil水平，應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測PCT水平；血?dú)夥治鲋笜?biāo)為血乳酸水平和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，采用血?dú)夥治鰞x(RAPIDPoint 500型，德國西門子公司)檢測血乳酸水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)多組間比較行單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-T分析；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)性分析法分析指標(biāo)間的相關(guān)性；繪制ROC曲線，分析氧合指數(shù)、PLT和PCT對膿毒癥患者28d死亡的預(yù)測價(jià)值；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1三組患者APACHEⅡ、SOFA評分和28d病死率比較：膿毒性休克組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分和入院后28d內(nèi)病死率明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組(P<0.05)，嚴(yán)重膿毒癥組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分和入院后28d內(nèi)病死率明顯高于膿毒癥組，(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者APACHEⅡ SOFA評分和28d病死率比較

2.2三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：三組患者的RDW、WBC、PLT、CRP、Scr、PCT、血乳酸和氧合指數(shù)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且膿毒性休克組患者RDW、WBC、CRP、Scr、PCT和血乳酸水平明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組，PLT和氧合指數(shù)水平明顯低于嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組(P<0.05)；嚴(yán)重膿毒癥組患者的RDW、RDW、PCT、乳酸和氧合指數(shù)比較有明顯差異(P<0.05)，兩組的WBC、PLT、CRP無明顯差異(P>0.05)；膿毒性休克組、嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組患者的N、TBil水平無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3膿毒癥患者氧合指數(shù)、PLT和PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關(guān)性分析：結(jié)果顯示，膿毒癥患者氧合指數(shù)、PLT與APACHEⅡ評分、SOFA評分均呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 氧合指數(shù) PLT PCT水平與APACHEⅡ評分SOFA評分的相關(guān)性分析

圖1 膿毒癥患者氧合指數(shù)、PLT和PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.4膿毒癥患者氧合指數(shù)、PLT和PCT水平的相關(guān)性分析：相關(guān)性分析結(jié)果顯示，膿毒癥患者氧合指數(shù)與PLT呈正相關(guān)(r=0.516，P=0.008)，與PCT呈負(fù)相關(guān)(r=﹣0.263，P=0.021)；PLT與PCT呈負(fù)相關(guān)(r=﹣0.621，P<0.001)。

2.5氧合指數(shù)、PLT和PCT對膿毒癥患者28d內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值分析：對氧合指數(shù)、PLT和PCT進(jìn)一步繪制ROC曲線，分析對膿毒癥患者28d內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值(圖2)。氧合指數(shù)、PLT和PCT的AUC值分別為0.728、0.799和0.762，三者對膿毒癥患者的預(yù)后均具有評估價(jià)值(P<0.05)。各指標(biāo)的95%CI、Younden's指數(shù)、敏感度和特異度值如表5所示。

表5 氧合指數(shù)PLT和PCT對膿毒癥患者28d內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值分析

圖2 氧合指數(shù)、PLT和PCT對膿毒癥患者28d死亡率的預(yù)測價(jià)值ROC曲線

3 討 論

危重癥患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷等，常并發(fā)膿毒癥，在早期即出現(xiàn)全身性的炎性反應(yīng)，加重臟器功能的損傷，使患者病死率上升[6]。因此，早期對膿毒癥進(jìn)行準(zhǔn)確評估在改善患者預(yù)后方面具有重要意義。PACHEⅡ評分和SOFA評分在評估膿毒癥嚴(yán)重程度方面具有重要意義，二者分值越高提示患者病情越嚴(yán)重。本研究中，膿毒性休克組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分和入院后28d病死率明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組和膿毒癥組，與既往研究結(jié)果一致[7]，但也有報(bào)道顯示，APACHEⅡ和SOFA量表參考指標(biāo)較多，不利于快速對急診患者，尤其是危重癥患者的病情評估[8]。因此，尋求快捷簡便的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在膿毒癥患者病情診治及預(yù)后評估中具有重要價(jià)值。

既往研究顯示，炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致膿毒癥病情進(jìn)展的核心因素，級聯(lián)式炎癥反應(yīng)會(huì)使器官損傷加重，導(dǎo)致患者病情惡化[9]。本研究中，三組患者的RDW、WBC、CRP、Scr和血乳酸水平均存在明顯差異，且膿毒性休克組患者以上指標(biāo)的表達(dá)水平最高，表明膿毒性休克患者的炎癥損傷程度較膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥患者更嚴(yán)重。分析其原因可能是：CRP等細(xì)胞炎癥因子的異常表達(dá)，在誘導(dǎo)線粒體損傷、炎癥損傷等發(fā)面發(fā)揮作用，加劇了器官、免疫功能障礙和凝血障礙，由此導(dǎo)致RDW和WBC的變化；與此同時(shí)，機(jī)體免疫功能的異常也影響了組織器官正常的血流灌注，使器官缺氧，造成血液中乳酸堆積。

有研究發(fā)現(xiàn)[10]，血小板作為免疫反應(yīng)的激活因子，參與了膿毒癥的發(fā)生發(fā)展，患者的健康狀態(tài)、病原菌感染、免疫反應(yīng)等均會(huì)導(dǎo)致PLT降低，通過監(jiān)測PLT變化水平，可反映膿毒癥的進(jìn)展情況。PCT是一種糖蛋白，在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下，其濃度可在6～8h內(nèi)迅速升高，通過與糖蛋白配體的結(jié)合，可加劇氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致膿毒癥患者病情惡化。氧合指數(shù)是反應(yīng)肺損傷嚴(yán)重程度與機(jī)體代償能力的重要指標(biāo)，一項(xiàng)有關(guān)膿毒癥并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的研究發(fā)現(xiàn)[11]，氧合指數(shù)是影響膿毒癥并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素，通過提高患者氧合指數(shù)水平，可有效控制患者臨床癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克組患者的PCT水平高于膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組，PLT和氧合指數(shù)水平低于膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，氧合指數(shù)、PLT與APACHEⅡ評分、SOFA評分均呈顯著負(fù)相關(guān)，PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈顯著正相關(guān)；ROC曲線分析結(jié)果顯示，氧合指數(shù)、PLT和PCT的AUC值分別為0.728、0.799和0.762，提示氧合指數(shù)、PLT和PCT水平變化可反映膿毒癥的嚴(yán)重程度，患者病情越嚴(yán)重，PCT水平越高，PLT和氧合指數(shù)水平越低，且三者在一定程度上可預(yù)測膿毒癥患者28d死亡。分析相關(guān)原因可能是：①毒素和炎癥因子會(huì)抑制骨髓巨核系，降低血小板的生成，而血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后會(huì)誘導(dǎo)血小板過度聚集，加大血小板的消耗，從而導(dǎo)致PLT水平下降；②細(xì)菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子，機(jī)體炎癥反應(yīng)與凝血功能障礙相互作用，進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致PCT等炎癥因子的表達(dá)水平進(jìn)一步上升；③炎癥因子表達(dá)水平的上升，會(huì)引起通透性或心源性肺水腫，引發(fā)患者低氧血癥，從而導(dǎo)致氧合指數(shù)水平下降。但袁鼎山等[12]發(fā)現(xiàn)，不同嚴(yán)重程度的膿毒癥患者之間PLT水平無明顯差異，這可能與該研究納入的樣本量較少有關(guān)。進(jìn)一步分析氧合指數(shù)、PLT和PCT的相關(guān)性可知，膿毒癥患者氧合指數(shù)與PLT呈正相關(guān)，與PCT呈負(fù)相關(guān)，PLT與PCT呈負(fù)相關(guān)，提示氧合指數(shù)、PLT和PCT在評估膿毒癥患者嚴(yán)重程度中存在相關(guān)性，臨床通過檢測氧合指數(shù)、PLT和PCT的水平變化，可較好地評估膿毒癥的進(jìn)展情況，指導(dǎo)臨床膿毒癥的治療。

綜上所述，氧合指數(shù)、PLT和PCT對膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后均具有一定的診斷價(jià)值，且三者在評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度中存在相關(guān)性，可作為臨床膿毒癥診斷、評估的輔助指標(biāo)。