錢洪波 吳高遠 潘捷 殷駿 唐曉磊

(1安慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 安慶 246004；2安徽皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院基礎(chǔ)實驗室)

自發(fā)性腦出血(ICH)在多種腦卒中病例的預(yù)后較差，且隨著年齡的增長其發(fā)病率也逐步增加〔1〕。調(diào)查顯示，我國ICH的發(fā)病率遠高于歐美各國〔2,3〕，且ICH占所有腦卒中疾病的30%以上，超35%以上的ICH患者在發(fā)病后30 d內(nèi)死亡，不足20%的患者能夠痊愈并完全恢復(fù)身體功能〔4〕。腦出血急性期血腫擴大是一種破壞性的ICH并發(fā)癥，是導(dǎo)致ICH患者臨床狀況惡化的重要因素〔5〕，此外還有研究顯示，老年ICH患者發(fā)病后血腫擴大的發(fā)生率更高〔6〕。血腫擴大通常被定義為ICH患者第2次CT檢查血腫體積超過首次CT檢查33%以上，自Brott等〔7〕研究發(fā)表以來，已有50多個指標被認為是與ICH患者急性期血腫擴大相關(guān)的危險因素，但由于不同學者對ICH患者急性期血腫擴大危險因素的研究方法不同，得出的結(jié)果也不盡相同〔8〕。本文擬分析老年ICH患者急性期血腫擴大的危險因素及其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1基本資料 回顧性分析2016年8月至2019年7月在安慶市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科確診為ICH的住院患者。ICH的診斷標準采用2010年出版的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準:成人自發(fā)性腦出血診斷標準(WS320-2010)》〔9〕，所有病例經(jīng)頭顱CT平掃確診。納入標準：①符合中華醫(yī)學會第4屆腦血管病學會制定的各類腦血管疾病診斷要點，且經(jīng)過頭顱CT證實為ICH；②發(fā)病時間均在24 h內(nèi)；③資料完整，并在入院24 h內(nèi)進行第2次頭顱CT檢查。排除標準：①發(fā)病時間在24 h以上；②因腦外傷、腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形導(dǎo)致的腦出血；③因手術(shù)或死亡等原因未進行第2次CT掃描。共納入96例，年齡60～91周歲，其中男57例，年齡(74.18±9.44)歲；女39例，年齡(74.45±9.05)歲。

1.2研究方法 查閱ICH患者的病例資料，收集患者基本資料、病史、個人史、臨床特點及CT檢查結(jié)果。血腫大小的判定經(jīng)頭顱CT檢查后采用多田公式法進行計算，血腫體積=血腫最大長徑×寬×層數(shù)/2。腦出血血腫擴大的診斷標準采用Brott標準進行判定，即腦出血患者第2次CT檢查的血腫體積超過首次CT檢查的33%以上。血腫擴大的判定均由同一位資深神經(jīng)影像醫(yī)師獨立完成。根據(jù)腦出血患者血腫是否擴大分為血腫擴大組和未擴大組。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析及相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1急性期血腫擴大發(fā)生率 96例患者中發(fā)生血腫擴大17例(17.71%)。其中<6 h發(fā)生血腫擴大11例(64.71%)，6～24 h 5例(29.41%)，>24 h 1例(5.88%)，血腫擴大發(fā)生在初次出血的同側(cè)部位13例(76.47%)，對側(cè)4例(23.53%)；且多為基底節(jié)出血：初始位置/持續(xù)出血為基底節(jié)/基底節(jié)10例(58.82%)，腦葉/腦葉2例(11.76%)，基底節(jié)/腦葉3例(17.65%)，腦葉/基底節(jié)1例(5.88%)，基底節(jié)/腦干1例(5.88%)。

2.2急性期血腫擴大的單因素分析 兩組男性、抗凝血藥物史、入院格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分、入院美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分和發(fā)病至首次CT的時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性期血腫擴大單因素分析〔n(%)〕

2.3急性期血腫擴大的多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，急性期血腫擴大作為因變量進行多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示男性、抗凝藥物史和發(fā)病至首次CT的時間是患者急性期血腫擴大的獨立危險因素，見表2。

2.4危險因素與急性期血腫擴大的相關(guān)性分析 將多因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計學意義的獨立危險因素與患者急性期是否血腫擴大進行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示男性與抗凝藥物史與急性期血腫擴大呈正相關(guān)(R=0.21,R2=0.04，P=0.04;R=0.40，R2=0.16，P=0.00),發(fā)病至首次CT時間與急性期血腫擴大呈負相關(guān)(R=-0.30,R2=0.09，P=0.03),抗凝藥物史與急性期血腫擴大相關(guān)性最為顯著。

表2 急性期血腫擴大多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前關(guān)于ICH患者急性期血腫擴大的危險因素研究很多，主要研究指標包括血腫體積〔10〕、血腫形態(tài)〔11〕、血腫部位〔11〕、中性粒細胞與淋巴細胞比率〔12〕、飲酒〔13〕、GCS評分〔14〕等，且研究多局限于單因素分析。

本研究在單因素分析的基礎(chǔ)上對有統(tǒng)計學差異的危險因素進行多因素Logistic回歸分析，這更符合實際情況，更能反映臨床患者的多因素作用。

本研究血腫擴大發(fā)生率接近Xu等〔15〕報道的16.8%，低于Ji等〔16〕報道的25.4%，這一差異可能與不同研究者對血腫擴大標準的定義及發(fā)病距首次CT的時間不一致相關(guān)。本研究結(jié)果提示我院神經(jīng)科醫(yī)護人員應(yīng)對男性、抗凝藥物史及發(fā)病至入院時間較短的ICH患者提高警惕，以防患者急性期血腫擴大，造成預(yù)后不良。彭小蘭等〔17〕研究表示，服用阿司匹林的高血壓腦出血患者發(fā)生血腫擴大的可能性更高。

雖然本研究得到了部分老年患者ICH急性期血腫擴大的危險因素，但仍存在一定的局限性。由于本研究是回顧性研究，導(dǎo)致缺失的病例數(shù)量較多，樣本數(shù)量較少且為單中心樣本，需要后續(xù)的研究繼續(xù)完善。Sansig等〔18〕研究顯示，ICH發(fā)作時使用抗凝血藥物治療對血腫是否擴大無顯著關(guān)聯(lián)，但龔細禮等〔19〕報道稱ICH發(fā)病前抗凝血藥物的使用會導(dǎo)致血腫擴大。這一問題將在收集更多的病例后進行分析。

綜上，男性、抗凝藥物史和發(fā)病至首次CT的時間是患者急性期血腫擴大的獨立危險因素，且均與急性期血腫擴大的發(fā)生具有相關(guān)性，但抗凝藥物史與急性期血腫擴大發(fā)生的相關(guān)性最強。