張輝 楊林 陳培莉

(商丘市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 商丘 476001)

重癥監(jiān)護室(ICU)患者原發(fā)病重、并發(fā)癥多、臟器損傷或障礙嚴重。由于患者進入ICU治療后所需要的檢驗項目和治療手段較多，其中有創(chuàng)操作和治療的比例較多，因此極易誘發(fā)各種病菌感染〔1〕，ICU患者院內(nèi)感染率在全球均呈顯著上升的趨勢〔2〕。其中革蘭陽性球菌是院內(nèi)感染常見的致病菌屬，而且極易產(chǎn)生耐藥性〔3〕。臨床上常用治療革蘭陽性球菌感染的抗菌藥主要有萬古霉素、替考拉寧及利奈唑胺〔4〕，近年來，國內(nèi)外對于萬古霉素敏感性降低，耐萬古霉素金黃色葡萄球菌臨床分離株多有報道〔5,6〕，且替考拉寧與萬古霉素結(jié)構(gòu)、作用機制均相似。而利奈唑胺是新型抗菌藥惡唑烷酮類的首個運用于臨床的品種，針對各類耐藥性革蘭陽性球菌皆具有良好的抗菌活性〔7〕。本研究主要對利奈唑胺與臨床常用的替考拉寧、萬古霉素治療方案相比較，觀察利奈唑胺的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取高丘市第一人民醫(yī)院ICU在2015年1月至2019年3月153例革蘭陽性球菌感染老年患者，按照隨機數(shù)表法分為A組、B組、C組，每組各51例。納入標準：①ICU中革蘭陽性球菌感染的患者；②年齡≥60歲；③均獲得患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標準：①對本研究中藥物過敏的患者；②并發(fā)心、肺、肝、腎等重要臟器功能損害或障礙的患者；③有造血系統(tǒng)疾病的患者；④有免疫系統(tǒng)疾病的患者。A組年齡60～80歲；B組年齡61～78歲；C組年齡60～79歲。3組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意執(zhí)行。

表1 3組一般資料比較

1.2治療方法 A組給予利奈唑胺葡萄糖注射液(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20163338，規(guī)格100 ml:利奈唑胺0.2 g與葡萄糖5.0 g)治療，靜脈滴注，0.6 g/次，2次/d，滴注時間大于1 h。B組給予注射用替考拉寧注射液(浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20093651，規(guī)格0.2 g)治療，頭3劑靜脈注射0.4 g，每12 h給藥一次，維持量：靜脈或肌肉注射，0.4 g/次，1次/d。C組給予鹽酸萬古霉素注射液(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠生產(chǎn)，國藥準字H20033366，規(guī)格：0.5 g)治療，靜脈滴注，0.5 g/次，1次/d，用藥1 w后根據(jù)病情調(diào)整劑量。3組統(tǒng)一治療時間均為2 w。

1.3判斷指標 ①治療前后血清炎癥因子水平：觀察治療前后3組血清C反應蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)的水平變化。②臨床療效：根據(jù)《抗菌藥物臨床指導原則》〔8〕分為痊愈：患者臨床癥狀、體征消失，經(jīng)實驗室檢查、病原學檢查各項指標皆恢復正常；顯效：患者臨床癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，但臨床癥狀、體征、實驗室檢查、病原學檢查各項指標仍有1項異常；進步：患者臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，但不夠明顯，以上四項均有異常；無效：治療72 h后患者臨床癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)甚至有加重的趨勢。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。③記錄治療過程中惡心嘔吐、腹瀉、聽力下降、血小板降低、肝功能異常、蛋白尿、腎功能異常等不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前3組血清CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，3組血清CRP、PCT水平均有明顯下降，且A組明顯低于B組和C組(P<0.05)；B組與C組治療后血清CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.23組治療臨床療效比較 A組總有效率顯著高于B組和C組(P<0.05)；而B組與C組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.33組不良反應發(fā)生率 治療過程中3組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。且3組經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，不良反應消失。

表2 3組治療前后炎性因子對比

表3 3組治療臨床療效比較(n，n=51)

表4 3組不良反應發(fā)生率(n，n=51)

3 討 論

1998年美國醫(yī)院感染檢測系統(tǒng)資料顯示，醫(yī)院內(nèi)萬古霉素耐藥腸球菌分離比例>20%，ICU中甲氧西林耐藥葡萄球菌已經(jīng)超過50%，對于糖肽類抗生素耐藥的腸球菌屬臨床運用的抗菌藥可出現(xiàn)廣泛耐藥〔9〕。

利奈唑胺作為細菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，通過抑制細菌蛋白質(zhì)合成來達到殺菌作用〔10〕。利奈唑胺并不影響肽基轉(zhuǎn)移酶的活性，其與細菌50 S體亞單位上核糖體RNA的23 S位點結(jié)合，抑制了mRNA與核糖體相結(jié)合，以阻止70 S始動復合物的形成，進而抑制細菌蛋白質(zhì)合成〔11〕。由于利奈唑胺作用部位和方式的獨特性，其在具有本質(zhì)性或者獲得性耐藥特性的陽性細菌中，均不易與其他抑制蛋白質(zhì)合成的抗菌藥發(fā)生交叉耐藥，也不容易誘導體外細菌耐藥性產(chǎn)生〔12〕，因此，利奈唑胺對于多種耐藥革蘭陽性球菌所引起的感染均具有強大的抗菌活性。利奈唑胺在肺部、骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等穿透性較好，作用強，腎毒性較小，具有比較高的安全性〔13,14〕。

本研究結(jié)果說明利奈唑胺抗菌療效較替考拉寧、萬古霉素效果更佳，雖然3組不良反應發(fā)生率比較差異不明顯，但不良反應分布差異較大，利奈唑胺不良反應主要為血小板減少，萬古霉素的不良反應主要為肝腎功能異常，而替考拉寧相較前兩者而言不良反應最少，因此，在臨床運用時還需要根據(jù)患者個體差異選擇合適的治療方案。本次研究結(jié)果與王月芳等〔15〕、李靜〔16〕、鄭巧偉等〔17〕的結(jié)果大致相符。

綜上，對于ICU革蘭陽性球菌感染老年患者而言，采用利奈唑胺治療的臨床療效明顯優(yōu)于替考拉寧和萬古霉素，不易發(fā)生交叉耐藥，安全性高。然而，本研究納入的樣本量受限，隨訪周期較短，研究結(jié)果可能存在一定的局限性，更深層次的結(jié)果還期待進一步隨訪及系統(tǒng)評價加以證實。