丁晶晶 徐金美 周媛 佘慶 秦毅彬

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226001)

膽囊切除手術(shù)作為急性膽囊炎主要治療方法之一，能夠整塊切除病變膽囊，達(dá)到完全根治的目的〔1〕。但有文獻(xiàn)指出，因手術(shù)可導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后胃腸功能障礙風(fēng)險，不利于預(yù)后〔2〕。此外，作為外科手術(shù)常見并發(fā)癥，術(shù)后疼痛可對患者的日常生活造成嚴(yán)重干擾，不利于病情恢復(fù)〔3〕。因此，如何對接受膽囊切除手術(shù)患者實施合理、有效的麻醉措施被認(rèn)為是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。作為鈉通道阻滯劑的一種，利多卡因被證實可對鈉通道產(chǎn)生抑制，進(jìn)而阻止興奮的產(chǎn)生及傳導(dǎo)，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的〔4〕。此外，有文獻(xiàn)指出，術(shù)中給予患者靜脈注射利多卡因不僅可顯著降低組織損傷產(chǎn)生刺激的閾值，達(dá)到阻止外周痛覺敏化的作用〔5〕；且能夠通過減輕術(shù)后疼痛程度，以促進(jìn)術(shù)后胃腸功能在較短時間內(nèi)迅速恢復(fù)〔6〕。但老年患者因年齡大、機體常合并各種基礎(chǔ)疾病、身體耐受力相對較差，術(shù)中持續(xù)的泵注利多卡因可能會影響術(shù)后恢復(fù)，若能證實低劑量利多卡因可在不影響麻醉效果前提下帶來更利于術(shù)后恢復(fù)的效果，可指導(dǎo)未來老年膽囊切除術(shù)患者麻醉方案的優(yōu)化。本研究通過觀察老年膽囊切除手術(shù)患者經(jīng)低劑量利多卡因持續(xù)泵注的麻醉效果，旨在指導(dǎo)未來老年膽囊切除術(shù)麻醉方案優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年10月南通大學(xué)附屬醫(yī)院接受膽囊切除手術(shù)治療的136例老年急性膽囊炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部急性膽囊炎符合世界急診外科學(xué)會關(guān)于急性膽囊炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②患者及家屬知曉本次研究內(nèi)容，簽署知情同意書；③符合膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有感染；②合并器官衰竭；③凝血功能異常；④合并無法控制的糖尿病、高血壓等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；⑤既往有長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；⑥既往有酗酒史。采用數(shù)字奇偶法將136例患者分為觀察組(奇數(shù))與對照組(偶數(shù))各68例。對照組男39例，女29例；年齡62～76歲，平均(70.16±3.16)歲；發(fā)病至手術(shù)時間5～13 h，平均(10.21±1.32)h。觀察組男36例，女32例；年齡61～77歲，平均(69.95±3.12)歲；發(fā)病至手術(shù)時間4～14 h，平均(9.87±1.48)h。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。醫(yī)學(xué)倫理委員會知情本研究，并同意本研究實施。

1.2麻醉方法 全部患者于術(shù)前30 min給予肌注阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20171223，規(guī)格0.5 mg/支)0.5 mg，苯巴比妥鈉(廣東邦民制藥廠，生產(chǎn)批號20171203，規(guī)格0.1 g/支)0.1 g；入室后密切監(jiān)測患者的生命體征，對照組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射鹽酸利多卡因(河北天成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20171216，規(guī)格0.1 g/支)1.5 mg/kg，后以2 mg/(kg·h)速度維持靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束；觀察組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射利多卡因1 mg/kg，后以1.5 mg/(kg·h)速度維持靜脈泵注直至手術(shù)結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20171123，規(guī)格10 mg/支)0.05 mg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號20171213，規(guī)格0.2 g/支)2 mg/kg、枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號20171219，規(guī)格0.1 mg/支)3 μg/kg、順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號20171220，規(guī)格10 mg/支)0.15 mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)麻醉3 min后行氣管插管并給予機械通氣，氧流量為2 L/min。麻醉維持：術(shù)前靜脈注射芬太尼2 μg/kg，術(shù)中給予丙泊酚注射液靜脈泵注，速度為每小時4～8 mg/kg。依據(jù)患者的麻醉深度，間斷注射順阿曲庫銨以維持肌肉松弛及麻醉深度，40～60 min/次，保持患者的腦電雙頻指數(shù)(BIS)穩(wěn)定在40～50。手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚泵注，并靜脈注射多拉司瓊(遼寧海思科制藥有限公司，生產(chǎn)批號20171210)12.5 mg及芬太尼1 μg/kg；手術(shù)結(jié)束后靜脈滴注甲硫酸新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20171219，規(guī)格1 mg/支)2 mg及阿托品1 mg。全部患者術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3比較兩組疼痛程度 分別于兩組蘇醒時即刻(T0)、蘇醒后30 min(T1)、蘇醒后1 h(T2)、蘇醒后6 h(T3)、蘇醒后12 h(T4)及蘇醒后24 h(T5)，使用視覺模擬評分法(VAS)〔8〕評估患者疼痛程度，分值0～10分，評分越高表明疼痛程度越重。

1.4比較兩組麻醉藥物使用量 觀察并記錄兩組術(shù)中麻醉藥物的使用量，包括芬太尼使用量及丙泊酚使用量。

1.5比較兩組胃腸功能恢復(fù)情況 分別記錄兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況，主要包括腸鳴音恢復(fù)、排氣、飲食恢復(fù)及排便時間。

1.6比較兩組術(shù)中心律失常及不良反應(yīng)發(fā)生情況 分別記錄兩組心律失常(經(jīng)心電圖確診)、不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括：術(shù)后低血壓(收縮壓<90 mmHg和(或)舒張壓<60 mmHg)、心動過緩(心率<60次/min)、嗜睡(白天睡眠過多或睡眠發(fā)作)、惡心嘔吐(患者主訴)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、方差檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組疼痛程度比較 觀察組T0時VAS為(3.51±0.89)分，T1時為(3.76±1.23)分，T2時為(3.43±1.21)分，T3時(2.45±0.46)分，T4時(1.92±0.61)分，T5時(1.67±0.71)分；對照組T0～T5分別為(3.53±0.91)、(3.81±1.21)、(3.41±1.18)、(2.40±0.41)、(1.87±0.56)、(1.64±0.73)分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.091，P=0.832)，時點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1 455.920，P<0.001)，組間與時點交互差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.125，P=0.724)。

2.2兩組麻醉藥物使用量比較 觀察組芬太尼使用量、丙泊酚使用量均顯著少于對照組(均P<0.001)。見表1。

2.3兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、飲食恢復(fù)時間及排便時間均顯著短于對照組(均P<0.001)。見表2。

表1 兩組麻醉藥物使用量比較

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.4兩組心律失常、不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組和對照組心律失常發(fā)生率(0例 vs 1例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔低血壓(2例 vs 4例)、心動過緩(1例 vs 3例)、嗜睡(1例 vs 4例)、惡心嘔吐(3例 vs 5例)、總發(fā)生率(10.29% vs 23.53%)〕顯著低于對照組(χ2=4.239,P=0.000)。

3 討 論

文獻(xiàn)指出，部分膽囊切除手術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸功能障礙癥狀，干擾患者的日常生活，影響預(yù)后〔9〕。除胃腸功能障礙外，術(shù)后疼痛也是膽囊切除術(shù)后主要并發(fā)癥之一，疼痛的發(fā)生除了與手術(shù)操作有關(guān)外，還主要與全麻藥物的使用有關(guān)〔10〕。全麻一直是膽囊切除術(shù)的主要麻醉方式，該術(shù)式操作簡單便捷、安全性較高，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但報道顯示，因全麻缺少完善的鎮(zhèn)痛干預(yù)，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重，進(jìn)而加重術(shù)后疼痛程度，影響手術(shù)效果〔11〕。故還需要找到一種能夠輔助全麻的鎮(zhèn)痛方法來提高全麻獲益。利多卡因作為酰胺類局麻藥，不僅能在較短時間內(nèi)產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，且對患者的手術(shù)部位及臨近組織無明顯影響，已被證實是一種效果極佳的局麻藥物〔12〕。此外，研究指出，術(shù)中持續(xù)泵注利多卡因不僅能阻止受損外周神經(jīng)發(fā)生異位沖動，且可阻止中樞敏化的發(fā)生、發(fā)展；而中樞敏化被證實與術(shù)后疼痛的產(chǎn)生密切相關(guān)〔13〕。為指導(dǎo)未來膽囊切除手術(shù)麻醉方式優(yōu)化，本研究結(jié)果表明低劑量利多卡因持續(xù)泵注聯(lián)合全麻用于膽囊切除術(shù)中可以獲得與常規(guī)劑量利多卡因使用近似的鎮(zhèn)痛效果。分析其可能的原因為，低劑量利多卡因持續(xù)泵注仍具有鎮(zhèn)痛作用，且在術(shù)中使用期間藥物可作用于體內(nèi)多種炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生良好的抗炎作用〔14〕。此外，低劑量利多卡因的使用不會對患者免疫功能帶來較大影響，有助于恢復(fù)患者的免疫功能，繼而減少各種因手術(shù)、麻醉等帶來的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，故而鎮(zhèn)痛效果好〔15〕。

在胃腸功能恢復(fù)方面，本研究結(jié)果提示低劑量利多卡因持續(xù)泵注更利于老年膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。究其原因，低劑量利多卡因持續(xù)泵注能夠減緩患者的內(nèi)臟運動及胃腸道擴(kuò)張，進(jìn)而減輕內(nèi)臟疼痛程度，患者術(shù)后較少出現(xiàn)腹部不適或程度輕微、胃食管返流情況減少，肛門可在短時間內(nèi)排氣，故恢復(fù)效果更好〔16〕。芬太尼、丙泊酚作為全麻過程中常用藥物，已證實與患者術(shù)后痛覺過敏密切相關(guān)〔17〕。故在膽囊切除手術(shù)中減少芬太尼、丙泊酚的用量對減輕患者術(shù)后疼痛程度有積極作用。本研究結(jié)果表明膽囊切除手術(shù)中對患者實施低劑量利多卡因持續(xù)泵注利于減少芬太尼、丙泊酚的使用劑量，推測這也可能是低劑量利多卡因使用后可以獲得與常規(guī)劑量近似鎮(zhèn)痛效果的主要原因。此外，低劑量利多卡因持續(xù)泵注有助于減少患者神經(jīng)元自發(fā)活動，患者術(shù)中麻醉深度維持情況好，進(jìn)而減少術(shù)中丙泊酚使用量，各藥物使用量減少，可能還會減少因麻醉藥物帶來的不良反應(yīng)有積極意義〔18〕。本研究結(jié)果還提示低劑量利多卡因持續(xù)泵注聯(lián)合全麻在膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用安全性好，應(yīng)用價值高。

綜上，老年膽囊切除手術(shù)采用低劑量利多卡因持續(xù)泵注，麻醉效果與常規(guī)劑量接近，不僅不會影響患者的鎮(zhèn)痛效果，在一定程度上還能減少麻醉藥物使用量，促進(jìn)術(shù)后早期胃腸功能的恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，安全性好。