李朝英 李芳秋 李星鑫

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)，貴州 遵義 563002)

目前慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治療仍以藥物為主，包括支氣管擴(kuò)張劑、抗氧化劑、吸入糖皮質(zhì)激素等，主要目的是維持患者病情處于穩(wěn)定期，避免病情急性加重〔1〕。雖藥物治療可有效改善COPD患者的病情癥狀，但在改善患者心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力方面的效果甚微，需同時(shí)輔以肺康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)鍛煉等非藥物方法治療，以提高患者整體獲益〔2，3〕。有氧運(yùn)動(dòng)是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，心率需始終保持在150次/min左右，以確保血液可為心肌組織提供足夠的氧氣，從而充分燃燒糖分，消耗體內(nèi)脂肪，以達(dá)到改善和增強(qiáng)肺功能的目的〔4，5〕。但由于老年COPD患者的病程較久，部分合并一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，肺功能已存在不同程度受損，僅單純采用一種非藥物方法的治療效果欠佳，肺功能改善有限。肺康復(fù)訓(xùn)練是一種針對(duì)性改善肺功能的治療方法，考慮可將該方法與有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合提高老年COPD患者的治療獲益，但目前將二者聯(lián)合的相關(guān)研究較少，聯(lián)合應(yīng)用的有效性尚未明確。本研究旨在探討肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)老年COPD患者血?dú)庵笜?biāo)及運(yùn)動(dòng)耐力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年8月至2020年2月于遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受常規(guī)治療+有氧運(yùn)動(dòng)+肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的82例老年COPD患者為觀察組，同期接受常規(guī)治療+有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)的82例老年COPD患者為對(duì)照組。對(duì)照組中男44例，女38例；年齡65～82歲，平均(74.36±2.81)歲；病程1～9年，平均(5.28±1.34)年。觀察組中男45例，女37例；年齡65～83歲，平均(74.44±2.84)歲；病程1～10年，平均(5.39±1.36)年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②臨床與影像學(xué)資料均完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他肺部疾?。虎谘?、免疫系統(tǒng)疾病；③合并其他心、肝、腎等其他臟器疾??；④運(yùn)動(dòng)障礙；⑤惡性腫瘤。

1.3方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療+有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)。常規(guī)治療：給予舒利迭(Glaxo Operations UK Limited，批準(zhǔn)文號(hào)H20090242，規(guī)格：50 μg/500 μg)1吸/次，2次/d。有氧運(yùn)動(dòng)：采用慢跑的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，所有患者給予相對(duì)適宜的有氧運(yùn)動(dòng)心率值=(170-年齡)×0.9，以對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行確定。剛開(kāi)始每次運(yùn)動(dòng)最好不要超過(guò)10～15 min，中間可以有一個(gè)慢走的過(guò)程。慢跑時(shí)間可以在1個(gè)月內(nèi)逐步提升到20 min。平均1 w鍛煉3次。注意運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要根據(jù)患者的實(shí)際情況循序漸進(jìn)，保持適宜的有氧運(yùn)動(dòng)心率。觀察組給予常規(guī)治療+有氧運(yùn)動(dòng)+肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。常規(guī)治療與有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)與對(duì)照組一致。肺康復(fù)訓(xùn)練：①膈肌呼吸，經(jīng)鼻吸氣。醫(yī)務(wù)人員單手放置在患者的上腹部位置，輕微向內(nèi)施力，促使膈肌上抬。經(jīng)口呼氣，患者對(duì)抗壓力徐徐隆起，胸廓不動(dòng)或保持最小活動(dòng)幅度，共訓(xùn)練10 min。②縮唇呼吸，經(jīng)鼻腔深吸氣，持續(xù)2 s，注意該過(guò)程中嘴唇需保持緊閉狀態(tài)，之后指導(dǎo)患者做吹口哨狀，緩慢呼氣，持續(xù)4 s，共訓(xùn)練15 min。③胸腔松動(dòng)鍛煉，協(xié)助并指導(dǎo)患者均取坐位，在吸氣的同時(shí)，指導(dǎo)患者緩慢向左或右轉(zhuǎn)腰，呼氣時(shí)身體緩慢轉(zhuǎn)正，共重復(fù)5次。兩組均于干預(yù)2個(gè)月后評(píng)估效果。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)估時(shí)間為干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月后。(1)運(yùn)動(dòng)耐力。測(cè)定6 min步行距離測(cè)試(6MWT)：測(cè)試前，講解測(cè)試目的、方法及注意事項(xiàng)，測(cè)試時(shí)，要求患者在指定距離內(nèi)來(lái)回行走，記錄患者6 min內(nèi)的行走最大距離。COPD評(píng)分表問(wèn)卷(CAT)〔7〕：該問(wèn)卷主要用于評(píng)估COPD患者的癥狀嚴(yán)重程度，包括咳嗽、痰量、胸悶程度、爬坡與登樓梯能力、居家活動(dòng)的能力、能否外出、睡眠狀況、精力旺盛程度8個(gè)方面，滿分40分，分值越高，提示癥狀越嚴(yán)重。(2)血?dú)庵笜?biāo)。采用雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司提供的ABL90型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)評(píng)估兩組的血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PaO2)等血?dú)庵笜?biāo)。(3)肺功能。采用肺功能檢測(cè)儀〔比特樂(lè)科技(深圳)有限公司，型號(hào)：BTL-08 SPIRO〕檢測(cè)評(píng)估兩組第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，并計(jì)算FEV1 /FVC。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力、癥狀改善情況比較 干預(yù)前，兩組6 MWT、CAT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組6 MWT較干預(yù)前升高，CAT評(píng)分較干預(yù)前降低，且觀察組6MWT高于對(duì)照組，CAT評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 干預(yù)前，兩組SaO2、PaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3兩組干預(yù)前后肺功能比較 干預(yù)前，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1 兩組運(yùn)動(dòng)耐力、癥狀改善情況比較

表2 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

表3 兩組干預(yù)前后肺功能對(duì)比

3 討 論

臨床對(duì)COPD尚無(wú)法徹底治愈，通常采用藥物方法改善病情，以減輕患者呼吸困難、咳嗽等多種癥狀，抑制急性加重進(jìn)程〔7,8〕。雖藥物方法具有良好的治療效果，但無(wú)法改善肺功能及抑制肺功能進(jìn)行性減退，患者的運(yùn)動(dòng)耐受性、呼吸功能仍存在普遍減弱現(xiàn)象，極易導(dǎo)致患者在低于常人運(yùn)動(dòng)水平下即可引起呼吸困難，不僅影響患者的正常生活，嚴(yán)重時(shí)甚至造成患者病死〔9〕。因此，COPD患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，合理給予肺功能康復(fù)訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)鍛煉等干預(yù)措施對(duì)改善肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善預(yù)后具有重要意義。

在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，由于肌肉組織的收縮功能需要大量的能量和氧氣，氧氣需求量提高，心臟的收縮次數(shù)、呼吸次數(shù)及肺部收張程度均有所提高，故運(yùn)動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，肌肉長(zhǎng)時(shí)間收縮，心肺需給肌肉組織供需足夠的氧氣及運(yùn)走存在于肌肉組織中的廢物〔10〕。而這種持續(xù)性需求，可逐漸提高心肺耐力，當(dāng)心肺耐力增加，機(jī)體所能承受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也隨之增加，且不易疲勞〔11〕。有氧運(yùn)動(dòng)是可增強(qiáng)心肺耐力的一種運(yùn)動(dòng)方式，主要借助于慢跑的方式達(dá)到運(yùn)動(dòng)目的，在運(yùn)動(dòng)前，需對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)參考患者的運(yùn)動(dòng)情況，相應(yīng)調(diào)整患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度〔12〕。有氧運(yùn)動(dòng)可減少呼吸肌的過(guò)度頻繁收縮，減少其對(duì)氧合能量的需求，提高肺活量及最大通氣量，降低殘氣量，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高呼吸肌供氧，從而提高呼吸效率，改善肺功能〔12〕。此外，有研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加心臟細(xì)胞氧化酶的活性，且可增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌效果，從而提高患者心率、最大心搏出量等心功能，改善呼吸急促、氣短等臨床癥狀〔13〕。但對(duì)于老年COPD患者而言，已有多年病史，肺功能已出現(xiàn)不同程度減弱，加上其自身機(jī)體各系統(tǒng)功能減弱，肺功能進(jìn)一步減弱，耐受力下降，同時(shí)部分合并一種甚至多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致僅單純采用有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)獲益不佳，肺功能改善效果欠佳，患者病情仍可能加重?？梢?jiàn)，為COPD患者在有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合其他訓(xùn)練極為必要。

肺康復(fù)訓(xùn)練是臨床針對(duì)有癥狀和日?；顒?dòng)能力減弱的呼吸系統(tǒng)疾病患者的一種有效方案，現(xiàn)國(guó)內(nèi)已有大量研究結(jié)果表明，其在改善患者臨床癥狀，提高肺功能等多個(gè)方面具有良好效果，且在COPD患者的預(yù)后效果方面發(fā)揮了積極作用〔14,15〕。肺功能康復(fù)訓(xùn)練可充分緩解呼吸肌疲勞，提高氣體交換能效，改善肺組織的換氣、通氣功能，降低呼吸肌麻痹或呼吸衰竭的發(fā)生率，改善氣短、呼吸困難等癥狀〔16,17〕。本研究結(jié)果表明肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)治療COPD患者，可有效改善臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善預(yù)后。血?dú)庵笜?biāo)是臨床上常用于評(píng)估呼吸狀態(tài)及缺氧情況的參考指標(biāo)，COPD患者由于不可逆氣流受限導(dǎo)致其出現(xiàn)氣促、喘憋等癥狀，極易發(fā)生缺氧及二氧化碳潴留等，若癥狀未得到緩解，患者很可能發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥等，造成機(jī)體各系統(tǒng)紊亂，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。肺功能相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)常作為診斷 COPD 的參考依據(jù)，當(dāng)患者肺功能受損，其各項(xiàng)數(shù)值明顯降低，臨床可根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)變化對(duì)患者疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估反饋。本研究結(jié)果提示肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善患者的肺功能，提高患者肺組織的換氣通氣功能，分析其原因可能是由于在肺康復(fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合應(yīng)用下，患者的肺部肌肉得到有效調(diào)節(jié)，擴(kuò)大支氣管內(nèi)徑，提高支氣管內(nèi)壓，防止支氣管過(guò)早閉塞，從而提高患者呼吸肌的耐力與肌力，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

綜上，肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)治療老年COPD患者，可有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，進(jìn)而改善患者肺功能。